急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗
作者：白树功 李志忠 李 丽 王 苏 洪昭光
单位：首都医科大学附属北京安贞医院邮政编码 100029
关键词：急性心肌梗塞；心肺复苏；溶栓治疗
北京医学000611 【摘要】 目的 探讨急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗的可行性、必要性及预后。方法 急性心肌梗塞并发心脏骤停的患者22例。治疗组13例，心肺复苏后即刻静脉予尿激酶120～200万U、链激酶150万U或rt-PA 50mg溶栓治疗，部分行冠状动脉造影检查。对照组9例，在心肺复苏后予除溶栓外的积极抢救治疗。结果 治疗组13例中11例复苏后溶栓再通，占84.6。住院死亡3例(20.1%)。9例随访3.3±1.5(1～6)年，3例死亡。对照组心肺复苏48小时后无一例存活。两组急救存活率有显著性差异(P<0.001)。结论 在没有条件实行急诊血管重建的医院，急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗能明显提高其住院存活率。
, 百拇医药
Thrombolytic treatment of acute myocardial infarction following cardiopulmonary resuscitation
Bai Shugong,Li Zhizhong,Li Li
(Institute of Beijing Heart,Lung and Blood Vessel Disease,An Zhen Hospital,Beijing 100029)
【Abstract】 Objective To evaluate feasibility,necessity,prognosis of thrombolytic treatment following cardiopulmonary resuscitation of the patients with acute myocardial infarction.Methods Twentytwo patients with acute myocardial infarction complicated with cardiac arrest were divided into 2 groups,one receiving intravenous thrombolytic treatment and the other was control group.In the thrombolytic group there were 13 patients.They were treated with intravenously urokinase 1.2～2.0 million U or streptokinase 1.5 million U or recombinant tissue-type plasminaogen activator 50mg right after cardiopulmonary resuscitation and performed coronary arteriographies and followed up to evaluate efficiency and prognosis.9 patients acted as controls,they were given general treatments except from thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation.Results There were eleven recanalizations due to thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation (86.4%) in thrombolytic group.In-hopsital mortality was 20.08% (3 of 13 patients),nine patients were followed up for 3.30±1.50 (range 1～6) years,3 cases died.No patient survived in 48 hours after cardiopulmonary resuscitation in control group.There was significantly statistical difference in survival rate between two groups (P<0.001).Conclusions Thrombolytic treatment can improve the survival rate for patients with AMI following cardiopulmonary resuscitationin,especially in those hospitals without condition performing emergency revascularization.
, 百拇医药
【Key words】 Acute myocardial infarction Cardiopulmonary resuscitation
Thrombolytic therap
既往心肺复苏是急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)患者溶栓治疗的禁忌症，但近年来不断有心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗成功的个案报道。我院于1993年开始对6小时内发生的AMI合并心脏骤停的患者，在心肺复苏后给予静脉溶栓治疗，并与未能施行溶栓的病例进行对照研究，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
