主被动运动训练在腰椎间盘突出症保守治疗中的疗效探讨
作者：闵克智
单位：顺德市第一人民医院，广东顺德528300
关键词：主动运动训练；被动运动训练；腰椎间盘突出症
现代康复000569
摘要 目的:探讨主、被动运动训练在腰椎间盘突出症保守治疗中的疗效。方法：A组采用电疗、按摩及口服药物等，加腰腹肢体主、被动运动训练；B组不采用主、被动运动，其它治疗同A组。结果：两组有效率分别为95.4%和93.0%；治愈显效率分别为74.4%和44.2%。结论：腰腹肢体主、被动运动训练有利于提高腰椎间盘突出症保守治疗疗效。
对腰椎间盘突出症的保守治疗研究采取物理治疗、按摩、手法复位等传统方法较多，功能锻炼目前多作为辅助措施，早期介入临床有散在报道[1,2]。作为运动治疗及临床上主要疗法之一，其针对性、系统性、急性疼痛卧床期治疗的可行性等如何，本组采取急性卧床期开始部分主、被动运动训练方式，对86例病人进行随机分组、对照研究，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 86例符合诊断标准[3]的腰椎间盘突出症住院病人。其中男性51例，女性35例；年龄24～62岁，病程1周～20年。表现为腰痛84例、下肢放射痛83例(左侧34例、右侧30例、双侧19例)；直腿抬高试验阳性81例(30°以下20例、30°～60°51例，60°以上10例)。CT扫描82例(L4～5间盘突出42例、L5～S1间盘突出22例，L4～5、L5～S1间盘突出18例，中央型突出8例，突出伴有椎管狭窄7例)。X线腰椎正侧位片4例(L4～5间盘突出2例，L5～S1间盘突出2例)。随机分为A、B两个治疗组，每组各43例。
1.2 治疗方法 A组采用中频电疗或超短波电疗、按摩治疗及口服地巴唑、维生素B1、维生素C等药物，并用腰腹肢体主、被动运动训练；B组不采用主、被动运动训练。其它治疗同A组。A、B两组在急性疼痛期约1周内采取限制室外活动，以卧床为主，此期因大小便等必须起床要戴腰围。
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腰腹肢体主、被动运动训练内容[4,5]：(1)仰卧位或侧卧位下四肢关节运动[6]。仰卧位或侧卧位下进行四肢肘、肩、踝、膝、髋等关节的屈伸、收、展关节运动，复合关节运动。(2)仰卧位下抬肩抬头运动[7]。仰卧位下双下肢伸直不动、双手十指交叉于枕部抱头，作抬起动作，即头与肩抬起，腰部保持不动，保持最后体位姿式3～10s。(3)仰卧位下抬臀运动。仰卧位下双上肢并放于体侧，双侧髋、膝屈曲，做腹式呼吸，吸气时胸腹腔同时扩张、使腰椎自然靠床，腰部保持不动，将臀部抬起，进而使骨盆倾斜，保持最后体位姿式3～10s。(4)仰卧位下挺腰抬臀运动。仰卧位下双上肢并放于体侧，双侧髋，膝屈曲，双足、双前臂支撑体重，挺腰抬臀，形似架桥，保持最后体位姿式3～10s。(5)俯卧位下后伸运动，俯卧位下双下肢伸直，双上肢保持外展90°，抬头抬胸、双上肢亦抬起离开床面，同时双下肢亦于伸直位抬起，整个身体形似飞燕，保持最后体位姿式3～10s。(6)站立位下多关节旋转复合运动。站立位下双手护腰，由下到上，作双膝、双髋、骶髂、骶椎腰椎关节节律柔和的旋转复合运动。(7)站立位下伸展后仰运动。站立位下将双足踮起，双上肢平直抬起尽量向上伸展，同时带动腰背轻度后仰，保持最后体位姿式3～10s。
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(1)、(2)、(3)项为急性疼痛卧床期运动首选，病人能够做主动运动的则做主动运动，由治疗师指导完成；患侧下肢或某些部位不能做主动运动的则做被动运动或主动辅助运动，由治疗师帮助完成；主、被动运动均以不引起明显疼痛为度。(2)、(3)、(4)、(5)、(6)、(7)项为非急性疼痛卧床期运动首选，以主动运动为主。还应根据病变情况，病人耐受力选择运动项目。
