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编号:10209487
静脉-静脉转流下原位肝移植术无肝早期及新肝早期的循环变化及处理
http://www.100md.com 《临床麻醉学杂志》 2000年第6期
     作者:黑子清 黄文起 陈秉学 汪凡 莫利求 黄伟明 朱艳玲

    单位:广州市中山医科大学附属第一医院麻醉科,510080

    关键词:肝移植;循环;体外静脉-静脉转流

    临床麻醉学杂志000607

    摘要 目的:探讨静脉转流下原位肝移植无肝早期和新肝早期的循环变化和处理。方法:21例终末肝病病人接受肝移植手术,无肝期采用体外静脉-静脉转流,观察无肝早期和新肝早期不同时间点的BP、HR、CO、CI和CVP值。结果:BP在无肝早期和新肝早期均降低,但新肝早期降低更多,出现时间更早;CO、CI和CVP在无肝早期降低,在新肝早期增高。HR各期变化不大。结论:体外静脉转流下原位肝移植无肝早期和新肝早期的循环均有改变,主要通过适量快速泵注全血纠正。

    Hemodynamic Changes and Treatments of Early Anhepatic and Reperfusion Phase during Liver Transplantation with Veno-Venous Bypass
, 百拇医药
    Hei Ziqing,Huang Wenqi,Chen Binxue,et al

    (Department of Anesthesia,First Affiliated Hospital,Sun Yan-Sen Medical University,Guangzhou 510080)

    Abstract Objective:To investigate hemodynamic changes and treatments of early anhepatic phase and early reperfusion phase during liver transplantation with veno-venous bypass.Methods:21 end-stage liver disease patients received liver transplantation.Veno-venous bypass was performed during anhepatic phase. BP,HR,CO,CI and CVP were measured at different time points of early anhepatic phase and early reperfusion phase.Results:BP decreased during both phases (P<0.05),which happened more and earlier in the early reperfusion phase.CO,CI and CVP were decreased during early anhepatic phase and increased during early reperfusion phase(P<0.05).There were no obvious changes of HR,in two phases.Conclusions:Hemodynamic changes may occur during early anhepatic phase and early reperfusion phaes.Blood infusion with pump is a main effective treatment
, 百拇医药
    Key words Liver transplantation Circulation Veno-venous bypass

    在原位肝移植术无肝期采用体外静脉-静脉转流,能稳定围术期血流动力学[1,2]。但实践中发现,虽采用体外静脉转流技术,在无肝早期及新肝早期仍有循环变化,且此两阶段处理是维持围术期稳定的关键。因此,本文研究观察我院21例肝移植术无肝早期及新肝早期的循环变化,并提出相应处理措施,现报道如下。

    资料与方法

    一般资料 21例终末期肝病病人,男13例,女8例,年龄16~50岁。疾病种类分别为原发性肝癌10例、肝硬化、肝衰6例,重症肝炎、肝昏迷4例,多囊肝1例。

    麻醉方法 麻醉前用药为苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg,采用静吸复合全麻。诱导用异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼5μg/kg、维持用药为异氟醚或地氟醚吸入,异丙酚2~4mgkg-1h-1静注,维库溴铵2mg间断静注。
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    转流方法 所有病人在无肝期按本院方法[2]采用体外静脉-静脉转流,预充液为全血、林格氏液和碳酸氢钠,另肝素0.5mg/kg加入预充液中,部分凝血功能极差,则不加肝素,无肝期转流量为550~1?800ml/h。

    监测方法 用HP多功能电脑监测仪行无创监测HR、ECG、SpO2及PETCO2。经右颈静脉穿刺放入Swan-Ganz漂浮导管;经左侧动脉置入动脉套管,通过换能器有创监测血液动力学,以温度稀释法测定CO,计算心脏指数(CI)等指标,记录无肝前、无肝期20分钟内和新肝前、新肝期20分钟内的循环变化,压力单位为mmHg(1kPa=7.5mmHg)。测量无肝前、无肝期5、15分钟和新肝前期、新肝期5、15分钟的CO、CI、CVP的变化。