入选AMI患者22例，经临床、心电图、酶学确定诊断，符合AMI诊断标准。来院时或在治疗中均出现心脏骤停而行心肺复苏。根据家属意见同意溶栓者为治疗组，不同意溶栓者为对照组。其中治疗组男10例，女3例，年龄59.5±9.5(38～72)岁。其中广泛前壁心梗11例，下壁合并右室梗塞2例；13例中合并心源性休克6例。对照组9例，男6例，女3例，年龄60.4±7.9(47～74)岁。其中广泛前壁心梗7例，陈旧性前壁并急性下、后壁心梗1例，下、后壁并右室梗塞及广泛前壁缺血1例；5例合并心源性休克。
, 百拇医药
二、治疗方法
治疗组于心肺复苏后或复苏同时予尿激酶(南京产)120万U 1例，150万U 6例，180万U 1例，200万U 1例；重组链激酶(上海产)150万U 1例，均于30分钟内静脉推注；rt-PA 50mg 2例于90分钟、1例于60分钟内静脉滴注，均先静脉注射肝素5 000U，继以800～1 000U/小时静脉滴注。心源性休克患者将收缩压升至80mmHg以上时迅速予静脉溶栓治疗。3例行紧急床旁临时心内膜起搏。随访观察本组治疗的远期结果。
对照组予复苏、血管活性药、抗凝、抗休克、抗心律失常及扩张冠状动脉治疗。1例安装临时起搏器。两组年龄、性别、糖尿病、高血压病史、梗塞部位及血管活性药的应用均无显著性差异。
三、统计学处理
采用SPSS统计软件做χ2检验。
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结 果
一、治疗组
治疗组从发病到溶栓平均为32.0±30.0(4～150)分钟。心肺复苏平均持续时间为12.5±4.3(2～26)分钟。其中1例在首次复苏后反复发生心脏骤停或室颤，在间断心肺复苏40分钟时立即给予rt-PA 50mg溶栓，继续间断体外心脏按压至120分钟时血流动力学稳定，并安装临床起搏器；1例溶栓前后连续除颤21次，临时获救但未再通，于住院期死亡；1例心肺复苏及溶栓后意识始终未能恢复，呈植物状态。全组临床判断溶栓再通11例(84.6%)，其中延迟再通1例。存活者中8例于住院期行冠状动脉造影检查：梗塞相关动脉TIMI血流Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例。死亡3例(20.1%)均为广泛前壁心梗患者，其中2例溶栓未通，1例于溶栓后3小时再通，均因反复室颤、泵衰竭死亡。1例X线检查发现1处肋骨骨折。无一例合并严重出血并发症。3例静脉插管均未见穿刺部位有明显出血。
随访9例，平均3.30±1.50(1～6)年，3例死亡，其中2例分别于出院后半年和1年在家中猝死，1例再发心梗死于医院。
, 百拇医药
二、对照组
对照组9例心肺复苏后因未能及时溶栓，5例梗塞面积扩大，心源性休克加重、泵衰竭死亡；2例死于顽固性室颤；2例因血压逐渐难以维持，最终死于电-机械分离，48小时后无一存活。其中1例陈旧前壁合并下、后壁急性心梗并发顽固性室速、心源性休克患者，心肺复苏并间断除颤8小时后复苏成功，血流动力学稳定，24小时后终因泵衰竭死亡。
两组急救成功率及住院病死率均有显著性差异(P<0.001)。
讨 论
因为有可能发生致命性出血，所以心肺复苏后溶栓治疗始终未得到广泛认同。目前，只有个案报道心肺复苏后给予溶栓治疗，且多数与肺栓塞有关。实际上大多数出血并发症是因长时间持续静脉滴注溶栓药所致(>24小时)，而高剂量短期溶栓治疗出血发生率较少。Scholz等[1]报道应用高剂量尿激酶或链激酶(600万U)治疗肺栓塞心肺复苏患者17例，仅2例出血与心脏按压有关。迄今为止，仅见1例AMI心脏按压后溶栓引起胸内出血[2]。Jaeger等[3]报道了11例AMI患者在短期心脏按压或除颤后溶栓无并发症。在Tenaglia等[4]报道的溶栓和血管成形术治疗AMI试验中，708例AMI患者中22例心肺复苏后接受溶栓治疗，其出血发生率与未经复苏者相比较无差异，无血胸或心包填塞，而心跳骤停患者的左室功能却明显改善。在一组590例AMI溶栓病例中，经心肺复苏的43例和未经复苏的547例的溶栓出血并发症发生率无差异，尽管有17例发生肋骨骨折，却没有发生1例与心脏按压直接相关的出血[5]。本文12例为复苏后溶栓，1例是在复苏期间给予rt-PA溶栓，全部急救成功，虽有1例发生肋骨骨折，但均未见有明显出血并发症，3例安装临时起搏器，亦未见穿刺部位血肿。本组溶栓再通率较高，可能与溶栓时间较早有关，平均在发病后32分钟。部分心源性休克患者随着溶栓治疗，其血流动力学逐渐稳定，可能与梗塞相关动脉再通有关，这是其存活率高的直接原因。在一组[5]43例复苏结合溶栓治疗的患者中，复苏后溶栓16例，住院死亡4例(25%)，平均心肺复苏时间18.7分钟；复苏期间溶栓6例，死亡4例(66.7%)；溶栓后复苏21例，死亡12例(57.1%)；复苏前、复苏期间和复苏后三者对比以复苏后溶栓死亡率最低，与本文结果一致。1例临床判断溶栓再通，但冠脉造影示梗塞相关血管TIMI血流Ⅰ级，可能与再灌注损伤造成远端无再流现象有关。
, 百拇医药
对照组因复苏后未能实施有效溶栓治疗，其血液动力学逐渐恶化，终因室颤、泵衰竭或电-机械分离死亡。治疗组9例随访，3例死亡，3年存活率66.7%。对没有条件实施急诊血管重建术的单位，我们建议：①对AMI并发心脏骤停(心包填塞除外)、心肺复苏时间小于20分钟的患者，应予以溶栓治疗；②对AMI合并心源性休克患者，在将收缩压维持到80mmHg以上，以保证冠状动脉内溶栓药物有效灌注的条件下，应尽早溶栓治疗，尤其是rt-PA溶栓；③反复发生心脏骤停或室颤的患者，在心肺复苏的同时应即刻给予溶栓治疗。合并心源性休克的患者，有条件的单位可在IABP的支持下直接行PTCA+支架或CABG治疗，但费用昂贵，多数患者不能承受。
参 考 文 献
1.Scholz KH,Hilmer T,Schuster S,et al.Thrombolysis in resuscitated patients with pulmonary embolism.Dtsch Med Wochenschr,1990,115:930.
, 百拇医药
2.Hamgeberg G,Benarjie V,Dickstein K.Fatal intrathoracic haemorrhage after cardiopulmonary resuscitation and treatment with streptokinase and heparin.Br Heart J,1989,62:157.
