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编号:10247897
高血压脑出血外科治疗影响预后因素临床分析
http://www.100md.com 《现代康复》 2000年第5期
     作者:韩庆顺 许友松 姚轶群 侯菊生 陈栖光 韩学军

    单位:韩庆顺 许友松 姚轶群(大连市第四人民医院,辽宁大连116031);侯菊生 陈栖光(大连医科大学附属医院);韩学军(大连市中山区医院)

    关键词:高血压脑出血;手术治疗;预后

    现代康复000539

    治疗高血压脑出血临床资料。结果:年龄大于70岁年龄组术后病死率占45.16%,51~59岁组占18.18%。GCS9分以上病死率占13.77%,术前脑疝病死率占47.22%。小脑、脑叶、壳核、丘脑术后优良率分别占100%、77.33%、73%和51.15%。出血80ml以上病死率占45.45%,40~60ml病死率占25.71%。手术后7h内病死率占18.82%。死于术后并发症占死亡病人55%。结论:年龄、GCS评分高低,脑疝体征,血肿部位,血肿量及占位效应,手术时间与手术方法,病人术前术后并发症是影响预后的主要因素。
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    我院近10年来采用手术治疗高血压脑出血435例,本文就手术治疗影响预后的因素,进行分析讨论,报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 年龄:40~84岁,平均为58.5岁,大于60岁的190例,占43.67%。男265例,女170例。临床表现:主要是意识和脑疝体征,按GCS计分:低于8分268例,9分以上167例。血肿与占位效应:全组均经CT扫描,出血在壳核315例,脑叶75例,丘脑33例,小脑12例。出血量<40ml的188例,40~60ml的175例,60~80ml的50例,80ml以上的22例。中线移位<1cm的235例,>1cm的55例,脑室脑池改变45例。

    1.2 手术方法 本组主要采用四种手术方法,骨瓣开颅术,小骨窗开颅术,椎颅碎吸术(碎吸术),脑室穿刺引流+尿激酶。其中有15例先行碎吸术再行骨瓣开颅。有65例在引流同时用尿激酶。
, 百拇医药
    1.3 并发症 术前有高血压病史405例,占93.10%。心脏病史132例,占30.39%。糖尿病31例,占7.12%。肾脏病史20例,占4.59%。术后并发症:肺部感染115例,占26.43%。上消化道出血106例,占24.36%。心脏损害(EGG异常)100例,占22.98%。泌尿系感染95例,占21.83%。高血压86例,占19.77%。再出血11例,(骨瓣开颅术1例,小骨窗开颅术4例,碎吸术6例)占2.53%。

    2 结果

    见表1,表2。

    表1 手术结果与意识改变、出血部位、出血量的关系n(%) 结果

    意识改变GCS

    出血部位

    出血量ml
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    3分

    4~6分

    7~8分

    9分以上

    壳核

    脑叶

    丘脑

    小脑

    <40

    40~60

    60~80

    80以上

    优
, 百拇医药
    0

    30(33.70)

    70(43.75)

    116(69.46)

    160(50.79)

    41(54.66)

    7(21.21)

    8(66.66)

    110(58.51)

    92(52.57)

    14(28)

    0
, 百拇医药
    良

    0

    20(22.47)

    53(33.12)

    28(16.76)

    70(20.22)

    17(22.66)

    10(30.30)

    4(33.34)

    43(22.87)

    36(20.57)

    14(28)
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    8(36.36)

    差

    4(21.05)

    4(4.49)

    2(1.25)

    0

    5(1.58)

    1(1.33)

    4(12.12)

    0

    0

    2(1.14)

    4(8)
, 百拇医药
    4(18.18)

    死亡

    15(78.94)

    35(39.32)

    35(21.87)

    23(13.77)

    80(25.39)

    18(21.33)

    12(36.36)

    0

    35(18.61)

    45(25.71)
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    18(36)

    10(45.45)

    合计

    19

    89

    160

    167

    315

    75

    33

    12

    188

    175
, 百拇医药
    50

    22

    注:优:生活自理,功能基本正常。良:意识清醒,部分功能缺陷。差:植物生存状态。表2 手术治疗结果与手术时机、方法、年龄的关系n(%) 结果

    手术时间

    (h)

    手术方法

    年龄(岁)

    <7

    7~24

    24~72

    72以上

, 百拇医药     骨瓣开颅

    血肿清除术

    小骨窗开颅

    血肿摘除术

    锥颅碎吸

    血肿摘除术

    脑室穿刺引流

    +

    尿激酶

    <50

    51~59

    60~70

    70以上
, 百拇医药
    优

    120(54.40)

    49(44.14)

    32(44.44)

    15(30)

    75(47.46)

    81(55.86)

    51(50.00)

    9(30)

    44(63.76)

    101(57.38)

    55(42.96)
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    16(25.80)

    良

    42(20.79)

    26(23.42)

    15(20.83)

    18(36)

    30(18.98)

    38(26.20)

    27(26.40)

    6(20)

    16(23.18)

    40(22.72)
, 百拇医药
    30(23.43)

    15(24.19)

    差

    3(1.48)

    3(2.70)

    3(4.16)

    1(2)

    3(1.89)

    2(1.37)

    2(1.86)

    3(10)

    1(1.44)
, 百拇医药
    3(1.70)

    3(2.3)

    3(4.83)

    死亡

    37(18.31)

    33(29.72)

    22(30.55)

    16(32)

    50(31.64)

    24(16.55)

    22(21.56)

    12(40)
, 百拇医药
    8(11.59)

    32(18.18)

    40(31.25)

    28(45.16)

