积水肾肾功能检测指标的评估
作者：杨军 鲁功成
单位：同济医科大学附属协和医院泌尿外科武汉，430022
关键词：
临床泌尿外科杂志000621 肾积水是泌尿外科常见病之一。积水肾肾功能受损的原因既有肾盂压力升高，又有缺血的存在。目前对肾积水的手术时机及术后积水肾肾功能能否恢复存在许多不同的看法。临床上许多肾积水患者在手术解除梗阻后，其肾功能无明显改进〔1，2〕；原发性肾积水动物模型实验发现并非所有肾脏都有进行性肾积水发生，部分达到一种平衡，肾盂不再扩张，肾功能保持良好〔3，4〕。这说明肾积水分为“进展期”和“平衡期”。“进展期”解除尿路梗阻能改善肾功能，而“平衡期”解除梗阻则不能改善肾功能〔5〕。目前有关人类肾积水术后肾功能恢复情况尚无详尽资料，临床上也无法区别肾积水处于何期。
, 百拇医药 1 尿pH值预测肾功能的意义
正常尿多为弱酸性，pH值为6.0(正常范围5.0～7.0)〔6〕，>7.0即为碱性尿〔7〕。尿液正常有赖于肾小管正常的酸化功能。如果某种原因使H+-Na+交换减少，尿酸化功能则出现障碍，碳酸氢根离子排出增加，造成尿pH值增高而形成碱性尿〔8〕。积水肾由于肾盂压力升高和缺血的存在，肾小管功能显著受损，对磷重吸收下降，丢失钠离子，尿浓缩能力差，钾离子排泄受损，远端氢离子分泌能力受限。许多学者在实验中证实，肾小管分泌氢离子功能下降，肾小管酸化功能受损。因此，尿呈碱性，意味肾远曲小管异常，氢离子分泌和重碳酸盐吸收功能受损〔9〕。尿pH值越高，肾远曲小管损害程度越重，肾功能恢复机会越少。实验证明尿pH<6.0时,积水肾肾功能可完全恢复;尿pH值为6.1～7.1时,肾功能可部分恢复;尿pH>7.1时,肾脏损害严重,肾功能不能恢复〔10，11〕。测定积水肾肾功能肾盂尿pH值对术中患肾保留与否有重要参考意义。
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2 尿乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶对积水肾肾功能的评估
正常人尿中LDH活性约为血清的1/40。急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎活动期、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病及急性肾盂肾炎患者尿LDH活性升高，急性肾功能衰竭或泌尿系肿瘤患者尿LDH活性也显著增高。因此，尿LDH活性测定对肾疾病诊断及预后可能有重要意义。连续测定尿LDH活性，可作为判断肾疾病肾功能变化的指标〔12，13〕。正常人尿LDH同工酶以LDH1为主，LDH2少量，无LDH4和LDH5。尿LDH同工酶变化与上尿路梗阻程度密切相关，梗阻愈严重，尿LDH5升高愈明显。重度肾积水患者全部出现酶谱异常(LDH5>LDH4>LDH3>LDH2>LDH1)，其中以LDH5升高最为明显，中度肾积水仅30%出现酶谱异常，轻度肾积水酶谱均正常。该研究者还对重度肾积水患者术前术后的肾盂尿进行动态监测，发现重度肾积水术前以LDH4和LDH5为主，术后2周LDH1和LDH2含量有所增加，特别是LDH1增加明显，LDH4和LDH5有所下降。但部分患者术后虽LDH1增加，LDH4和LDH5有所下降，但2周后仍为异常酶谱。3个月后检测的酶谱较2周时无明显变化，提示重度肾积水患者肾功能多数只部分恢复，甚至不能恢复。中度肾积水酶谱仅30%的患者异常，且术后2周均恢复正常。轻度肾积水酶谱均正常。尿LDH同工酶可以反映出上尿路梗阻患者肾功能损害程度，动态观察LDH同工酶对判断预后具有较大的价值〔14，15〕。
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3 血、尿β2-微球蛋白(β2-MG)含量测定的意义