    统计分析 组内各时间点比较用配对t检验,组间比较用团体t检验,以P<0.05为有显著性差异。
, 百拇医药
    结果

    术前、无肝前、新肝前三个时点BP无明显差异,HR各期变化不大(表1)。

    在无肝早期有BP下降,5分钟时最显著,7分钟时已开始恢复,11分钟时能基本恢复至转流前水平(表1)。但CO、CI和CVP在无肝期5分钟和15分钟均降低(表2)。

    在新肝早期BP下降明显,3分钟内最显著,5分钟开始上升,7分钟已基本恢复至新肝前水平(表1)。CO、CI和CVP在无肝期5分钟和15分钟均增加(表2)。

    无肝期早期灌注血285.50±50.51ml,血浆133.33±28.95ml;用阿拉明0.14±0.12mg静注。新肝期早期灌注血500.74±88.45ml,血浆169.00±43.45ml,用阿拉明0.38±0.28mg静注。

    表1 无肝早期和新肝早期的BP和HR变化(±s)(n=21)
, 百拇医药
    SBP(mmHg)

    DBP(mmHg)

    MAP(mmHg)

    HR(bpm)

    术 前

    113.55±15.12

    59.36±13.04

    76.73±14.48

    84.82±15,51

    无肝前

    108.52±14.83

    69.25±7.47
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    83.35±10.42

    95.77±10.88

    无肝期

    1min

    100.33±9.98

    66.25±13.71

    77.26±8.99

    98.35±17.18

    3min

    100.25±7.79

    62.75±12.50

    73.44±11.39*
, 百拇医药
    101.21±13.11

    5min

    90.75±10.29* *

    60.67±8.94*

    71.11±11.12* *

    95.90±14.91

    7min

    95.25±10.98*

    57.33±9.07*

    70.37±8.98* *
, 百拇医药
    99.00±10.34

    9min

    99.5±13.14

    60.67±10.58*

    75.19±13.79

    102.35±9.67

    11min

    104.08±15.61

    62.79±11.89

    76.88±13.54

    104.67±10.17
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    13min

    107.34±12.38

    63.89±12.61

    77.25±9.90

    99.74±12.18

    15min

    108.90±9.79

    64.25±10.11

    78.55±10.63

    98.57±15.89

    20min

    106.25±11.66
, 百拇医药
    64.39±8.99

    78.64±12.01

    100.73±10.12

    新肝前

    106.75±9.99

    61.66±11.75

    75.39±10.58

    100.50±10.75

    新肝期

    1min

    69.75±10.35△ △
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    41.85±13.61△ △

    51.75±12.34△ △

    94.72±8.42

    3min

    63.75±9.09△ △

    37.75±11.15△ △

    50.25±11.64△ △

    94.78±17.91

    5min

    91.25±13.44
, 百拇医药
    47.25±15.33△ △

    63.50±13.37

    98.87±14.54

    7min

    111.01±7.92

    54.75±11.21

    71.55±12.22

    92.36±8.97

    9min

    114.58±10.24

    55.25±13.47
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    75.52±15.70

    91.75±16.85

    11min

    115.52±18.73

    56.39±15.67

    76.25±16.63

    91.25±8.90

    13min

    118.75±14.06

    54.08±14.32

    76.75±13.30
, 百拇医药
    113.53±10.45

    15min

    111.75±13.78

    55.56±16.18

    76.39±16.12

    113.08±12.04

    20min

    110.25±12.32

    54.17±11.73

    74.27±13.01

    95.00±10.77
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    与无肝前比,*P<0.05 * *P<0.01 与新肝前相比,P<0.05 △ △P<0.01表2 无肝早期和新肝早期的CO、CI和CVP变化(±s)(n=21)

    术前

    无肝前

    无肝5min

    15min

    新肝前

    新肝5min

    15min

    CO(L/min)
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    8.57±2.55

    8.65±2.02

    7.36±2.08*

    6.52±1.34* *

    8.14±1.12

    10.81±3.57

    11.13±2.69

    CI(L*min-1*m2)

