高血压脑出血外科治疗影响预后因素临床分析
作者:韩庆顺 许友松 姚轶群 侯菊生 陈栖光 韩学军
单位:韩庆顺 许友松 姚轶群(大连市第四人民医院,辽宁大连116031);侯菊生 陈栖光(大连医科大学附属医院);韩学军(大连市中山区医院)
关键词:高血压脑出血;手术治疗;预后
现代康复000539
治疗高血压脑出血临床资料。结果:年龄大于70岁年龄组术后病死率占45.16%,51~59岁组占18.18%。GCS9分以上病死率占13.77%,术前脑疝病死率占47.22%。小脑、脑叶、壳核、丘脑术后优良率分别占100%、77.33%、73%和51.15%。出血80ml以上病死率占45.45%,40~60ml病死率占25.71%。手术后7h内病死率占18.82%。死于术后并发症占死亡病人55%。结论:年龄、GCS评分高低,脑疝体征,血肿部位,血肿量及占位效应,手术时间与手术方法,病人术前术后并发症是影响预后的主要因素。
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我院近10年来采用手术治疗高血压脑出血435例,本文就手术治疗影响预后的因素,进行分析讨论,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 年龄:40~84岁,平均为58.5岁,大于60岁的190例,占43.67%。男265例,女170例。临床表现:主要是意识和脑疝体征,按GCS计分:低于8分268例,9分以上167例。血肿与占位效应:全组均经CT扫描,出血在壳核315例,脑叶75例,丘脑33例,小脑12例。出血量<40ml的188例,40~60ml的175例,60~80ml的50例,80ml以上的22例。中线移位<1cm的235例,>1cm的55例,脑室脑池改变45例。
1.2 手术方法 本组主要采用四种手术方法,骨瓣开颅术,小骨窗开颅术,椎颅碎吸术(碎吸术),脑室穿刺引流+尿激酶。其中有15例先行碎吸术再行骨瓣开颅。有65例在引流同时用尿激酶。
, 百拇医药
1.3 并发症 术前有高血压病史405例,占93.10%。心脏病史132例,占30.39%。糖尿病31例,占7.12%。肾脏病史20例,占4.59%。术后并发症:肺部感染115例,占26.43%。上消化道出血106例,占24.36%。心脏损害(EGG异常)100例,占22.98%。泌尿系感染95例,占21.83%。高血压86例,占19.77%。再出血11例,(骨瓣开颅术1例,小骨窗开颅术4例,碎吸术6例)占2.53%。
2 结果
见表1,表2。
表1 手术结果与意识改变、出血部位、出血量的关系n(%) 结果
意识改变GCS
出血部位
出血量ml
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3分
4~6分
7~8分
9分以上
壳核
脑叶
丘脑
小脑
<40
40~60
60~80
80以上
优
, 百拇医药
0
30(33.70)
70(43.75)
116(69.46)
160(50.79)
41(54.66)
7(21.21)
8(66.66)
110(58.51)
92(52.57)
14(28)
0
, 百拇医药
良
0
20(22.47)
53(33.12)
28(16.76)
70(20.22)
17(22.66)
10(30.30)
4(33.34)
43(22.87)
36(20.57)
14(28)
, http://www.100md.com
8(36.36)
差
4(21.05)
4(4.49)
2(1.25)
0
5(1.58)
1(1.33)
4(12.12)
0
0
2(1.14)
4(8)
, 百拇医药
4(18.18)
死亡
15(78.94)
35(39.32)
35(21.87)
23(13.77)
80(25.39)
18(21.33)
12(36.36)
0
35(18.61)
45(25.71)
, http://www.100md.com
18(36)
10(45.45)
合计
19
89
160
167
315
75
33
12
188
175
, 百拇医药
50
22
注:优:生活自理,功能基本正常。良:意识清醒,部分功能缺陷。差:植物生存状态。表2 手术治疗结果与手术时机、方法、年龄的关系n(%) 结果
手术时间
(h)
手术方法
年龄(岁)
<7
7~24
24~72
72以上
, 百拇医药 骨瓣开颅
血肿清除术
小骨窗开颅
血肿摘除术
锥颅碎吸
血肿摘除术
脑室穿刺引流
+
尿激酶
<50
51~59
60~70
70以上
, 百拇医药
优
120(54.40)
49(44.14)
32(44.44)
15(30)
75(47.46)
81(55.86)
51(50.00)
9(30)
44(63.76)
101(57.38)
55(42.96)
, http://www.100md.com
16(25.80)
良
42(20.79)
