经腰部斜切口腰三角入路输尿管原位切开取石术
作者：方长明 周毅 马春清 祝存海 张克尽
单位：湖北省孝感市中心医院泌尿外科湖北孝感，432100
关键词：
临床泌尿外科杂志000620 我院自1992年10月以来采用经腰部斜切口腰三角入路输尿管原位切开取石术治疗输尿管上段结石54例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组54例，男25例，女29例，年龄18～61岁。右侧输尿管上段结石28例，左侧输尿管上段结石26例，其中2例为多发结石。结石最大1.2 cm×2.0 cm，最小0.8 cm×1.0 cm。
1.2 手术方法
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患者在连续硬膜外麻醉下取侧卧位，患侧向上，在12肋尖端后下方作斜切口，切口长7～9 cm。切开皮肤及皮下组织，示指探查腰三角。腰上三角入路：在腹内斜肌和下后锯肌相对缘与骶棘肌外缘的中间以大弯血管钳撑开腰上三角，以小号S形拉钩牵拉切口，显露腹膜后间隙。腰下三角入路：在背阔肌前缘与腹外斜肌后缘之间分开腰下三角，钝性撑开腹内斜肌和腹横筋膜，以同样方法显露腹膜后间隙。术者以右手示指和中指进入腹膜后间隙，触摸到结石后，左手持输尿管钳夹住结石处输尿管，将输尿管钳轻轻向上提起，用小刀片切开输尿管前壁，取出结石，然后用输尿管导管插入输尿管切口部，松开输尿管钳，分别向上下插入，证实输尿管通畅后以4-0肠线间断全层缝合输尿管切口2～3针(用输尿管钳夹住输尿管缝合较为方便)。腹膜后间隙放置橡皮引流管，用4号丝线间断缝合腹横筋膜及肌膜。
2 结果
本组54例手术经过顺利，平均手术时间38 min，术中出血量30～50 ml。术后伤口Ⅰ期愈合53例，术后伤口继发感染1例。26例术后3～6个月行尿路造影复查，除1例输尿管切开取石处有轻度
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狭窄外，其余输尿管通畅。
3 讨论
传统的输尿管上段结石开放手术入路为腰部斜切口和腹部切口。此类手术入路需切断肌肉，创伤较大，增加了患者痛苦。经腰上三角或腰下三角斜切口手术入路是通过肌间隙抵达腹膜后手术区域的一种理想手术途径。切口一般为7～9 cm，手术中不切断肌肉，损伤小，出血少，不损伤重要神经(患者术后无下腹部疼痛及麻木感)。在传统的输尿管切开取石方法中，多是将结石部输尿管进行游离后再行切开取石。笔者在临床实践中观察到，输尿管游离过多是造成术后输尿管粘连扭曲而再次发生梗阻的重要原因之一。而采用输尿管原位切开取石，不需游离输尿管，从而减少了对输尿管的血供损伤，避免了术后输尿管粘连扭曲及尿瘘的发生。
正确掌握手术适应证是手术能否成功的关键之一。我们认为，凡不适合作体外冲击波碎石治疗或碎石治疗失败而需采用开放性手术的输尿管上段结石(结石下段输尿管不存在器质性梗阻)，均适于采用本术式，特别是位于第2腰椎横突至第5腰椎横突上缘之间且病程较长的输尿管结石，可作为本术式的最佳适应证。
为了防止术中结石移动，必须注意以下几点：①术前认真阅片，对结石的部位、大小、形状及表面光滑程度、结石上段输尿管有否扩张等应有全面了解，术前30 min摄定位X线平片。②手术时患者宜采用头高脚低位(上、下倾斜约30°)，以防止麻醉后结石向上段移动，特别是术前已明确结石上段输尿管有扩张的患者尤应注意。③术中探寻结石时，手指应由上往下触摸，动作力求轻柔、准确，避免因触摸而导致结石移位。万一术中结石移位，可上下适当延长切口。