    合计

    202

    111

    72

    50

    158

    145

    102

    30
, 百拇医药
    69

    176

    128

    62

    3 讨论

    近年来,高血压脑出血外科治疗效果有所提高,但其病死率仍在30%~50%。本组病死率为24.82%(108/435),提示下例因素对外科治愈有着重要影响。

    3.1年龄与预后由于高血压是全身性血管病,脑出血是其最严重并发症,又多发50岁以上。老年人一般状态差,常伴全身其它脏器疾患。本组资料显示,年龄越大,术后并发症越多,病情越严重,70岁以上年龄组术后病死率45.15%,59岁以下年龄组病死率18.18%。谢道珍报告170例脑出血病例中,20例超过60岁,死亡15例(75%)。本组60岁以上病死率为35.78%(68/190)。因此,年龄大,机体防御应激能力差,一旦脑出血,并发症发生率高,易致残致死,存活质量差。有人指出60岁以上病人手术应慎重。本组统计认为,70岁以上病死率高的原因是与神经功能严重障碍、昏迷深、多有两种以上并发症有关。但在外科治疗时,不能完全因年龄大而放弃手术治疗。
, 百拇医药
    3.2临床表现与预后意识障碍程度与脑疝体征的出现,是影响预后重要因素[1,2,4]。本组资料显示,GCS计分低,病死率明显增高,计分高,手术存活率明显增加(见表1)。8分以下与9分以上,两组差异显著(P<0.05)。因此,意识障碍程度、GCS计分高低是病情和预后的重要指标,也是影响外科治疗效果的主要因素之一。另外,术前出现脑疝体征或去脑强直,病死率大大增高。本组术前发生脑疝108例,术后死亡51例,占47.22%。所以争取脑疝出现前尽早手术是提高存活质量的重要手段。对深度昏迷或去脑强直、双瞳散大、GCS计分3分以下外科治疗无实际意义。

    3.3血肿与预后本组资料证明,不同的出血部位、血肿量、中线与脑室脑池移位程度这三个因素[1~3,5]明显影响手术效果和预后。本组病死率丘脑最高为36.36%,其次是壳核为25.39%(见表1)。血肿量增大,中线移位>1cm以上,病死率呈正比增加,出血量在80ml以上与60ml以下,两组差异显著(P<0.05),(见表1)。本组有15例血肿破入全脑室系统,虽经引流或手术,未能挽救生命。有人认为,幕下出血引起四脑室消失或受压是危险信号,环池脚间池改变是脑干受挤压征兆,对预后极为不利。
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    3.4手术时机与预后脑出血发生后究竟何时手术为好?目前国内外学者倾向早期手术的观点增多[4]。本组资料显示见表2。值得指出:本组发生脑疝108例,其中68例在脑疝发生后立即手术(3h内),有40例获救,且生存质量评判为良以上,成功率为58.82%。另外40例3h以后手术,死亡25例,成功率为38%,两组差异显著(P<0.05),说明早期手术是提高手术成功率、减少致残和病死率的重要手段。动物试验与临床实践证明:致命性脑内出血,特别是发生脑疝时,随时间延长,继发性脑水肿、颅内高压引起的脑组织软化、缺血、坏死等可产生不可逆损害。病人预后的生存质量将受到严重影响。

    3.5手术方法与预后本组主要采用四种手术方法(见表2)。从统计数字看,骨瓣组与引流术组病死率高,分别为31.64%和40%,小骨窗组和碎吸组病死率低,分别为16.55%和21.56%,但不能完全说明何种手术方法优劣,必须根据病情、意识状态、血肿情况综合考虑,选择恰当术式。骨瓣开颅术视野清楚,操作方便,止血可靠,减压充分,血肿清除彻底,适用血肿量大、有脑疝或估计脑水肿严重病人。Matsumoto等比较了壳核出血病人用开颅和立体定向尿激酶清除血肿后,神经功能恢复程度,发现骨瓣开颅组明显优于立体定向组。还有人强调:皮层下白质出血常是动脉瘤,AVM,小血管病等因素引起,只有开颅才能明确诊断和达到治疗目的。本组有2例碎吸术发现异常出血,改为骨瓣开颅证实为血管畸形。小骨窗和简易定向碎吸术,具有省时迅速,创伤小等优点,不足处是术野欠清,如有意外,处理不便,适用外侧型出血。碎吸术是陈栖光所创用,简便适用,也可做“探路术”,对重危病人先行锥颅碎吸,如有症状改善再行骨瓣开颅。本组11例再出血患者9例死亡,其发生原因与过度吸引、追求血肿清除彻底有关,本组资料证明:血肿大部清除即可,术中不宜对血肿壁反复过度吸引,珍惜脑组织,减少副损伤十分重要。本组有30例行单纯穿刺脑室引流,总计有68例在引流时行尿激酶注入。主要用于丘脑出血或基底节内侧壁出血破入脑室。过去单纯行脑室引流,病死率高达70%,在应用尿激酶后,病死率有所下降,本组为40%。由于年龄、病情、血肿情况不尽相同,很难直接比对,有人认为立体定向清除血肿是最佳术式,病死率在7%~10%。在有利病人情况下,应尽量采用简便易行,安全可靠的手术方法。
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    3.6并发症与预后本组术前有高血压者占93.1%,部分伴有心脏病史、肾脏病史、糖尿病史等。术后有55例死于各类并发症,占总病死率55%。因此,重视术前与术后并发症的防治措施,乃是提高外科治愈率的重要因素。本组术后并发症最多、危及病人生命最大的依次为肺部感染、上消化道出血、心脏损害、泌尿系感染、高血压及再出血。其中有115例有2种以上并发症。引起高血压脑出血并发症发病的因素与年龄、意识状态、血肿情况及术前脏器疾患有密切关系。并发症的防治是影响预后的重要因素。

    参考文献

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    (收稿:2000-01-17), http://www.100md.com