26(23.42)
15(20.83)
18(36)
30(18.98)
38(26.20)
27(26.40)
6(20)
16(23.18)
40(22.72)
, 百拇医药
30(23.43)
15(24.19)
差
3(1.48)
3(2.70)
3(4.16)
1(2)
3(1.89)
2(1.37)
2(1.86)
3(10)
1(1.44)
, 百拇医药
3(1.70)
3(2.3)
3(4.83)
死亡
37(18.31)
33(29.72)
22(30.55)
16(32)
50(31.64)
24(16.55)
22(21.56)
12(40)
, 百拇医药
8(11.59)
32(18.18)
40(31.25)
28(45.16)
合计
202
111
72
50
158
145
102
30
, 百拇医药
69
176
128
62
3 讨论
近年来,高血压脑出血外科治疗效果有所提高,但其病死率仍在30%~50%。本组病死率为24.82%(108/435),提示下例因素对外科治愈有着重要影响。
3.1年龄与预后由于高血压是全身性血管病,脑出血是其最严重并发症,又多发50岁以上。老年人一般状态差,常伴全身其它脏器疾患。本组资料显示,年龄越大,术后并发症越多,病情越严重,70岁以上年龄组术后病死率45.15%,59岁以下年龄组病死率18.18%。谢道珍报告170例脑出血病例中,20例超过60岁,死亡15例(75%)。本组60岁以上病死率为35.78%(68/190)。因此,年龄大,机体防御应激能力差,一旦脑出血,并发症发生率高,易致残致死,存活质量差。有人指出60岁以上病人手术应慎重。本组统计认为,70岁以上病死率高的原因是与神经功能严重障碍、昏迷深、多有两种以上并发症有关。但在外科治疗时,不能完全因年龄大而放弃手术治疗。
, 百拇医药
3.2临床表现与预后意识障碍程度与脑疝体征的出现,是影响预后重要因素[1,2,4]。本组资料显示,GCS计分低,病死率明显增高,计分高,手术存活率明显增加(见表1)。8分以下与9分以上,两组差异显著(P<0.05)。因此,意识障碍程度、GCS计分高低是病情和预后的重要指标,也是影响外科治疗效果的主要因素之一。另外,术前出现脑疝体征或去脑强直,病死率大大增高。本组术前发生脑疝108例,术后死亡51例,占47.22%。所以争取脑疝出现前尽早手术是提高存活质量的重要手段。对深度昏迷或去脑强直、双瞳散大、GCS计分3分以下外科治疗无实际意义。
3.3血肿与预后本组资料证明,不同的出血部位、血肿量、中线与脑室脑池移位程度这三个因素[1~3,5]明显影响手术效果和预后。本组病死率丘脑最高为36.36%,其次是壳核为25.39%(见表1)。血肿量增大,中线移位>1cm以上,病死率呈正比增加,出血量在80ml以上与60ml以下,两组差异显著(P<0.05),(见表1)。本组有15例血肿破入全脑室系统,虽经引流或手术,未能挽救生命。有人认为,幕下出血引起四脑室消失或受压是危险信号,环池脚间池改变是脑干受挤压征兆,对预后极为不利。
, 百拇医药
3.4手术时机与预后脑出血发生后究竟何时手术为好?目前国内外学者倾向早期手术的观点增多[4]。本组资料显示见表2。值得指出:本组发生脑疝108例,其中68例在脑疝发生后立即手术(3h内),有40例获救,且生存质量评判为良以上,成功率为58.82%。另外40例3h以后手术,死亡25例,成功率为38%,两组差异显著(P<0.05),说明早期手术是提高手术成功率、减少致残和病死率的重要手段。动物试验与临床实践证明:致命性脑内出血,特别是发生脑疝时,随时间延长,继发性脑水肿、颅内高压引起的脑组织软化、缺血、坏死等可产生不可逆损害。病人预后的生存质量将受到严重影响。
3.5手术方法与预后本组主要采用四种手术方法(见表2)。从统计数字看,骨瓣组与引流术组病死率高,分别为31.64%和40%,小骨窗组和碎吸组病死率低,分别为16.55%和21.56%,但不能完全说明何种手术方法优劣,必须根据病情、意识状态、血肿情况综合考虑,选择恰当术式。骨瓣开颅术视野清楚,操作方便,止血可靠,减压充分,血肿清除彻底,适用血肿量大、有脑疝或估计脑水肿严重病人。Matsumoto等比较了壳核出血病人用开颅和立体定向尿激酶清除血肿后,神经功能恢复程度,发现骨瓣开颅组明显优于立体定向组。还有人强调:皮层下白质出血常是动脉瘤,AVM,小血管病等因素引起,只有开颅才能明确诊断和达到治疗目的。本组有2例碎吸术发现异常出血,改为骨瓣开颅证实为血管畸形。小骨窗和简易定向碎吸术,具有省时迅速,创伤小等优点,不足处是术野欠清,如有意外,处理不便,适用外侧型出血。碎吸术是陈栖光所创用,简便适用,也可做“探路术”,对重危病人先行锥颅碎吸,如有症状改善再行骨瓣开颅。本组11例再出血患者9例死亡,其发生原因与过度吸引、追求血肿清除彻底有关,本组资料证明:血肿大部清除即可,术中不宜对血肿壁反复过度吸引,珍惜脑组织,减少副损伤十分重要。本组有30例行单纯穿刺脑室引流,总计有68例在引流时行尿激酶注入。主要用于丘脑出血或基底节内侧壁出血破入脑室。过去单纯行脑室引流,病死率高达70%,在应用尿激酶后,病死率有所下降,本组为40%。由于年龄、病情、血肿情况不尽相同,很难直接比对,有人认为立体定向清除血肿是最佳术式,病死率在7%~10%。在有利病人情况下,应尽量采用简便易行,安全可靠的手术方法。
