乳腺癌的外科治疗
作者：龙浩 杨名添
单位：510060 广州市，中山医科大学肿瘤防治中心
关键词：
实用医学杂志000603 乳腺癌的外科治疗，经过一百多年的演变，手术从根治术、扩大根治术到改良根治术、保留 乳房的手术，导致了如今手术扩大与缩小并存，治愈与生活质量兼顾的个体化规范。下面就 目前乳腺癌外科治疗的几个问题及进展进行探讨。
1 关于手术时机的选择
1.1 乳腺癌手术时机与激素环境 近年来已注意到，不同的月经周期施行手术影响预后。 一般认为黄体期施行手术最为合适。综合国内外21组资料分析[1]，乳腺癌滤泡期 与黄体 期手术后5年生存率相差16%。我院1980～1986年对264例患者进行分析，10年生存率相差40% 。月经周期第 2周(滤泡后期)手术最不合适，因为此时生长因子活力增加，雌激素值达高峰而上调生长因 子受 体(EGF受体)，并刺激基质细胞分泌生长因子。而黄体后期，雌激素水平低下，基质生长因 子处于不活跃状态，细胞凋亡达最大程度，迷走的癌细胞不能生长。如妇女月经周期长于28 d，滤泡期较长，但黄体期不受影响，一般在排卵后持续14 d，故可能 的话手术应选择在内分泌降低生长因子活力和增强细胞凋亡的时期进行。
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1.2 关于切除活检后根治性手术的时机 手术活检与根治性手术在1次手术中完成，称为 一步处理法，而分2次的称为两步处理法。由于常规进行病理诊断组织学分类、分级、DNA测 定 、细胞周期比例的检测、受体状态、BRCA基因状况以及肿瘤侵犯情况等分析，对治疗方 案、 术式选择具有相当重要的意义，亦即是否行保留乳房的手术等，因而美国国立 卫生研究院推荐在大多数病例应采用诊断性活检与决定性 手术治疗分开施行的两步处理法。对于两步处理法的安全 性，既往存在较多争议，但近年来许多文献[2]较一致认为，切除活 检后2周内行根治性手术对预后无不良影响，国内目前多推荐一步法[2]。但随着保 留乳房的手术的增加，以及其他预后预测手段的增加，两步法会逐步增加。
2 关于保留乳房的手术
由于概念的更新，使可手术的乳腺癌外科治疗策略发生了大的变化。目前认为大多数乳腺癌 初诊 时已是全身性疾病，需要多学科治疗。这种观点改变了乳腺癌的手术方式，手术选择基于个 体化原则，据临床、病理及个人愿望来决定。近10年来，对于Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌，Halsted 术式在欧美已很少应用。1973年意大利米兰国立癌症研究院Veronesi开始开展保留乳房手术 的前 瞻性研究[3]，到1980年3月结束，701例患者根治术与保留乳房的手术各占一半(34 9∶351)，10年时比较两组结果，无病生存率无区别，选择标准为T1N0M0。
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美国Fishor和他的小组(NSABP)于1978年开始研究保留乳房的手术[4]，选择4 cm以下的肿瘤，腋淋巴结可以有转移，但未与腋神经、血管固定，结论与Veronesi [3]一致，肿瘤切除后放疗者局部复发7.7%，未放疗者达28.9%。
保留乳房的手术比例越来越高，欧美发达国家占30%～50%，甚至更高[5]，亚洲韩 国1 997年收集35所大学医学院、16所普通医院4 168例乳腺癌[6]，保留乳房 的手术占17.8%，改良根治术74.2%，而Halsted术式仅1.2%。日本自1985年开始开展保留 乳房的手术，至1997年占29.2%[7]。
在我国，目前仍然有相当大的争议，受到多方面的制约。如经济状况及诊疗水平的影响，早 期病例少，后续治疗跟不上，体型限制，乳房较小而平；以及认识和道德意识的差异，求生 欲望大于性形象要求等。如何在这些矛盾中取得较好的平衡，在生理、功能和心理等多方面 取得更好的效果，有待进一步的研究。我院目前亦规定选择保留乳房的手术，要由单病种专 家会诊后决定。
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保留乳房的手术应根据以下原则。适应证：0期、Ⅰ期和部分Ⅱ期乳腺癌，包括：(1)导管内 原 位癌；(2)T1～2N0M0期侵润性乳腺癌；(3)病变位于乳房外周；(4)患者要求。禁 忌证：(1)侵及 皮肤、胸肌或肿块位于乳腺中央区；(2)炎性乳腺癌、妊娠或哺乳期乳腺癌；(3)不适应放疗 者； (4)双侧乳腺癌、单侧多发或病理提示广泛导管内病变；(5)X线检查显示弥漫性砂粒状钙化 ；( 6)小叶原位癌；(7)小乳房大肿瘤；(8)瘢痕体质或其他胶原性疾病。手术方式有：区段切除 ，局部广泛切除，象限切除等。腋淋巴结多主张另作切口，行活检或清扫。