    5.10±1.52

    4.47±1.11
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    3.75±0.89*

    3.16±1.19* *

    3.91±1.17

    5.71±1.45

    6.82±1.21△ △

    CVP(mmHg)

    8.64±4.08

    8.25±2.33

    6.27±1.84*

    7.25±2.34*
, 百拇医药
    7.69±2.45

    17.69±4.18△ △

    20.53±4.67△ △

    与无肝前比,*P<0.05 * *P<0.01 与新肝前相比,P<0.05 △ △P<0.01讨论

    原位肝移植由于门静脉和下腔静脉阻断,机体在围术期将发生严重的生理紊乱[3,4],表现在无肝期和开放后新肝期急剧的血液动力学变化。据报到,肝移植术无肝期不采用体外静脉转流的病例,围术期血流动力学改变大、持续时间长、处理上需通过快速大量输血输液及使用血管活性药来维持血流动力学稳定[5]

    从临床实践和动物研究来看[1,6~8],将体外静脉转流技术用于无肝期,确能稳定围术期血液动力学,其表现是:若无手术大出血,手术中输血输液量相对少,不需使用大量血管活性药物[1,2]。但应注意的是,从临床监测的结果发现,无肝早期BP下降,在5分钟时降压幅度最大,为转流前的20%~30%,在11分钟时恢复至基础值,而CO、CI、CVP在15分钟内均降低,其原因可能是不充分的转流和生理流向的变化,血流向机器,机体短时回心血量减少。而在新肝早期开放后有BP下降,3分钟内最明显,降压幅度为开放前的40%~60%,在5分钟时开始恢复,7分钟恢复至基础值,而CO、CI、CVP在15分钟内均增加。这是因为短期内大量血液进入供肝及少数情况的吻合口渗血、出血,回心血量迅速减少,而出现BP短时聚降。5分钟后由于采取灌注全血及液体,数分钟内可通过转流泵灌入500ml左右,甚至更多,血容量迅速增加,使BP能迅速回稳和CO、CI、CVP明显增加,可增至新肝前值2~3倍。
, 百拇医药
    针对两早期循环变化特点,处理上主要是通过体外静脉转流泵快速灌注一定量的血液或血浆,必要时才使用少量血管活性药物。特别是新肝早期循环变化更大,灌注量和血管活性药用量更多,约为前者的1倍左右。临床实践证实,在两早期采用类似心脏手术体外循环的灌注,能起到迅速、有效、稳定循环的作用,值得临床应用。

    参考文献

    1,陈秉学,黄文起,黑子清,等.原位肝移植围麻醉期血液动力学与凝血功能调控.中华麻醉学杂志,1998,18:108.

    2,黑子清,陈秉学,黄文起,等.体外静脉-静脉转流下原位肝移植围术期酸碱生化变化.中华麻醉学杂志,1997,17:465.

    3,Aggarwal S.Anesthetic management during liver transplantation.Transplantation Proc,1994,26:321.
, 百拇医药
    4,Starzl TE.Evolution of liver transplantation.Hepatology,1982,2:614-636.

    5,Cormdirae EG,Lindor MJ,Farma JV,et al.Anesthesia for hepatic transplantation,cardiovascular and metabolic alteration and their mangement.Anesth Analg,1985,94:108.

    6,Paulsen AW.Witte CW,Michael A,et al.Consideration for management during veno-venous bypass in adult heptic transplantation.Anesth Analg,1989,68:489.

    7,Shaw BW,Martin DJ,Marquez JM,et al.Venous-bypass in clinical transplantation.Ann Surg,1984,200:524.

    8,Paulsen AW,Valek TR,Blessing WS, et al.Hemodynamics during liver transplantation with veno-venous bypass.Transplantation proc,1987,19:2417.

    收稿:1999-10-27 修回:2000-01-12, 百拇医药