2261份病案首页填写质量分析
作者：易华
单位：易华(桂林医学院附属医院病案室 广西桂林市 541001)
关键词：病案首页；质量；分析
华夏医学000576 为加强病案首页填写质量,提高微机管理首页信息质量,笔者对我院1999年出院患者的2 261 份病案首页填写质量监控调查情况进行了统计分析，现报告如下。
1 材料与方法
以我院1999年出院病案14 198份为基本材料,按季度以各科出院病历比例 进行抽查,共调查2 261份出院病案,占全年总出院病案的15.92%。以一般情况(即姓名、住 院号、地址)、医疗信息项(即诊断、手术、损伤原因)及其他等三个项目,对出院病案按每季 度随机抽样调查监控表进行逐项统计分析。具体方法为:①依据国家卫生部下发的全国统一 病案首页和广西卫生厅医政处指定的《病历书写规范》[1],以及我院下发的首页 填写要求,认真检查每份病案质量。②根据首页填写的内容以列表形式将质量监控表逐项检 查登记、计算、总结分析。
, 百拇医药
2 结果
统计结果见表1～3。
表1 1999年1～4季度病案首页质量抽查表(n,%) 季 度
出院病历
病历检查数
百分率(%)
1
3100
597
19.25
2
3754
, 百拇医药
566
15.07
3
3722
592
15.90
4
3622
506
13.97
合计
14198
2261
, http://www.100md.com
15.92
表2 2261份病案首页质量缺陷表(n，%) 季 度
病历抽查数
首页缺陷
百分率(%)
1
597
56
9.38
2
566
61
10.77
, 百拇医药
3
592
59
9.96
4
506
51
10.08
合计
2261
227
10.04
表3 227份首页缺陷病案统计表(n) 季度
, 百拇医药
一般项目
医疗信息项
其它
合计
姓名
地址
住院号
诊断
手术
损伤原因
1
12
21
, http://www.100md.com 5
2
7
0
9
56
2
9
12
4
1
8
2
25
, 百拇医药
61
3
4
18
10
3
2
4
18
59
4
6
12
8
, 百拇医药
0
2
1
22
51
合计
31
63
27
6
19
7
74
227
, http://www.100md.com
表3一般项目中姓名缺陷主要表现在错字、别字、字迹潦草难以辩认，如真与珍、元与之、 平与苹不分，占13.45%；地址缺陷主要漏填或填写不具体，如物质公司、百货大楼等，未 具体写明县市，占11.89%；住院号差错一是医生错写，二是住院处未把好关出现一人多号 或多人同号等情况，占11.89%；而在医疗信息项诊断缺陷一栏中，主要表现为主要诊断选 择差错，其次为乱用缩写，如甲减、继发性EP等中英文结合的诊断名称，占2.64%；手术缺 陷主要表现为术式或部位不清，如淋巴结活检、介入治疗、胃肠吻合术等解剖部位模糊不清 ，占8.37%。
3 讨论
随着医学科学的飞速发展，信息量也日益增多，其社会作用和价 值也 越来越显著。医疗、教学、科研以及医院管理等大量信息资料必须从首页信息中提取，故首 页内容是否完整真实，直接关系到微机首页管理水平，更直接影响到医疗质量的管理水平， 也关系到医院管理水平。根据以上调查结果分析，笔者认为影响病案首页质量的因素有以下 几个方面。
, http://www.100md.com
3.1 病案首页填写意识淡薄直接影响首页管理质量
我院是一所临床、教学、科研融为一体的综合性医院，部分医生思想上不重视，把出院病案 首页作为一种单纯性的任务来完成，或交给进修生、实习生填写，没有认真求实填写或检查 ，影响了首页信息质量。
3.2 对国际疾病分类原则缺乏了解，影响首页质量
国际疾病分类对出院主要诊断选择的原则[2]是：医生花费精力最多的、住院时间 最长的、医疗费用最高的那个疾病为主要诊断。虽然我院每年对临床医生进行国际疾病分类 培训，但由于目前每个医院以传统的“八大率”作为临床医疗指标，为了追求治愈率将并发症、合并症等次要诊断作为主要诊断填写，主次颠倒、书写格式不规范、术语不规范等影响 了首页质量管理。
3.3 科主任和总住院医师没有认真把关影响了首页质量
, http://www.100md.com
我院是教学医院，每年进修生、实习生较多；虽经岗前教育和培训，但基础医疗水平参差不 齐，科主任和临床医生兼顾教学和科研任务，客观上强调工作忙，对进修生、实习生填写的 出院病案首页没有认真检查把关而影响首页管理质量。
3.4 提高病案首页质 量管理的对策
①把如何填好病案首页作为每年岗前培训的重要内容之一，提高全体临床医生对病案首页填 写重要性的认识，做到层层把关，人人重视。
②加强病案标准化、规范化学习。制定病案首页填写负责制，专人检查，每季度定期以不同 形 式组织学习和讲评，并把病案首页填写合格率作为临床科的一项医疗质量指标，促进首页管 理质量。
③监控管理与经济效益挂钩。由医务部、质控科每月定期检查评分，对存在问题以书面形式 反馈到各科室，同时在全院例会上公布，奖优罚劣，以益形成病案首页质量监控网。
参考文献
1.广西壮族自治区卫生厅医政处.病历书写规范.南宁：广西区卫生厅,1983.112
2.世界卫生组织编.北京世界卫生组织疾病分类合作中心译.国际疾病分类(第1 卷).北京:人民卫生出版社,1975.834～866
(收稿 2000-02-11), 百拇医药
单位：易华(桂林医学院附属医院病案室 广西桂林市 541001)
关键词：病案首页；质量；分析
华夏医学000576 为加强病案首页填写质量,提高微机管理首页信息质量,笔者对我院1999年出院患者的2 261 份病案首页填写质量监控调查情况进行了统计分析，现报告如下。
1 材料与方法
