胆囊切除术致肝外胆管损伤12例分析
作者：吴仲军 柯良松
单位：吴仲军(广西柳江县人民医院外一科 545100)；柯良松(广西柳江县人民医院外一科 545100)
关键词：
腹部外科000533
胆囊切除术所造成的肝外胆管损伤， 多是与术者的操作粗疏、 经验不足、 缺乏应变能力有关[1]。本文通过统计分析我院自1985年6月～1998年6月行胆囊切除术致肝外胆管损伤12例的情况， 探讨其预防措施及处理意见。
临床资料
本组12例中， 女9例， 男3例；年龄42～65岁， 平均53.5岁。12例中急诊手术8例， 择期手术4例。损伤部位及类型： 胆总管横断5例， 肝总管横断2例， 右肝管狭窄1例， 胆总管狭窄2例， 副肝管损伤2例。术中发现9例， 其中胆总管横断5例， 肝总管横断2例， 前者4例行胆总管端-端吻合术+T管支撑引流术， 后者与前者中的1例共3例行肝总管或胆总管-空肠Roux-Y吻合术；另2例术中缝合胆囊床时发现胆漏， 冲洗术野发现为副肝管损伤， 3-0号肠线修补。术后3～21天发现3例， 其中1例因术后3天发现巩膜黄染渐加深于第5 d行剖腹探查， 再次手术发现胆总管上段被缝扎， 拆除缝线；1例术后第3 d发生胆汁性腹膜炎， 腹穿抽出胆汁， 再次手术发现为右肝管及胆总管损伤， 行胆管-空肠Roux-Y吻合术， 右肝管行端-端吻合+支撑管引流；1例术后14 d作胆道造影时发现右肝管狭窄， 未见黄疸， 而未作任何处理。
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讨 论
一、 胆囊切除术致肝外胆管损伤的原因及预防
1. 人为因素： 胆囊切除术致肝外胆管损伤， 其发生多在“解剖清楚”、 “手术过程顺利”的胆囊切除术中， 这与术者粗心大意， 操作不规范， 经验不足和技术水平低有关。本组2例为单纯性胆囊炎， 作胆囊切除术时， 1例因过分牵拉胆囊管而切除2/ 3的胆总管周径；另1例因未充分游离出胆囊管， 术者将胆总管误认为是胆囊管而切除结扎。这都是人为因素造成的， 是可以避免的。
2. 解剖因素： 胆囊区的解剖变异较多， 包括右肝管、 胆总管、 肝右动脉、 胆囊管和胆囊动脉的变异。多数损伤发生在Calot三角处， 故有人称此为“危险三角”。本组2例胆囊管过长， 其中1例胆囊管与胆总管平行走向后进入胆总管， 将胆总管误认为胆囊管而切断， 切除胆囊后检查胆囊管有两个开口始发现胆总管被切断；另1例因胆囊管绕过胆总管前面开口于胆总管侧后方而误伤胆总管。故术者要估计到可能出现各种异常的Calot三角的解剖关系， 在辨认不清胆总管、 胆囊管、 右肝管、 肝总管及胆囊动脉的解剖关系时， 可以选择以下方法： ① 在肝十二指肠韧带下段先找到胆总管， 然后向上解剖， 逐步搞清上述五者之间的关系， 并注意有无解剖变异存在， 避免一开始即解剖胆囊三角， 防止因解剖关系辨认不清而造成损伤。② 在辨认Calot三角解剖关系不十分有把握时， 应行顺、 逆行胆囊结合切除法。③ 如解剖关系很难分清时， 可选逆行剥离胆囊到胆囊管、 肝总管和胆总管汇合处附近， 切开胆囊， 从胆囊内经胆囊管放入探针作引导；若仍不能辨清解剖关系时， 可切开胆总管， 由此伸入胆道探子作引导。
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3. 病理因素： 某些特殊的病理因素常是导致胆道损伤的危险因素： ① 萎缩性胆囊炎。若结石嵌顿于胆囊颈部， 胆囊和肝门部致密粘连时， 不要勉强切除胆囊。此时可行胆囊部分切除， 残留的部分胆囊壁可用电灼法或石碳酸烧灼粘膜。本组有2例由于慢性胆囊炎反复发作致胆囊萎缩， 周围粘连广泛， 在分离胆囊过程中， 由于Calot三角解剖不清而误伤胆总管。② 急性胆囊炎。对于炎症十分严重的急性胆囊炎病例， 可仅行胆囊造瘘术， 待炎症消失后再手术(常为2～3个月)。本组有4例因胆囊急性炎症， 胆囊与周围组织粘连、 水肿严重， 使得解剖胆囊三角时组织脆弱， 结扎或缝扎不牢靠、 易出血， 致术野不清而误伤肝外胆管。③ Mirrizi综合征。在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上， 嵌顿在胆囊颈或胆囊管的结石， 导致炎症反复发作而使肝总管狭窄且与胆囊管粘连。本组有1例因对该类病理改变认识不足， 且术时取肋缘下小切口， 致术野显露不佳， 强力牵拉胆囊， 改变了肝外胆管的正常解剖关系， 在切除胆囊时损伤了肝总管。