治疗师可用手扶持或保护腰椎关节，可捶打、按揉局部并予以心理支持、暗示，使病人肌肉关节放松，消除紧张。运动进行应遵循缓慢节律，先轻后重，主被动合理，先局部后整体，先小幅度后大幅度的原则，各项循环交替、互为补充、均衡协调，每天治疗2次，每次20min。疗程中注意调整运动量，治疗后的一般肌疲劳、肌肉酸痛为正常反应，若经休息1～2d酸痛仍不减轻为运动过量，下一次治疗应减少运动量；注意防止外伤，同时注意随着机体的恢复，对运动的耐受，应增加运动量或运动难度。共治疗30d。
中频电疗采用广州广星医疗器械有限公司GXD-1型电脑中频治疗仪；选用多步程序中频电疗1号处方，4cm×5cm电极两个，并置于第4、5腰椎，第1骶椎两旁；1号处方低频为1/2～150Hz，中频为2KHz,主要波型为方波、指数波、电流强度耐受阈；治疗时间20min。超短波电疗采用广东汕头医用设备厂DL-C-B型超短波电疗机；功率700VA，10cm×17cm电极两个；腰骶部并置，微热量；治疗时间20min。中频电疗、超短波电疗两者选一，治疗1次/d，治疗2周后休息2d，继续第3、4周治疗，共治疗3d。按摩治疗采取俯卧位下滚法、揉法、推法、双掌根按压法，侧卧位下侧扳法等手法；治疗时间30min；疗程同电疗。地巴唑等药物治疗按常规治疗30d。
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2 疗效标准及结果
腰痛及下肢放射痛消失、直腿抬高试验>70°，腰椎功能活动正常为治愈；腰痛及下肢放射痛明显减轻，直腿抬高试验>50°，腰椎功能活动明显改善为显效；腰痛及下肢放射痛减轻、直腿抬高试验及腰椎功能活动有改善为有效；症状、体征、功能活动无改善或改善很轻微为无效。
A、B两组治疗结果见表1。两组比较，经统计学处理，χ2=6.94,有极显著性差异，A组优于B组。
表1 A、B两组治疗结果比较n(%) 组别
n
疗效评定
有效率
治愈显
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治愈
显效
有效
无效
效率
A组
43
8(18.6)
24(55.8)
9(20.9)
2(4.7)
(95.4)
(74.4)
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B组
43
4(9.3)
15(34.9)
21(48.8)
3(7.0)
(93.0)
(44.2)
3 讨论
腰椎间盘由于长期的负荷、劳损易于发生退变，使内源性稳定失调，外伤使外源性稳定失调，从而导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核以各种形式突出。在保持腰椎固定的情况下，(1)、(2)、(3)项主、被动运动训练配合电疗、按摩、药物等有利于改善血液循环、促进肿胀消退、防止粘连、肌萎缩。非急性疼痛卧床期，各项主、被动运动训练也同样改善循环，防止粘连等作用。同时，主、被动运动训练可通过脊柱后伸肌群的收缩使纤维环或后纵韧带紧张，配合电疗、按摩、药物、休息，有利于突出椎间盘组织的还纳，达到纠正脊柱内源性稳定失调的作用。传统物理治疗、按摩、手法复位方法对脊柱的外源性稳定失调难以起到治疗作用。本文A组各项主、被动运动训练通过对脊柱后方以骶棘肌为主的伸肌群和脊柱前方胸腹肌群的较为系统均衡的等长收缩和各项运动中保持最后体位姿式形式的等长收缩[6]，恢复了肌肉组织的正常功能，增强了肌肉力量，较好地纠正了腰椎间盘突出症造成的脊柱外源性稳定失调，达到减轻或消除症状、改善体征、恢复功能活动的治疗效果。传统治疗认为可做功能锻炼，但其内容简单，临床上未能把它作为一种重要的治疗方法，而只是作为一种辅助措施(而且多认为应在卧床期以后[6]进行)。