3.Jaeger A,Macharoui A,Melz F,et al.Systemic fibrinolysis after resuscitation or temporary transvenous pacing.Dtsch Med Wochenschr,1990,115:1009.
4.Tenaglia AN,Califf RM,Candela RT,et al.Thrombolytic therapy in patients requiring cardiopulmonary resuscitation.Am J Cardiol,1991,68:1015.
5.Scholz KH,Tebbe U,Herrmann C,et al.Frequency of complications of cardiopulmonary resuscitation after thrombolysis during acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1992,69:724.
(收稿：2000-09-20 修回：2000-10-11), 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院邮政编码 100029
关键词：急性心肌梗塞；心肺复苏；溶栓治疗
北京医学000611 【摘要】 目的 探讨急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗的可行性、必要性及预后。方法 急性心肌梗塞并发心脏骤停的患者22例。治疗组13例，心肺复苏后即刻静脉予尿激酶120～200万U、链激酶150万U或rt-PA 50mg溶栓治疗，部分行冠状动脉造影检查。对照组9例，在心肺复苏后予除溶栓外的积极抢救治疗。结果 治疗组13例中11例复苏后溶栓再通，占84.6。住院死亡3例(20.1%)。9例随访3.3±1.5(1～6)年，3例死亡。对照组心肺复苏48小时后无一例存活。两组急救存活率有显著性差异(P<0.001)。结论 在没有条件实行急诊血管重建的医院，急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗能明显提高其住院存活率。
, 百拇医药
Thrombolytic treatment of acute myocardial infarction following cardiopulmonary resuscitation
Bai Shugong,Li Zhizhong,Li Li
(Institute of Beijing Heart,Lung and Blood Vessel Disease,An Zhen Hospital,Beijing 100029)
【Abstract】 Objective To evaluate feasibility,necessity,prognosis of thrombolytic treatment following cardiopulmonary resuscitation of the patients with acute myocardial infarction.Methods Twentytwo patients with acute myocardial infarction complicated with cardiac arrest were divided into 2 groups,one receiving intravenous thrombolytic treatment and the other was control group.In the thrombolytic group there were 13 patients.They were treated with intravenously urokinase 1.2～2.0 million U or streptokinase 1.5 million U or recombinant tissue-type plasminaogen activator 50mg right after cardiopulmonary resuscitation and performed coronary arteriographies and followed up to evaluate efficiency and prognosis.9 patients acted as controls,they were given general treatments except from thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation.Results There were eleven recanalizations due to thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation (86.4%) in thrombolytic group.In-hopsital mortality was 20.08% (3 of 13 patients),nine patients were followed up for 3.30±1.50 (range 1～6) years,3 cases died.No patient survived in 48 hours after cardiopulmonary resuscitation in control group.There was significantly statistical difference in survival rate between two groups (P<0.001).Conclusions Thrombolytic treatment can improve the survival rate for patients with AMI following cardiopulmonary resuscitationin,especially in those hospitals without condition performing emergency revascularization.