, 百拇医药
3.6并发症与预后本组术前有高血压者占93.1%,部分伴有心脏病史、肾脏病史、糖尿病史等。术后有55例死于各类并发症,占总病死率55%。因此,重视术前与术后并发症的防治措施,乃是提高外科治愈率的重要因素。本组术后并发症最多、危及病人生命最大的依次为肺部感染、上消化道出血、心脏损害、泌尿系感染、高血压及再出血。其中有115例有2种以上并发症。引起高血压脑出血并发症发病的因素与年龄、意识状态、血肿情况及术前脏器疾患有密切关系。并发症的防治是影响预后的重要因素。
参考文献
[1]Juvela S,Heiskanen O,Pornen A.Treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1989,70:755
[2]Benim J.Hypertensive intracerebral hemorrhage in south american: progress in surgical treatment.In:Mizukami M.eds.Hypertensive Intrac erebral hemorrhage[J].New York:Raven Bress,1983.141~ 146
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[3]Rornblum RN.Pituitary lession in crniocerebral injuries[J].Arch Path, 1969,88:242
[4]Nehls DG.Experimental intracerebral hemorrhage:progression of hemi dynamic changes after production of spontaneous mass lesion[J].Neur-osurgery,1988,23:489
[5]Salagar J.Vaguero J,Martinez P.Clinical and CT scan assessment of benign versus fatal spotaneous cerebellar haematomas[J].ACTA Neuroc-hirurgic,1986,79:80
(收稿:2000-01-17), http://www.100md.com
单位:韩庆顺 许友松 姚轶群(大连市第四人民医院,辽宁大连116031);侯菊生 陈栖光(大连医科大学附属医院);韩学军(大连市中山区医院)
关键词:高血压脑出血;手术治疗;预后
现代康复000539
治疗高血压脑出血临床资料。结果:年龄大于70岁年龄组术后病死率占45.16%,51~59岁组占18.18%。GCS9分以上病死率占13.77%,术前脑疝病死率占47.22%。小脑、脑叶、壳核、丘脑术后优良率分别占100%、77.33%、73%和51.15%。出血80ml以上病死率占45.45%,40~60ml病死率占25.71%。手术后7h内病死率占18.82%。死于术后并发症占死亡病人55%。结论:年龄、GCS评分高低,脑疝体征,血肿部位,血肿量及占位效应,手术时间与手术方法,病人术前术后并发症是影响预后的主要因素。
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我院近10年来采用手术治疗高血压脑出血435例,本文就手术治疗影响预后的因素,进行分析讨论,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 年龄:40~84岁,平均为58.5岁,大于60岁的190例,占43.67%。男265例,女170例。临床表现:主要是意识和脑疝体征,按GCS计分:低于8分268例,9分以上167例。血肿与占位效应:全组均经CT扫描,出血在壳核315例,脑叶75例,丘脑33例,小脑12例。出血量<40ml的188例,40~60ml的175例,60~80ml的50例,80ml以上的22例。中线移位<1cm的235例,>1cm的55例,脑室脑池改变45例。
1.2 手术方法 本组主要采用四种手术方法,骨瓣开颅术,小骨窗开颅术,椎颅碎吸术(碎吸术),脑室穿刺引流+尿激酶。其中有15例先行碎吸术再行骨瓣开颅。有65例在引流同时用尿激酶。