3 关于前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)
前哨淋巴结的研究起始于70年代对阴茎癌的研究，以后广泛用于黑色素瘤外科治疗的研究， 指 肿瘤转移首先到达的淋巴结，是目前乳腺癌研究最热门的课题之一。目的是通过对前哨淋巴 结的确定和活检，避免不必要的腋淋巴结清扫，降低手术并发症。方法是肿瘤周 围注射蓝色染料或99m 锝标记的硫化物凝胶或人 血蛋白，活检蓝染的淋巴 结或用γ探头的方法确认前哨淋巴结并行活检。病理证实前哨淋巴结阴性则可避免腋窝淋巴 结清扫。
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意大利Veronesi等[8]收集1996～1998年376例，371例发现前哨淋巴结(98.7%)， 准 确预测淋巴结状况359例(95.7%)，12例假阴性(6.7%)，认为乳腺癌前哨淋巴结阴性的患者 可否避免腋淋巴结清扫有待进一步的随机研究。
美国Bass等[9]资料显示，4年700例的前瞻性研究，SLN发现率95%(1 34 8枚)，阳性LN总数17.7%，占患者的26.5%。在行腋淋巴结清扫的186例患者中，SLN发现93 %，阳性率30.6%，假阴性率0.83%(1例)。
许多学者[10]认为，前哨淋巴结的活检将很快成为欧洲、美国T1～2期乳腺 癌的常规方法，到时大部分患者可避免行腋淋巴结清扫。
4 局部复发的乳腺癌的外科治疗
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由于保留乳房手术的增多，医源性原因等乳腺癌术后局部复发有增多趋势，特别是未放疗的 患者，甚至达到了29.8%[11]。对于这类患者如何处理，Santoro等[11] 认为，乳腺癌局部复发不影响预后，处理上有时可按初治患者行保留乳房的手术治疗。多数 学者[12]认为第2次应行根治性手术切除。
对于复发病灶侵犯胸壁的可考虑行胸壁切除，彻底切除病灶，骨性胸壁重建视缺损大小而选 用自体组织涤纶片或骨水泥涤纶片复合体。皮肤被盖多层背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣或乳房 劈裂瓣。应注意术后的综合治疗，术后综合治疗可大大降低治疗失败率。
5 关于乳腺癌术后的美容问题与乳房重建
西方女性对乳房的美看得较重，因而在女性乳腺癌患者，保留乳房的手术及乳房切除后的重 建术研究较为深入。而在中国及一些伊斯兰国家，表现女性乳房性感被认为是淫荡，从而限 制了这类手术的开展。国内研究开展相对较晚，自80年代才开始。
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5.1 乳房的美学标准 包括部位美：位置适当，乳头突出，乳晕圆，清晰；形态美：丰 满挺拔，不下垂，有弹性；协调美：分界明显，乳沟、乳尾与腋前皱裂移行自然。
5.2 乳房重建涉及的内容 包括：(1)皮肤短缺替代；(2)乳丘的建立；(3)腋前皱壁及腋 窝的修复；(4)锁骨下缺损的修复；(5)乳头、乳晕的重建；(6)乳房对称性的恢复。
5.3 适应证 对于Ⅰ期乳腺癌由于保留乳房的手术美容效果要好得多，在条件许可的情况 下，应 首先选择行保留乳房治疗模式；但一些特殊情况下，可考虑根治性乳房切除加一期重建：(1 )病理学检查其生物学特性或肿瘤的局部因素不适合保留乳房者；(2)患者要求；(3)治疗条 件限制(如无放疗)而患者又要求者；(4)保留乳房手术失败者。
Ⅱ期、Ⅲa期原则上不是一期乳房重建的适应证，但在低复发危险时(病灶小、腋淋巴结下组 阳性≤3枚)可考虑。Ⅲb期、Ⅳ期多无重建的必要。
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乳房二期重建一般在术后12个月以后进行，有腋淋巴结转移需综合治疗的，应在治疗结束以 后进行，通常2年以后，有学者主张3年。
另外，Sumner等[13]1997年报道了皮下乳腺切除一期重建的方法，皮肤仅切除乳 头乳晕部分，完整切除乳腺，采用同侧背阔肌肌皮瓣重建乳房，效果良好。但这主要适用于 中央区、早期的病例。Sumner报道51例，治疗失败4例，Ⅰ期1例，Ⅱb期3例，为局部或腋窝 复发，1例远处转移。
6 关于治疗策略——外科治疗的地位
由于对传统的乳腺癌的转移、扩散遵循时间和解剖学规律的概念的改变，使得乳腺癌的治疗 策略发生了相当大的变化，对外科治疗在乳腺癌治疗中的地位产生了严峻的挑战。
6.1 Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌的外科治疗策略 这是目前乳腺癌治疗争论的焦点之一，关键是是否 行保 留乳房的手术。在大多数欧美发达国家，保留乳房的手术在这两期患者已占了大多数。虽 局部复发率有增高，但患者社会心理满意度增加，总的长期生存率基本无差异，且对局部复 发的患者仍可再次切除或行根治性手术，多数资料认为对长期生存影响不大。近年来，由于 前哨淋巴结活检技术的应用，而对腋窝淋巴结清扫与否又开始了新的探索，虽目前争论较大 ，但总的手术有进一步缩小的趋势。对这两期患者，外科治疗的地位有可能沦为辅助治疗。