4. 出血因素： 在胆囊切除过程中， 如因胆囊动脉 、 肝右动脉的变异， 造成误伤， 引起大出血时， 盲目钳夹、 止血， 常易致胆道损伤。遇到大出血， 首先是不要慌乱， 先用纱垫压迫， 然后再逐步撤去纱垫， 并同时换成棉球或“花生米”棉球压迫， 待找到出血点时再结扎或缝扎。如压迫不能止血， 改手指经Winslow's孔压迫肝动脉和门静脉减少出血， 再仔细查找出血点， 牢靠止血。本组有1例因合并有肝硬化门脉高压症， 胆囊床和胆囊壁侧支循环较多， 游离胆囊时渗血较多， 看不清术野而误伤右肝管。对此类患者行胆囊切除术时， 有出血倾向者应术前静滴凝血酶原、 K族维生素等；术中处理胆囊时应行胆囊部分切除， 残余胆囊壁可用连续缝合的方法止血。
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二、 胆囊切除术胆管损伤的处理
一般情况下， 只要术者仔细操作， 胆管损伤多数能在术中发现。一旦发现有胆管损伤， 应首选整形修复。二期手术首选胆管-空肠Roux-Y吻合术， 但引流口要有2cm以上， 引流肠袢宜超过40cm并辅有防返流措施。本组有4例行胆管修补整形+支撑引流， 术后恢复良好。但在局部组织水肿， 充血十分严重时， 仅能在损伤处向胆管内放置适当粗细和形状的引流管， 术后待患者情况好转后再行二期手术治疗。在以下情况时， 应行胆肠Roux-Y侧侧或端侧吻合术： ① 括约肌功能已丧失或胆管下段结构已毁坏者；② 胆道其它疾病必须作胆肠内引流者；③ 胆管整段缺失过长、 或已多次手术、 或因长期废用引起中下段胆管萎缩变细， 无法作胆管整形修复者；④ 当时确无修复整形条件者。本组3例行胆肠Roux-Y吻合术， 均恢复良好。肝外胆管损伤后的处理应依损伤的时间、 部位、 程度及局部病理因素， 作相应处理[2]。
参考文献
1，Kern KA. Medicocolegal analysis of bile duct injuries duriny open cholecystectomy and abdominal surgery.Amj Surg , 1994, 63:217～219.
2， 付由池， 李开宗， 高志清， 等.医源性胆管损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志， 1996， 34： 33～35.
(收稿： 1999-05-17), 百拇医药
单位：吴仲军(广西柳江县人民医院外一科 545100)；柯良松(广西柳江县人民医院外一科 545100)
关键词：
腹部外科000533
胆囊切除术所造成的肝外胆管损伤， 多是与术者的操作粗疏、 经验不足、 缺乏应变能力有关[1]。本文通过统计分析我院自1985年6月～1998年6月行胆囊切除术致肝外胆管损伤12例的情况， 探讨其预防措施及处理意见。
临床资料
本组12例中， 女9例， 男3例；年龄42～65岁， 平均53.5岁。12例中急诊手术8例， 择期手术4例。损伤部位及类型： 胆总管横断5例， 肝总管横断2例， 右肝管狭窄1例， 胆总管狭窄2例， 副肝管损伤2例。术中发现9例， 其中胆总管横断5例， 肝总管横断2例， 前者4例行胆总管端-端吻合术+T管支撑引流术， 后者与前者中的1例共3例行肝总管或胆总管-空肠Roux-Y吻合术；另2例术中缝合胆囊床时发现胆漏， 冲洗术野发现为副肝管损伤， 3-0号肠线修补。术后3～21天发现3例， 其中1例因术后3天发现巩膜黄染渐加深于第5 d行剖腹探查， 再次手术发现胆总管上段被缝扎， 拆除缝线；1例术后第3 d发生胆汁性腹膜炎， 腹穿抽出胆汁， 再次手术发现为右肝管及胆总管损伤， 行胆管-空肠Roux-Y吻合术， 右肝管行端-端吻合+支撑管引流；1例术后14 d作胆道造影时发现右肝管狭窄， 未见黄疸， 而未作任何处理。
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讨 论
一、 胆囊切除术致肝外胆管损伤的原因及预防
1. 人为因素： 胆囊切除术致肝外胆管损伤， 其发生多在“解剖清楚”、 “手术过程顺利”的胆囊切除术中， 这与术者粗心大意， 操作不规范， 经验不足和技术水平低有关。本组2例为单纯性胆囊炎， 作胆囊切除术时， 1例因过分牵拉胆囊管而切除2/ 3的胆总管周径；另1例因未充分游离出胆囊管， 术者将胆总管误认为是胆囊管而切除结扎。这都是人为因素造成的， 是可以避免的。