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1.3 并发症 术前有高血压病史405例,占93.10%。心脏病史132例,占30.39%。糖尿病31例,占7.12%。肾脏病史20例,占4.59%。术后并发症:肺部感染115例,占26.43%。上消化道出血106例,占24.36%。心脏损害(EGG异常)100例,占22.98%。泌尿系感染95例,占21.83%。高血压86例,占19.77%。再出血11例,(骨瓣开颅术1例,小骨窗开颅术4例,碎吸术6例)占2.53%。
2 结果
见表1,表2。
表1 手术结果与意识改变、出血部位、出血量的关系n(%) 结果
意识改变GCS
出血部位
出血量ml
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3分
4~6分
7~8分
9分以上
壳核
脑叶
丘脑
小脑
<40
40~60
60~80
80以上
优
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0
30(33.70)
70(43.75)
116(69.46)
160(50.79)
41(54.66)
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110(58.51)
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良
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36(20.57)
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8(36.36)
差
4(21.05)
4(4.49)
2(1.25)
0
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4(18.18)
死亡
15(78.94)
35(39.32)
35(21.87)
23(13.77)
80(25.39)
18(21.33)
12(36.36)
0
35(18.61)
45(25.71)
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18(36)
10(45.45)
合计
19
89
160
167
315
75
33
12
188
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50
22
注:优:生活自理,功能基本正常。良:意识清醒,部分功能缺陷。差:植物生存状态。表2 手术治疗结果与手术时机、方法、年龄的关系n(%) 结果
手术时间
(h)
手术方法
年龄(岁)
<7
7~24
24~72
72以上
, 百拇医药 骨瓣开颅
血肿清除术
小骨窗开颅
血肿摘除术
锥颅碎吸
血肿摘除术
脑室穿刺引流
+
尿激酶
<50
51~59
60~70
70以上
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优
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15(20.83)
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27(26.40)
6(20)
16(23.18)
40(22.72)
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15(24.19)
差
3(1.48)
3(2.70)
3(4.16)
1(2)
3(1.89)
2(1.37)
2(1.86)
3(10)
1(1.44)
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3(1.70)
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3(4.83)
死亡
37(18.31)
33(29.72)
22(30.55)
16(32)
50(31.64)
24(16.55)
22(21.56)
12(40)
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8(11.59)
32(18.18)
40(31.25)
28(45.16)
合计
202
111
72
50
158
145
102
30
, 百拇医药
69
176
128
62
3 讨论
近年来,高血压脑出血外科治疗效果有所提高,但其病死率仍在30%~50%。本组病死率为24.82%(108/435),提示下例因素对外科治愈有着重要影响。
3.1年龄与预后由于高血压是全身性血管病,脑出血是其最严重并发症,又多发50岁以上。老年人一般状态差,常伴全身其它脏器疾患。本组资料显示,年龄越大,术后并发症越多,病情越严重,70岁以上年龄组术后病死率45.15%,59岁以下年龄组病死率18.18%。谢道珍报告170例脑出血病例中,20例超过60岁,死亡15例(75%)。本组60岁以上病死率为35.78%(68/190)。因此,年龄大,机体防御应激能力差,一旦脑出血,并发症发生率高,易致残致死,存活质量差。有人指出60岁以上病人手术应慎重。本组统计认为,70岁以上病死率高的原因是与神经功能严重障碍、昏迷深、多有两种以上并发症有关。但在外科治疗时,不能完全因年龄大而放弃手术治疗。