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【Key words】 Acute myocardial infarction Cardiopulmonary resuscitation
Thrombolytic therap
既往心肺复苏是急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)患者溶栓治疗的禁忌症，但近年来不断有心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗成功的个案报道。我院于1993年开始对6小时内发生的AMI合并心脏骤停的患者，在心肺复苏后给予静脉溶栓治疗，并与未能施行溶栓的病例进行对照研究，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
入选AMI患者22例，经临床、心电图、酶学确定诊断，符合AMI诊断标准。来院时或在治疗中均出现心脏骤停而行心肺复苏。根据家属意见同意溶栓者为治疗组，不同意溶栓者为对照组。其中治疗组男10例，女3例，年龄59.5±9.5(38～72)岁。其中广泛前壁心梗11例，下壁合并右室梗塞2例；13例中合并心源性休克6例。对照组9例，男6例，女3例，年龄60.4±7.9(47～74)岁。其中广泛前壁心梗7例，陈旧性前壁并急性下、后壁心梗1例，下、后壁并右室梗塞及广泛前壁缺血1例；5例合并心源性休克。
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二、治疗方法
治疗组于心肺复苏后或复苏同时予尿激酶(南京产)120万U 1例，150万U 6例，180万U 1例，200万U 1例；重组链激酶(上海产)150万U 1例，均于30分钟内静脉推注；rt-PA 50mg 2例于90分钟、1例于60分钟内静脉滴注，均先静脉注射肝素5 000U，继以800～1 000U/小时静脉滴注。心源性休克患者将收缩压升至80mmHg以上时迅速予静脉溶栓治疗。3例行紧急床旁临时心内膜起搏。随访观察本组治疗的远期结果。
对照组予复苏、血管活性药、抗凝、抗休克、抗心律失常及扩张冠状动脉治疗。1例安装临时起搏器。两组年龄、性别、糖尿病、高血压病史、梗塞部位及血管活性药的应用均无显著性差异。
三、统计学处理
采用SPSS统计软件做χ2检验。
, 百拇医药
结 果
一、治疗组
治疗组从发病到溶栓平均为32.0±30.0(4～150)分钟。心肺复苏平均持续时间为12.5±4.3(2～26)分钟。其中1例在首次复苏后反复发生心脏骤停或室颤，在间断心肺复苏40分钟时立即给予rt-PA 50mg溶栓，继续间断体外心脏按压至120分钟时血流动力学稳定，并安装临床起搏器；1例溶栓前后连续除颤21次，临时获救但未再通，于住院期死亡；1例心肺复苏及溶栓后意识始终未能恢复，呈植物状态。全组临床判断溶栓再通11例(84.6%)，其中延迟再通1例。存活者中8例于住院期行冠状动脉造影检查：梗塞相关动脉TIMI血流Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例。死亡3例(20.1%)均为广泛前壁心梗患者，其中2例溶栓未通，1例于溶栓后3小时再通，均因反复室颤、泵衰竭死亡。1例X线检查发现1处肋骨骨折。无一例合并严重出血并发症。3例静脉插管均未见穿刺部位有明显出血。
随访9例，平均3.30±1.50(1～6)年，3例死亡，其中2例分别于出院后半年和1年在家中猝死，1例再发心梗死于医院。
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二、对照组
对照组9例心肺复苏后因未能及时溶栓，5例梗塞面积扩大，心源性休克加重、泵衰竭死亡；2例死于顽固性室颤；2例因血压逐渐难以维持，最终死于电-机械分离，48小时后无一存活。其中1例陈旧前壁合并下、后壁急性心梗并发顽固性室速、心源性休克患者，心肺复苏并间断除颤8小时后复苏成功，血流动力学稳定，24小时后终因泵衰竭死亡。
两组急救成功率及住院病死率均有显著性差异(P<0.001)。
讨 论