血清中的β2-MG只经过肾脏代谢，它自由通过肾小球滤过膜，被滤过的β2-MG 99.9%通过肾小管上皮细胞的吞噬作用进入细胞内，并被分解成氨基酸，尿排出量<370 μg/24 h，若超过这个值，则提示肾小管功能受损〔16〕。积水肾中肾血管病变在积水性肾萎缩的形成和发展中起重要作用，梗阻后肾血管病变是肾功能变化的形态学基础。肾积水伴肾功能受损时，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，血中β2-MG 含量增加。由于β2-MG 具有自由通过肾小球滤过膜而不由肾小管分泌的特性，故测定血中β2-MG 可作为肾小球滤过功能指标。早期肾功能损害的患者中，血β2-MG 异常检出率为41.03%，高于血Cr、BUN及尿常规检出率的3～4倍〔17〕。血β2-MG 能更早发现轻度的肾小球滤过功能损害。Mocucen等〔18〕认为尿β2-MG增高是因近曲小管刷状缘膜在摄取蛋白过程中受干扰或酶体蛋白分解代谢减少所致，肾小管净吸收只要减少1%，尿β2-MG排出量就可增加30倍。因此，测定尿β2-MG可作为判定肾小管损害的标志。有学者发现凡是BUN、Cr测定增高的病例均有β2-MG增高，而部分β2-MG增高的病例，其BUN、Cr均正常，表明常规方法敏感性低，不能及早反映肾损害。血清β2-MG的测定能够在BUN增高以前预示肾血流减少及肾小球滤过功能的障碍，而尿β2-MG对估计预后及指导临床治疗、保护肾功能均有一定价值〔19〕。无论是术前还是术后不同时期，并发感染病肾中尿β2-MG为无感染的3～6倍，表明感染可严重损害肾小管，早期解除梗阻及预防感染对保护肾功能有重要意义〔20，21〕。
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4 尿表皮生长因子(EGF)的检测及意义
尿EGF主要来源于肾脏，其证据有：①人尿EGF为25 μg/ml，而血清中仅为1～2 ng/ml；②鼠肾小球滤过的EGF占尿EGF的5%以上；③单侧肾切除后尿EGF减少一半，而切除唾液腺和十二指肠则尿EGF不受影响；④急性肾功能衰竭肾EGF前体表达减少，尿EGF排泄下降，而颌下腺EGF前体mRNA无变化〔22，23〕。尽管EGF对肾脏的确切生理作用尚未完全阐明，但已知它参与调节肾脏的血流动力学，影响肾脏花生四烯酸代谢及肾小管的转运功能，促进靶细胞增殖。
近来对实验性肾小管损伤的研究进一步表明，EGF在肾损伤修复中起重要作用。采用动脉夹使大鼠单侧肾脏局部缺血50 min后，125I-EGF的结合增加，其中肾皮质中的结合量最大，这种125I-EGF结合的增加在局部缺血后24 h仍可观察到，而在对侧肾脏中则没有观察到125I-EGF结合的变化。在局部缺血后的兔肾和给予叶酸后的大鼠肾脏中也观察到类似的结果，但如果局部缺血引起肾小管坏死，这些肾小管中EGF前体分子mRNA和尿中EGF的水平都是降低的，并且这些情况至少持续7 d以上〔24〕。肾积水特别是重度肾积水患者伴肾小管间质纤维化，致使EGF合成减少，尿EGF随之减少，随着血Cr、BUN、β2-MG不断增高而尿EGF减少，说明肾功能衰竭愈严重，肾小管间质的纤维化愈甚，EGF的合成愈少，故尿EGF与之呈负相关。可见，尿EGF也可作为观察肾积水及肾功能的一个重要指标。
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5 超声对积水肾肾功能的诊断价值
患者在接受排泄性尿路造影检查时必须使用造影剂并接触放射线，由此可能造成不同程度的损害。因此，B超诊断肾积水在临床上得到越来越广泛的应用。
B超不仅能对肾积水进行形态学的诊断，而且还能对积水肾肾功能作出初步判断。Pope等〔25〕的实验证实不完全尿路梗阻时，肾盂内压力与B超图像分级存在良好的相关性。Nitzsche等〔26〕在研究儿童肾积水时发现，积水肾B超分级与肾功能呈负相关。鲁功成等〔27〕专家根据速尿、心痛定对家兔上尿路动力学的影响，设计出用利尿肾脏B超来判断分肾功能并将其分为4级：①无分离：集合系统光点群密集，无分离；②分离：光点群离散、变宽，有<0.5 cm暗区；③扩张：光点群明显离散变宽，有0.5～1.0 cm暗区；④大暗区：有>1 cm暗区。在动态观察10～30 min与初查比较升1级以上者判为分肾功能良好；1 h才升1级或无变化者为功能差或无功能。初查有暗区者，暗区增大或缩小1cm以上者，应判该肾有功能。该方法对判断病肾到底有无功能优于常规IVP法。