以我院1999年出院病案14 198份为基本材料,按季度以各科出院病历比例 进行抽查,共调查2 261份出院病案,占全年总出院病案的15.92%。以一般情况(即姓名、住 院号、地址)、医疗信息项(即诊断、手术、损伤原因)及其他等三个项目,对出院病案按每季 度随机抽样调查监控表进行逐项统计分析。具体方法为:①依据国家卫生部下发的全国统一 病案首页和广西卫生厅医政处指定的《病历书写规范》[1],以及我院下发的首页 填写要求,认真检查每份病案质量。②根据首页填写的内容以列表形式将质量监控表逐项检 查登记、计算、总结分析。
, 百拇医药
2 结果
统计结果见表1～3。
表1 1999年1～4季度病案首页质量抽查表(n,%) 季 度
出院病历
病历检查数
百分率(%)
1
3100
597
19.25
2
3754
, 百拇医药
566
15.07
3
3722
592
15.90
4
3622
506
13.97
合计
14198
2261
, http://www.100md.com
15.92
表2 2261份病案首页质量缺陷表(n，%) 季 度
病历抽查数
首页缺陷
百分率(%)
1
597
56
9.38
2
566
61
10.77
, 百拇医药
3
592
59
9.96
4
506
51
10.08
合计
2261
227
10.04
表3 227份首页缺陷病案统计表(n) 季度
, 百拇医药
一般项目
医疗信息项
其它
合计
姓名
地址
住院号
诊断
手术
损伤原因
1
12
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9
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1
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, 百拇医药
61
3
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18
10
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8
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0
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22
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合计
31
63
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6
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74
227
, http://www.100md.com
表3一般项目中姓名缺陷主要表现在错字、别字、字迹潦草难以辩认，如真与珍、元与之、 平与苹不分，占13.45%；地址缺陷主要漏填或填写不具体，如物质公司、百货大楼等，未 具体写明县市，占11.89%；住院号差错一是医生错写，二是住院处未把好关出现一人多号 或多人同号等情况，占11.89%；而在医疗信息项诊断缺陷一栏中，主要表现为主要诊断选 择差错，其次为乱用缩写，如甲减、继发性EP等中英文结合的诊断名称，占2.64%；手术缺 陷主要表现为术式或部位不清，如淋巴结活检、介入治疗、胃肠吻合术等解剖部位模糊不清 ，占8.37%。
3 讨论
随着医学科学的飞速发展，信息量也日益增多，其社会作用和价 值也 越来越显著。医疗、教学、科研以及医院管理等大量信息资料必须从首页信息中提取，故首 页内容是否完整真实，直接关系到微机首页管理水平，更直接影响到医疗质量的管理水平， 也关系到医院管理水平。根据以上调查结果分析，笔者认为影响病案首页质量的因素有以下 几个方面。
, http://www.100md.com
3.1 病案首页填写意识淡薄直接影响首页管理质量
我院是一所临床、教学、科研融为一体的综合性医院，部分医生思想上不重视，把出院病案 首页作为一种单纯性的任务来完成，或交给进修生、实习生填写，没有认真求实填写或检查 ，影响了首页信息质量。
3.2 对国际疾病分类原则缺乏了解，影响首页质量
国际疾病分类对出院主要诊断选择的原则[2]是：医生花费精力最多的、住院时间 最长的、医疗费用最高的那个疾病为主要诊断。虽然我院每年对临床医生进行国际疾病分类 培训，但由于目前每个医院以传统的“八大率”作为临床医疗指标，为了追求治愈率将并发症、合并症等次要诊断作为主要诊断填写，主次颠倒、书写格式不规范、术语不规范等影响 了首页质量管理。
3.3 科主任和总住院医师没有认真把关影响了首页质量
, http://www.100md.com
我院是教学医院，每年进修生、实习生较多；虽经岗前教育和培训，但基础医疗水平参差不 齐，科主任和临床医生兼顾教学和科研任务，客观上强调工作忙，对进修生、实习生填写的 出院病案首页没有认真检查把关而影响首页管理质量。
3.4 提高病案首页质 量管理的对策
①把如何填好病案首页作为每年岗前培训的重要内容之一，提高全体临床医生对病案首页填 写重要性的认识，做到层层把关，人人重视。
②加强病案标准化、规范化学习。制定病案首页填写负责制，专人检查，每季度定期以不同 形 式组织学习和讲评，并把病案首页填写合格率作为临床科的一项医疗质量指标，促进首页管 理质量。
③监控管理与经济效益挂钩。由医务部、质控科每月定期检查评分，对存在问题以书面形式 反馈到各科室，同时在全院例会上公布，奖优罚劣，以益形成病案首页质量监控网。
参考文献
1.广西壮族自治区卫生厅医政处.病历书写规范.南宁：广西区卫生厅,1983.112
2.世界卫生组织编.北京世界卫生组织疾病分类合作中心译.国际疾病分类(第1 卷).北京:人民卫生出版社,1975.834～866
(收稿 2000-02-11), 百拇医药