本组总结在急性卧床期可以选择(1)、(2)、(3)项运动，主、被动运动相结合，配合电疗、按摩、药物、休息利于炎性肿胀的吸收。被动运动容易出现手法过重，应缓慢轻揉地操作；(1)项运动训练应从远端关节开始，有序进行。非急性疼痛卧床期，选择和进行主、被动运动项目时应注意胸腹肌群和腰背肌群的均衡训练，以达到脊柱外源性稳定；(6)项运动同中医的某些还纳手法有相同之处，应注意动作上下协调、有韵律，以放松身体，利于还纳；各项运动可按口令、节拍进行，以提高运动的耐受性，利于坚持；此期运动训练的实施，利于较快地恢复行走等功能活动。治疗程序以先行电疗或按摩为好，因其改善循环、放松肌肉的作用利于主、被动运动训练的进行。本研究A组优于B组，提示具有一定针对性、系统性、急性疼痛卧床期即开始进行的腰腹肢体主、被动运动训练有利于提高腰椎间盘突出症保守治疗疗效，也值得远期观察和进行更深入的研究。
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参考文献
[1]陈志宇.腰椎间盘突出症的临床治疗及其康复锻炼[J].广西中医药，1999，22(4)：3～4
[2]郭非，赵庆荣，杨静.早期介入运动疗法治疗腰椎间盘突出症[J].现代康复，1999，3(8)：902～906
[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民军医出版社，1998.396
[4]雍宜民.实用骨科临床[M].北京：科学技术文献出版社，1999.381
[5]张希彬，张世明.中国骨伤科学[M].成都：四川科学技术出版社，1991.799
[6]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，1990.300～301，812，299,871
(收稿：2000-01-21), http://www.100md.com
单位：顺德市第一人民医院，广东顺德528300
关键词：主动运动训练；被动运动训练；腰椎间盘突出症
现代康复000569
摘要 目的:探讨主、被动运动训练在腰椎间盘突出症保守治疗中的疗效。方法：A组采用电疗、按摩及口服药物等，加腰腹肢体主、被动运动训练；B组不采用主、被动运动，其它治疗同A组。结果：两组有效率分别为95.4%和93.0%；治愈显效率分别为74.4%和44.2%。结论：腰腹肢体主、被动运动训练有利于提高腰椎间盘突出症保守治疗疗效。
对腰椎间盘突出症的保守治疗研究采取物理治疗、按摩、手法复位等传统方法较多，功能锻炼目前多作为辅助措施，早期介入临床有散在报道[1,2]。作为运动治疗及临床上主要疗法之一，其针对性、系统性、急性疼痛卧床期治疗的可行性等如何，本组采取急性卧床期开始部分主、被动运动训练方式，对86例病人进行随机分组、对照研究，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 86例符合诊断标准[3]的腰椎间盘突出症住院病人。其中男性51例，女性35例；年龄24～62岁，病程1周～20年。表现为腰痛84例、下肢放射痛83例(左侧34例、右侧30例、双侧19例)；直腿抬高试验阳性81例(30°以下20例、30°～60°51例，60°以上10例)。CT扫描82例(L4～5间盘突出42例、L5～S1间盘突出22例，L4～5、L5～S1间盘突出18例，中央型突出8例，突出伴有椎管狭窄7例)。X线腰椎正侧位片4例(L4～5间盘突出2例，L5～S1间盘突出2例)。随机分为A、B两个治疗组，每组各43例。
1.2 治疗方法 A组采用中频电疗或超短波电疗、按摩治疗及口服地巴唑、维生素B1、维生素C等药物，并用腰腹肢体主、被动运动训练；B组不采用主、被动运动训练。其它治疗同A组。A、B两组在急性疼痛期约1周内采取限制室外活动，以卧床为主，此期因大小便等必须起床要戴腰围。