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多普勒超声通过测量肾内动脉血流频谱值来反映肾积水的血流动力学变化，测量参数包括阻力指数(RI)等。Platt等〔28〕报道，输尿管梗阻时，积水肾RI值显著升高。RI>0.7能鉴别梗阻性与非梗阻性肾积水，其敏感性为92%，特异性为88%。他们将RI>0.7和梗阻肾与对侧肾RI差值>0.1作为输尿管梗阻的诊断标准。Gibert等〔29〕对小儿积水肾的多普勒参数值与利尿肾图数据进行分析比较，发现两者密切相关。Fung等〔30〕以1.37 kPa作为肾功能正常的集合系统压力阈值，当近端小管压力(p)<1.37 kPa时，RI≤0.82；p>1.37 kPa时，RI>0.82。表明RI能反映肾盂压力变化。
因此，利尿性多普勒B超用于分析肾功能具有重大意义，但仍需通过严格的动物实验研究与充分的临床病例统计加以验证和完善。
6 临床病理切片
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肉眼观积水肾肾盂肾盏均扩张，扩张程度视梗阻程度以及发生时间的长久有所不同。实验证明，完全梗阻达3周、不完全梗阻达3个月时，肾组织即出现不可逆的损伤。由于肾盂中积水的压迫，肾实质萎缩。这种萎缩部分是受压性萎缩，但更主要的是缺血性萎缩。肾锥体在正常时血供减少，故萎缩从此处开始，逐渐延至皮质。严重者肾脏膨大如水袋，肾实质薄如纸。
镜下观积水肾进展期早期改变为集合管和远曲小管扩张，其后，曲管上皮变平而萎缩。由于受到扩张肾盏的推压，肾小管失去原来与肾表面的垂直排列而改为平行排列。肾小管萎缩后间质呈现结缔组织增生及淋巴细胞浸润。早期肾小球一般尚保持正常结构，以后随病程的发展，肾小球也逐渐萎缩，肾小球周围纤维化。最后发展至平衡期，肾小球发生纤维化及玻璃样变，肾皮质只剩下少量肾小球存在。突然发生的完全梗阻可使肾乳头发生凝固性坏死，似坏死性乳头炎改变。病理切片结合B超对肾积水进行分级，发现肾皮质厚度能直观反映积水肾破坏的严重程度，这为我们预测肾功能恢复提供了有利的参考。
, 百拇医药 参考文献
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(收稿 2000-02-14), 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院泌尿外科武汉，430022
关键词：
临床泌尿外科杂志000621 肾积水是泌尿外科常见病之一。积水肾肾功能受损的原因既有肾盂压力升高，又有缺血的存在。目前对肾积水的手术时机及术后积水肾肾功能能否恢复存在许多不同的看法。临床上许多肾积水患者在手术解除梗阻后，其肾功能无明显改进〔1，2〕；原发性肾积水动物模型实验发现并非所有肾脏都有进行性肾积水发生，部分达到一种平衡，肾盂不再扩张，肾功能保持良好〔3，4〕。这说明肾积水分为“进展期”和“平衡期”。“进展期”解除尿路梗阻能改善肾功能，而“平衡期”解除梗阻则不能改善肾功能〔5〕。目前有关人类肾积水术后肾功能恢复情况尚无详尽资料，临床上也无法区别肾积水处于何期。
, 百拇医药 1 尿pH值预测肾功能的意义
正常尿多为弱酸性，pH值为6.0(正常范围5.0～7.0)〔6〕，>7.0即为碱性尿〔7〕。尿液正常有赖于肾小管正常的酸化功能。如果某种原因使H+-Na+交换减少，尿酸化功能则出现障碍，碳酸氢根离子排出增加，造成尿pH值增高而形成碱性尿〔8〕。积水肾由于肾盂压力升高和缺血的存在，肾小管功能显著受损，对磷重吸收下降，丢失钠离子，尿浓缩能力差，钾离子排泄受损，远端氢离子分泌能力受限。许多学者在实验中证实，肾小管分泌氢离子功能下降，肾小管酸化功能受损。因此，尿呈碱性，意味肾远曲小管异常，氢离子分泌和重碳酸盐吸收功能受损〔9〕。尿pH值越高，肾远曲小管损害程度越重，肾功能恢复机会越少。实验证明尿pH<6.0时,积水肾肾功能可完全恢复;尿pH值为6.1～7.1时,肾功能可部分恢复;尿pH>7.1时,肾脏损害严重,肾功能不能恢复〔10，11〕。测定积水肾肾功能肾盂尿pH值对术中患肾保留与否有重要参考意义。
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2 尿乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶对积水肾肾功能的评估