因为有可能发生致命性出血，所以心肺复苏后溶栓治疗始终未得到广泛认同。目前，只有个案报道心肺复苏后给予溶栓治疗，且多数与肺栓塞有关。实际上大多数出血并发症是因长时间持续静脉滴注溶栓药所致(>24小时)，而高剂量短期溶栓治疗出血发生率较少。Scholz等[1]报道应用高剂量尿激酶或链激酶(600万U)治疗肺栓塞心肺复苏患者17例，仅2例出血与心脏按压有关。迄今为止，仅见1例AMI心脏按压后溶栓引起胸内出血[2]。Jaeger等[3]报道了11例AMI患者在短期心脏按压或除颤后溶栓无并发症。在Tenaglia等[4]报道的溶栓和血管成形术治疗AMI试验中，708例AMI患者中22例心肺复苏后接受溶栓治疗，其出血发生率与未经复苏者相比较无差异，无血胸或心包填塞，而心跳骤停患者的左室功能却明显改善。在一组590例AMI溶栓病例中，经心肺复苏的43例和未经复苏的547例的溶栓出血并发症发生率无差异，尽管有17例发生肋骨骨折，却没有发生1例与心脏按压直接相关的出血[5]。本文12例为复苏后溶栓，1例是在复苏期间给予rt-PA溶栓，全部急救成功，虽有1例发生肋骨骨折，但均未见有明显出血并发症，3例安装临时起搏器，亦未见穿刺部位血肿。本组溶栓再通率较高，可能与溶栓时间较早有关，平均在发病后32分钟。部分心源性休克患者随着溶栓治疗，其血流动力学逐渐稳定，可能与梗塞相关动脉再通有关，这是其存活率高的直接原因。在一组[5]43例复苏结合溶栓治疗的患者中，复苏后溶栓16例，住院死亡4例(25%)，平均心肺复苏时间18.7分钟；复苏期间溶栓6例，死亡4例(66.7%)；溶栓后复苏21例，死亡12例(57.1%)；复苏前、复苏期间和复苏后三者对比以复苏后溶栓死亡率最低，与本文结果一致。1例临床判断溶栓再通，但冠脉造影示梗塞相关血管TIMI血流Ⅰ级，可能与再灌注损伤造成远端无再流现象有关。
, 百拇医药
对照组因复苏后未能实施有效溶栓治疗，其血液动力学逐渐恶化，终因室颤、泵衰竭或电-机械分离死亡。治疗组9例随访，3例死亡，3年存活率66.7%。对没有条件实施急诊血管重建术的单位，我们建议：①对AMI并发心脏骤停(心包填塞除外)、心肺复苏时间小于20分钟的患者，应予以溶栓治疗；②对AMI合并心源性休克患者，在将收缩压维持到80mmHg以上，以保证冠状动脉内溶栓药物有效灌注的条件下，应尽早溶栓治疗，尤其是rt-PA溶栓；③反复发生心脏骤停或室颤的患者，在心肺复苏的同时应即刻给予溶栓治疗。合并心源性休克的患者，有条件的单位可在IABP的支持下直接行PTCA+支架或CABG治疗，但费用昂贵，多数患者不能承受。
参 考 文 献
1.Scholz KH,Hilmer T,Schuster S,et al.Thrombolysis in resuscitated patients with pulmonary embolism.Dtsch Med Wochenschr,1990,115:930.
, 百拇医药
2.Hamgeberg G,Benarjie V,Dickstein K.Fatal intrathoracic haemorrhage after cardiopulmonary resuscitation and treatment with streptokinase and heparin.Br Heart J,1989,62:157.
3.Jaeger A,Macharoui A,Melz F,et al.Systemic fibrinolysis after resuscitation or temporary transvenous pacing.Dtsch Med Wochenschr,1990,115:1009.
4.Tenaglia AN,Califf RM,Candela RT,et al.Thrombolytic therapy in patients requiring cardiopulmonary resuscitation.Am J Cardiol,1991,68:1015.
5.Scholz KH,Tebbe U,Herrmann C,et al.Frequency of complications of cardiopulmonary resuscitation after thrombolysis during acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1992,69:724.
(收稿：2000-09-20 修回：2000-10-11), 百拇医药