2. 解剖因素： 胆囊区的解剖变异较多， 包括右肝管、 胆总管、 肝右动脉、 胆囊管和胆囊动脉的变异。多数损伤发生在Calot三角处， 故有人称此为“危险三角”。本组2例胆囊管过长， 其中1例胆囊管与胆总管平行走向后进入胆总管， 将胆总管误认为胆囊管而切断， 切除胆囊后检查胆囊管有两个开口始发现胆总管被切断；另1例因胆囊管绕过胆总管前面开口于胆总管侧后方而误伤胆总管。故术者要估计到可能出现各种异常的Calot三角的解剖关系， 在辨认不清胆总管、 胆囊管、 右肝管、 肝总管及胆囊动脉的解剖关系时， 可以选择以下方法： ① 在肝十二指肠韧带下段先找到胆总管， 然后向上解剖， 逐步搞清上述五者之间的关系， 并注意有无解剖变异存在， 避免一开始即解剖胆囊三角， 防止因解剖关系辨认不清而造成损伤。② 在辨认Calot三角解剖关系不十分有把握时， 应行顺、 逆行胆囊结合切除法。③ 如解剖关系很难分清时， 可选逆行剥离胆囊到胆囊管、 肝总管和胆总管汇合处附近， 切开胆囊， 从胆囊内经胆囊管放入探针作引导；若仍不能辨清解剖关系时， 可切开胆总管， 由此伸入胆道探子作引导。
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3. 病理因素： 某些特殊的病理因素常是导致胆道损伤的危险因素： ① 萎缩性胆囊炎。若结石嵌顿于胆囊颈部， 胆囊和肝门部致密粘连时， 不要勉强切除胆囊。此时可行胆囊部分切除， 残留的部分胆囊壁可用电灼法或石碳酸烧灼粘膜。本组有2例由于慢性胆囊炎反复发作致胆囊萎缩， 周围粘连广泛， 在分离胆囊过程中， 由于Calot三角解剖不清而误伤胆总管。② 急性胆囊炎。对于炎症十分严重的急性胆囊炎病例， 可仅行胆囊造瘘术， 待炎症消失后再手术(常为2～3个月)。本组有4例因胆囊急性炎症， 胆囊与周围组织粘连、 水肿严重， 使得解剖胆囊三角时组织脆弱， 结扎或缝扎不牢靠、 易出血， 致术野不清而误伤肝外胆管。③ Mirrizi综合征。在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上， 嵌顿在胆囊颈或胆囊管的结石， 导致炎症反复发作而使肝总管狭窄且与胆囊管粘连。本组有1例因对该类病理改变认识不足， 且术时取肋缘下小切口， 致术野显露不佳， 强力牵拉胆囊， 改变了肝外胆管的正常解剖关系， 在切除胆囊时损伤了肝总管。
4. 出血因素： 在胆囊切除过程中， 如因胆囊动脉 、 肝右动脉的变异， 造成误伤， 引起大出血时， 盲目钳夹、 止血， 常易致胆道损伤。遇到大出血， 首先是不要慌乱， 先用纱垫压迫， 然后再逐步撤去纱垫， 并同时换成棉球或“花生米”棉球压迫， 待找到出血点时再结扎或缝扎。如压迫不能止血， 改手指经Winslow's孔压迫肝动脉和门静脉减少出血， 再仔细查找出血点， 牢靠止血。本组有1例因合并有肝硬化门脉高压症， 胆囊床和胆囊壁侧支循环较多， 游离胆囊时渗血较多， 看不清术野而误伤右肝管。对此类患者行胆囊切除术时， 有出血倾向者应术前静滴凝血酶原、 K族维生素等；术中处理胆囊时应行胆囊部分切除， 残余胆囊壁可用连续缝合的方法止血。
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二、 胆囊切除术胆管损伤的处理
一般情况下， 只要术者仔细操作， 胆管损伤多数能在术中发现。一旦发现有胆管损伤， 应首选整形修复。二期手术首选胆管-空肠Roux-Y吻合术， 但引流口要有2cm以上， 引流肠袢宜超过40cm并辅有防返流措施。本组有4例行胆管修补整形+支撑引流， 术后恢复良好。但在局部组织水肿， 充血十分严重时， 仅能在损伤处向胆管内放置适当粗细和形状的引流管， 术后待患者情况好转后再行二期手术治疗。在以下情况时， 应行胆肠Roux-Y侧侧或端侧吻合术： ① 括约肌功能已丧失或胆管下段结构已毁坏者；② 胆道其它疾病必须作胆肠内引流者；③ 胆管整段缺失过长、 或已多次手术、 或因长期废用引起中下段胆管萎缩变细， 无法作胆管整形修复者；④ 当时确无修复整形条件者。本组3例行胆肠Roux-Y吻合术， 均恢复良好。肝外胆管损伤后的处理应依损伤的时间、 部位、 程度及局部病理因素， 作相应处理[2]。
参考文献
1，Kern KA. Medicocolegal analysis of bile duct injuries duriny open cholecystectomy and abdominal surgery.Amj Surg , 1994, 63:217～219.
2， 付由池， 李开宗， 高志清， 等.医源性胆管损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志， 1996， 34： 33～35.
(收稿： 1999-05-17), 百拇医药