正常人尿中LDH活性约为血清的1/40。急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎活动期、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病及急性肾盂肾炎患者尿LDH活性升高，急性肾功能衰竭或泌尿系肿瘤患者尿LDH活性也显著增高。因此，尿LDH活性测定对肾疾病诊断及预后可能有重要意义。连续测定尿LDH活性，可作为判断肾疾病肾功能变化的指标〔12，13〕。正常人尿LDH同工酶以LDH1为主，LDH2少量，无LDH4和LDH5。尿LDH同工酶变化与上尿路梗阻程度密切相关，梗阻愈严重，尿LDH5升高愈明显。重度肾积水患者全部出现酶谱异常(LDH5>LDH4>LDH3>LDH2>LDH1)，其中以LDH5升高最为明显，中度肾积水仅30%出现酶谱异常，轻度肾积水酶谱均正常。该研究者还对重度肾积水患者术前术后的肾盂尿进行动态监测，发现重度肾积水术前以LDH4和LDH5为主，术后2周LDH1和LDH2含量有所增加，特别是LDH1增加明显，LDH4和LDH5有所下降。但部分患者术后虽LDH1增加，LDH4和LDH5有所下降，但2周后仍为异常酶谱。3个月后检测的酶谱较2周时无明显变化，提示重度肾积水患者肾功能多数只部分恢复，甚至不能恢复。中度肾积水酶谱仅30%的患者异常，且术后2周均恢复正常。轻度肾积水酶谱均正常。尿LDH同工酶可以反映出上尿路梗阻患者肾功能损害程度，动态观察LDH同工酶对判断预后具有较大的价值〔14，15〕。
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3 血、尿β2-微球蛋白(β2-MG)含量测定的意义
血清中的β2-MG只经过肾脏代谢，它自由通过肾小球滤过膜，被滤过的β2-MG 99.9%通过肾小管上皮细胞的吞噬作用进入细胞内，并被分解成氨基酸，尿排出量<370 μg/24 h，若超过这个值，则提示肾小管功能受损〔16〕。积水肾中肾血管病变在积水性肾萎缩的形成和发展中起重要作用，梗阻后肾血管病变是肾功能变化的形态学基础。肾积水伴肾功能受损时，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，血中β2-MG 含量增加。由于β2-MG 具有自由通过肾小球滤过膜而不由肾小管分泌的特性，故测定血中β2-MG 可作为肾小球滤过功能指标。早期肾功能损害的患者中，血β2-MG 异常检出率为41.03%，高于血Cr、BUN及尿常规检出率的3～4倍〔17〕。血β2-MG 能更早发现轻度的肾小球滤过功能损害。Mocucen等〔18〕认为尿β2-MG增高是因近曲小管刷状缘膜在摄取蛋白过程中受干扰或酶体蛋白分解代谢减少所致，肾小管净吸收只要减少1%，尿β2-MG排出量就可增加30倍。因此，测定尿β2-MG可作为判定肾小管损害的标志。有学者发现凡是BUN、Cr测定增高的病例均有β2-MG增高，而部分β2-MG增高的病例，其BUN、Cr均正常，表明常规方法敏感性低，不能及早反映肾损害。血清β2-MG的测定能够在BUN增高以前预示肾血流减少及肾小球滤过功能的障碍，而尿β2-MG对估计预后及指导临床治疗、保护肾功能均有一定价值〔19〕。无论是术前还是术后不同时期，并发感染病肾中尿β2-MG为无感染的3～6倍，表明感染可严重损害肾小管，早期解除梗阻及预防感染对保护肾功能有重要意义〔20，21〕。
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4 尿表皮生长因子(EGF)的检测及意义
尿EGF主要来源于肾脏，其证据有：①人尿EGF为25 μg/ml，而血清中仅为1～2 ng/ml；②鼠肾小球滤过的EGF占尿EGF的5%以上；③单侧肾切除后尿EGF减少一半，而切除唾液腺和十二指肠则尿EGF不受影响；④急性肾功能衰竭肾EGF前体表达减少，尿EGF排泄下降，而颌下腺EGF前体mRNA无变化〔22，23〕。尽管EGF对肾脏的确切生理作用尚未完全阐明，但已知它参与调节肾脏的血流动力学，影响肾脏花生四烯酸代谢及肾小管的转运功能，促进靶细胞增殖。