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腰腹肢体主、被动运动训练内容[4,5]：(1)仰卧位或侧卧位下四肢关节运动[6]。仰卧位或侧卧位下进行四肢肘、肩、踝、膝、髋等关节的屈伸、收、展关节运动，复合关节运动。(2)仰卧位下抬肩抬头运动[7]。仰卧位下双下肢伸直不动、双手十指交叉于枕部抱头，作抬起动作，即头与肩抬起，腰部保持不动，保持最后体位姿式3～10s。(3)仰卧位下抬臀运动。仰卧位下双上肢并放于体侧，双侧髋、膝屈曲，做腹式呼吸，吸气时胸腹腔同时扩张、使腰椎自然靠床，腰部保持不动，将臀部抬起，进而使骨盆倾斜，保持最后体位姿式3～10s。(4)仰卧位下挺腰抬臀运动。仰卧位下双上肢并放于体侧，双侧髋，膝屈曲，双足、双前臂支撑体重，挺腰抬臀，形似架桥，保持最后体位姿式3～10s。(5)俯卧位下后伸运动，俯卧位下双下肢伸直，双上肢保持外展90°，抬头抬胸、双上肢亦抬起离开床面，同时双下肢亦于伸直位抬起，整个身体形似飞燕，保持最后体位姿式3～10s。(6)站立位下多关节旋转复合运动。站立位下双手护腰，由下到上，作双膝、双髋、骶髂、骶椎腰椎关节节律柔和的旋转复合运动。(7)站立位下伸展后仰运动。站立位下将双足踮起，双上肢平直抬起尽量向上伸展，同时带动腰背轻度后仰，保持最后体位姿式3～10s。
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(1)、(2)、(3)项为急性疼痛卧床期运动首选，病人能够做主动运动的则做主动运动，由治疗师指导完成；患侧下肢或某些部位不能做主动运动的则做被动运动或主动辅助运动，由治疗师帮助完成；主、被动运动均以不引起明显疼痛为度。(2)、(3)、(4)、(5)、(6)、(7)项为非急性疼痛卧床期运动首选，以主动运动为主。还应根据病变情况，病人耐受力选择运动项目。
治疗师可用手扶持或保护腰椎关节，可捶打、按揉局部并予以心理支持、暗示，使病人肌肉关节放松，消除紧张。运动进行应遵循缓慢节律，先轻后重，主被动合理，先局部后整体，先小幅度后大幅度的原则，各项循环交替、互为补充、均衡协调，每天治疗2次，每次20min。疗程中注意调整运动量，治疗后的一般肌疲劳、肌肉酸痛为正常反应，若经休息1～2d酸痛仍不减轻为运动过量，下一次治疗应减少运动量；注意防止外伤，同时注意随着机体的恢复，对运动的耐受，应增加运动量或运动难度。共治疗30d。
中频电疗采用广州广星医疗器械有限公司GXD-1型电脑中频治疗仪；选用多步程序中频电疗1号处方，4cm×5cm电极两个，并置于第4、5腰椎，第1骶椎两旁；1号处方低频为1/2～150Hz，中频为2KHz,主要波型为方波、指数波、电流强度耐受阈；治疗时间20min。超短波电疗采用广东汕头医用设备厂DL-C-B型超短波电疗机；功率700VA，10cm×17cm电极两个；腰骶部并置，微热量；治疗时间20min。中频电疗、超短波电疗两者选一，治疗1次/d，治疗2周后休息2d，继续第3、4周治疗，共治疗3d。按摩治疗采取俯卧位下滚法、揉法、推法、双掌根按压法，侧卧位下侧扳法等手法；治疗时间30min；疗程同电疗。地巴唑等药物治疗按常规治疗30d。
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2 疗效标准及结果
腰痛及下肢放射痛消失、直腿抬高试验>70°，腰椎功能活动正常为治愈；腰痛及下肢放射痛明显减轻，直腿抬高试验>50°，腰椎功能活动明显改善为显效；腰痛及下肢放射痛减轻、直腿抬高试验及腰椎功能活动有改善为有效；症状、体征、功能活动无改善或改善很轻微为无效。
A、B两组治疗结果见表1。两组比较，经统计学处理，χ2=6.94,有极显著性差异，A组优于B组。