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3.2临床表现与预后意识障碍程度与脑疝体征的出现,是影响预后重要因素[1,2,4]。本组资料显示,GCS计分低,病死率明显增高,计分高,手术存活率明显增加(见表1)。8分以下与9分以上,两组差异显著(P<0.05)。因此,意识障碍程度、GCS计分高低是病情和预后的重要指标,也是影响外科治疗效果的主要因素之一。另外,术前出现脑疝体征或去脑强直,病死率大大增高。本组术前发生脑疝108例,术后死亡51例,占47.22%。所以争取脑疝出现前尽早手术是提高存活质量的重要手段。对深度昏迷或去脑强直、双瞳散大、GCS计分3分以下外科治疗无实际意义。
3.3血肿与预后本组资料证明,不同的出血部位、血肿量、中线与脑室脑池移位程度这三个因素[1~3,5]明显影响手术效果和预后。本组病死率丘脑最高为36.36%,其次是壳核为25.39%(见表1)。血肿量增大,中线移位>1cm以上,病死率呈正比增加,出血量在80ml以上与60ml以下,两组差异显著(P<0.05),(见表1)。本组有15例血肿破入全脑室系统,虽经引流或手术,未能挽救生命。有人认为,幕下出血引起四脑室消失或受压是危险信号,环池脚间池改变是脑干受挤压征兆,对预后极为不利。
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3.4手术时机与预后脑出血发生后究竟何时手术为好?目前国内外学者倾向早期手术的观点增多[4]。本组资料显示见表2。值得指出:本组发生脑疝108例,其中68例在脑疝发生后立即手术(3h内),有40例获救,且生存质量评判为良以上,成功率为58.82%。另外40例3h以后手术,死亡25例,成功率为38%,两组差异显著(P<0.05),说明早期手术是提高手术成功率、减少致残和病死率的重要手段。动物试验与临床实践证明:致命性脑内出血,特别是发生脑疝时,随时间延长,继发性脑水肿、颅内高压引起的脑组织软化、缺血、坏死等可产生不可逆损害。病人预后的生存质量将受到严重影响。
3.5手术方法与预后本组主要采用四种手术方法(见表2)。从统计数字看,骨瓣组与引流术组病死率高,分别为31.64%和40%,小骨窗组和碎吸组病死率低,分别为16.55%和21.56%,但不能完全说明何种手术方法优劣,必须根据病情、意识状态、血肿情况综合考虑,选择恰当术式。骨瓣开颅术视野清楚,操作方便,止血可靠,减压充分,血肿清除彻底,适用血肿量大、有脑疝或估计脑水肿严重病人。Matsumoto等比较了壳核出血病人用开颅和立体定向尿激酶清除血肿后,神经功能恢复程度,发现骨瓣开颅组明显优于立体定向组。还有人强调:皮层下白质出血常是动脉瘤,AVM,小血管病等因素引起,只有开颅才能明确诊断和达到治疗目的。本组有2例碎吸术发现异常出血,改为骨瓣开颅证实为血管畸形。小骨窗和简易定向碎吸术,具有省时迅速,创伤小等优点,不足处是术野欠清,如有意外,处理不便,适用外侧型出血。碎吸术是陈栖光所创用,简便适用,也可做“探路术”,对重危病人先行锥颅碎吸,如有症状改善再行骨瓣开颅。本组11例再出血患者9例死亡,其发生原因与过度吸引、追求血肿清除彻底有关,本组资料证明:血肿大部清除即可,术中不宜对血肿壁反复过度吸引,珍惜脑组织,减少副损伤十分重要。本组有30例行单纯穿刺脑室引流,总计有68例在引流时行尿激酶注入。主要用于丘脑出血或基底节内侧壁出血破入脑室。过去单纯行脑室引流,病死率高达70%,在应用尿激酶后,病死率有所下降,本组为40%。由于年龄、病情、血肿情况不尽相同,很难直接比对,有人认为立体定向清除血肿是最佳术式,病死率在7%~10%。在有利病人情况下,应尽量采用简便易行,安全可靠的手术方法。
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3.6并发症与预后本组术前有高血压者占93.1%,部分伴有心脏病史、肾脏病史、糖尿病史等。术后有55例死于各类并发症,占总病死率55%。因此,重视术前与术后并发症的防治措施,乃是提高外科治愈率的重要因素。本组术后并发症最多、危及病人生命最大的依次为肺部感染、上消化道出血、心脏损害、泌尿系感染、高血压及再出血。其中有115例有2种以上并发症。引起高血压脑出血并发症发病的因素与年龄、意识状态、血肿情况及术前脏器疾患有密切关系。并发症的防治是影响预后的重要因素。
参考文献
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(收稿:2000-01-17), http://www.100md.com