(收稿 1999-03-19), http://www.100md.com
单位：湖北省孝感市中心医院泌尿外科湖北孝感，432100
关键词：
临床泌尿外科杂志000620 我院自1992年10月以来采用经腰部斜切口腰三角入路输尿管原位切开取石术治疗输尿管上段结石54例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组54例，男25例，女29例，年龄18～61岁。右侧输尿管上段结石28例，左侧输尿管上段结石26例，其中2例为多发结石。结石最大1.2 cm×2.0 cm，最小0.8 cm×1.0 cm。
1.2 手术方法
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患者在连续硬膜外麻醉下取侧卧位，患侧向上，在12肋尖端后下方作斜切口，切口长7～9 cm。切开皮肤及皮下组织，示指探查腰三角。腰上三角入路：在腹内斜肌和下后锯肌相对缘与骶棘肌外缘的中间以大弯血管钳撑开腰上三角，以小号S形拉钩牵拉切口，显露腹膜后间隙。腰下三角入路：在背阔肌前缘与腹外斜肌后缘之间分开腰下三角，钝性撑开腹内斜肌和腹横筋膜，以同样方法显露腹膜后间隙。术者以右手示指和中指进入腹膜后间隙，触摸到结石后，左手持输尿管钳夹住结石处输尿管，将输尿管钳轻轻向上提起，用小刀片切开输尿管前壁，取出结石，然后用输尿管导管插入输尿管切口部，松开输尿管钳，分别向上下插入，证实输尿管通畅后以4-0肠线间断全层缝合输尿管切口2～3针(用输尿管钳夹住输尿管缝合较为方便)。腹膜后间隙放置橡皮引流管，用4号丝线间断缝合腹横筋膜及肌膜。
2 结果
本组54例手术经过顺利，平均手术时间38 min，术中出血量30～50 ml。术后伤口Ⅰ期愈合53例，术后伤口继发感染1例。26例术后3～6个月行尿路造影复查，除1例输尿管切开取石处有轻度
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狭窄外，其余输尿管通畅。
3 讨论
传统的输尿管上段结石开放手术入路为腰部斜切口和腹部切口。此类手术入路需切断肌肉，创伤较大，增加了患者痛苦。经腰上三角或腰下三角斜切口手术入路是通过肌间隙抵达腹膜后手术区域的一种理想手术途径。切口一般为7～9 cm，手术中不切断肌肉，损伤小，出血少，不损伤重要神经(患者术后无下腹部疼痛及麻木感)。在传统的输尿管切开取石方法中，多是将结石部输尿管进行游离后再行切开取石。笔者在临床实践中观察到，输尿管游离过多是造成术后输尿管粘连扭曲而再次发生梗阻的重要原因之一。而采用输尿管原位切开取石，不需游离输尿管，从而减少了对输尿管的血供损伤，避免了术后输尿管粘连扭曲及尿瘘的发生。
正确掌握手术适应证是手术能否成功的关键之一。我们认为，凡不适合作体外冲击波碎石治疗或碎石治疗失败而需采用开放性手术的输尿管上段结石(结石下段输尿管不存在器质性梗阻)，均适于采用本术式，特别是位于第2腰椎横突至第5腰椎横突上缘之间且病程较长的输尿管结石，可作为本术式的最佳适应证。
为了防止术中结石移动，必须注意以下几点：①术前认真阅片，对结石的部位、大小、形状及表面光滑程度、结石上段输尿管有否扩张等应有全面了解，术前30 min摄定位X线平片。②手术时患者宜采用头高脚低位(上、下倾斜约30°)，以防止麻醉后结石向上段移动，特别是术前已明确结石上段输尿管有扩张的患者尤应注意。③术中探寻结石时，手指应由上往下触摸，动作力求轻柔、准确，避免因触摸而导致结石移位。万一术中结石移位，可上下适当延长切口。
(收稿 1999-03-19), http://www.100md.com