近来对实验性肾小管损伤的研究进一步表明，EGF在肾损伤修复中起重要作用。采用动脉夹使大鼠单侧肾脏局部缺血50 min后，125I-EGF的结合增加，其中肾皮质中的结合量最大，这种125I-EGF结合的增加在局部缺血后24 h仍可观察到，而在对侧肾脏中则没有观察到125I-EGF结合的变化。在局部缺血后的兔肾和给予叶酸后的大鼠肾脏中也观察到类似的结果，但如果局部缺血引起肾小管坏死，这些肾小管中EGF前体分子mRNA和尿中EGF的水平都是降低的，并且这些情况至少持续7 d以上〔24〕。肾积水特别是重度肾积水患者伴肾小管间质纤维化，致使EGF合成减少，尿EGF随之减少，随着血Cr、BUN、β2-MG不断增高而尿EGF减少，说明肾功能衰竭愈严重，肾小管间质的纤维化愈甚，EGF的合成愈少，故尿EGF与之呈负相关。可见，尿EGF也可作为观察肾积水及肾功能的一个重要指标。
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5 超声对积水肾肾功能的诊断价值
患者在接受排泄性尿路造影检查时必须使用造影剂并接触放射线，由此可能造成不同程度的损害。因此，B超诊断肾积水在临床上得到越来越广泛的应用。
B超不仅能对肾积水进行形态学的诊断，而且还能对积水肾肾功能作出初步判断。Pope等〔25〕的实验证实不完全尿路梗阻时，肾盂内压力与B超图像分级存在良好的相关性。Nitzsche等〔26〕在研究儿童肾积水时发现，积水肾B超分级与肾功能呈负相关。鲁功成等〔27〕专家根据速尿、心痛定对家兔上尿路动力学的影响，设计出用利尿肾脏B超来判断分肾功能并将其分为4级：①无分离：集合系统光点群密集，无分离；②分离：光点群离散、变宽，有<0.5 cm暗区；③扩张：光点群明显离散变宽，有0.5～1.0 cm暗区；④大暗区：有>1 cm暗区。在动态观察10～30 min与初查比较升1级以上者判为分肾功能良好；1 h才升1级或无变化者为功能差或无功能。初查有暗区者，暗区增大或缩小1cm以上者，应判该肾有功能。该方法对判断病肾到底有无功能优于常规IVP法。
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多普勒超声通过测量肾内动脉血流频谱值来反映肾积水的血流动力学变化，测量参数包括阻力指数(RI)等。Platt等〔28〕报道，输尿管梗阻时，积水肾RI值显著升高。RI>0.7能鉴别梗阻性与非梗阻性肾积水，其敏感性为92%，特异性为88%。他们将RI>0.7和梗阻肾与对侧肾RI差值>0.1作为输尿管梗阻的诊断标准。Gibert等〔29〕对小儿积水肾的多普勒参数值与利尿肾图数据进行分析比较，发现两者密切相关。Fung等〔30〕以1.37 kPa作为肾功能正常的集合系统压力阈值，当近端小管压力(p)<1.37 kPa时，RI≤0.82；p>1.37 kPa时，RI>0.82。表明RI能反映肾盂压力变化。
因此，利尿性多普勒B超用于分析肾功能具有重大意义，但仍需通过严格的动物实验研究与充分的临床病例统计加以验证和完善。
6 临床病理切片
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肉眼观积水肾肾盂肾盏均扩张，扩张程度视梗阻程度以及发生时间的长久有所不同。实验证明，完全梗阻达3周、不完全梗阻达3个月时，肾组织即出现不可逆的损伤。由于肾盂中积水的压迫，肾实质萎缩。这种萎缩部分是受压性萎缩，但更主要的是缺血性萎缩。肾锥体在正常时血供减少，故萎缩从此处开始，逐渐延至皮质。严重者肾脏膨大如水袋，肾实质薄如纸。
镜下观积水肾进展期早期改变为集合管和远曲小管扩张，其后，曲管上皮变平而萎缩。由于受到扩张肾盏的推压，肾小管失去原来与肾表面的垂直排列而改为平行排列。肾小管萎缩后间质呈现结缔组织增生及淋巴细胞浸润。早期肾小球一般尚保持正常结构，以后随病程的发展，肾小球也逐渐萎缩，肾小球周围纤维化。最后发展至平衡期，肾小球发生纤维化及玻璃样变，肾皮质只剩下少量肾小球存在。突然发生的完全梗阻可使肾乳头发生凝固性坏死，似坏死性乳头炎改变。病理切片结合B超对肾积水进行分级，发现肾皮质厚度能直观反映积水肾破坏的严重程度，这为我们预测肾功能恢复提供了有利的参考。
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[1]Bratt C G, Aurell M,Nilsson S. Renal function in patients with hydronephrosis. Br J Urol,1977，49：249～255
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(收稿 2000-02-14), 百拇医药