表1 A、B两组治疗结果比较n(%) 组别
n
疗效评定
有效率
治愈显
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治愈
显效
有效
无效
效率
A组
43
8(18.6)
24(55.8)
9(20.9)
2(4.7)
(95.4)
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B组
43
4(9.3)
15(34.9)
21(48.8)
3(7.0)
(93.0)
(44.2)
3 讨论
腰椎间盘由于长期的负荷、劳损易于发生退变，使内源性稳定失调，外伤使外源性稳定失调，从而导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核以各种形式突出。在保持腰椎固定的情况下，(1)、(2)、(3)项主、被动运动训练配合电疗、按摩、药物等有利于改善血液循环、促进肿胀消退、防止粘连、肌萎缩。非急性疼痛卧床期，各项主、被动运动训练也同样改善循环，防止粘连等作用。同时，主、被动运动训练可通过脊柱后伸肌群的收缩使纤维环或后纵韧带紧张，配合电疗、按摩、药物、休息，有利于突出椎间盘组织的还纳，达到纠正脊柱内源性稳定失调的作用。传统物理治疗、按摩、手法复位方法对脊柱的外源性稳定失调难以起到治疗作用。本文A组各项主、被动运动训练通过对脊柱后方以骶棘肌为主的伸肌群和脊柱前方胸腹肌群的较为系统均衡的等长收缩和各项运动中保持最后体位姿式形式的等长收缩[6]，恢复了肌肉组织的正常功能，增强了肌肉力量，较好地纠正了腰椎间盘突出症造成的脊柱外源性稳定失调，达到减轻或消除症状、改善体征、恢复功能活动的治疗效果。传统治疗认为可做功能锻炼，但其内容简单，临床上未能把它作为一种重要的治疗方法，而只是作为一种辅助措施(而且多认为应在卧床期以后[6]进行)。本组总结在急性卧床期可以选择(1)、(2)、(3)项运动，主、被动运动相结合，配合电疗、按摩、药物、休息利于炎性肿胀的吸收。被动运动容易出现手法过重，应缓慢轻揉地操作；(1)项运动训练应从远端关节开始，有序进行。非急性疼痛卧床期，选择和进行主、被动运动项目时应注意胸腹肌群和腰背肌群的均衡训练，以达到脊柱外源性稳定；(6)项运动同中医的某些还纳手法有相同之处，应注意动作上下协调、有韵律，以放松身体，利于还纳；各项运动可按口令、节拍进行，以提高运动的耐受性，利于坚持；此期运动训练的实施，利于较快地恢复行走等功能活动。治疗程序以先行电疗或按摩为好，因其改善循环、放松肌肉的作用利于主、被动运动训练的进行。本研究A组优于B组，提示具有一定针对性、系统性、急性疼痛卧床期即开始进行的腰腹肢体主、被动运动训练有利于提高腰椎间盘突出症保守治疗疗效，也值得远期观察和进行更深入的研究。
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参考文献
[1]陈志宇.腰椎间盘突出症的临床治疗及其康复锻炼[J].广西中医药，1999，22(4)：3～4
[2]郭非，赵庆荣，杨静.早期介入运动疗法治疗腰椎间盘突出症[J].现代康复，1999，3(8)：902～906
[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民军医出版社，1998.396
[4]雍宜民.实用骨科临床[M].北京：科学技术文献出版社，1999.381
[5]张希彬，张世明.中国骨伤科学[M].成都：四川科学技术出版社，1991.799
[6]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，1990.300～301，812，299,871
(收稿：2000-01-21), http://www.100md.com