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目前，国内较多学者仍倾向于根治性手术，即便行保留乳房的手术，亦主张行腋淋巴结清扫 ，至少达Berg′sⅡ级。
6.2 Ⅲ期乳腺癌的外科治疗策略 对Ⅲa期患者，尚属可手术治疗的范畴，争议在于选用 那 一种根治性手术以及辅助治疗方法。目前包括韩国、日本及欧美多数文献，传统的Halsted 术式占乳腺癌手术总数的比例已不到5%，而改良根治术已超过70%，且多数为Auchincloss术 式。 国内目前仍然两者并存，但后者比例将逐步增加。在我院，大概改良根治术与根治术之比为 2∶1，对于肿瘤深在侵犯胸肌或腋淋巴结肿大融合者，Halsted术式仍为必然的选择。至于 扩大根治术目前已较少人选用。
对Ⅲb期患者，手术治疗的地位仍有待探讨，不少文献还在质疑手术治疗的价值，这一期主 要指T4N0～3M0和TxN3M0。对于后者由于目前临床难以准确判断，多指前一 种类型。一般多主张先行新辅助化疗2～4周后再手术，术式多选用单纯乳腺切除加低位腋淋巴结清扫 ，酌情选用Halsted术式。
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6.3 对复发转移的乳腺癌的治疗策略 总体策略为合理的综合治疗，目的在于延长生存期 ， 改善生活质量，手术作为姑息手段在化、放疗的基础上严格掌握，必要时可行胸壁enbloc切 除，肝、肺、脑转移灶的切除。对于BRCA1，BRCA2基因突变者，乳腺癌 治疗预后较差，但手术方式的选择上尚无差异，这些分子病理学参数有望今后用于临床。
参考文献
1，傅诚强. 乳腺癌的促进、发展和复发的内分泌和旁分泌激素. 国外医学外科 学分册，1997，24(1)：27～29.
2，左文述，徐忠法，刘，奇. 现代乳腺肿瘤学. 济南：山东科技出版社，1995. 247～248.
3，Veronesi U,Pengannelli G,Galimberti V,et al. Conservative manageme nt of breast cancer:new surgical and radiotherapeutic techniques. Philadelphia:J B Lippincott,1983.91～96.
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4，Fisher B. Redmond.C,Poisson R,et al. Ten-year results of randomize d c linic trial comparing redical mastectomy and total mastectomy with or without ra diation. N Engl J Med,1985,312(11):674～678.
5，Gabriel N,Horlobogyi. Treatment of breast cancer. N Engl J Med,1998 ,339(14):974～983.
6，Sei Hyun Ahn. Korean breast cancer data of 1997. The 2nd biennial m eeting of Asian breast cancer society proceedings,1999.12.
, 百拇医药
7，Tadashi Ikeda,Kohji Enomoto, Tomoo Tajima,et al. The state of surg ical treatment for breast cancer patients in Japan. The 2nd biennial meeting of Asian breast cancer society proceedings,1999.11.
8，Veronesi U,Paganelli G,Galimberti V,et al. Sentinel lymph node biop sy and axillary dissection in breast cancer. J Natl Inst,1999,91(4):368～373.
9，Bass SS,Cox CE, Ku NN,et al. The role of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Am Coll Surg,1999,189(2):183～194.
, 百拇医药
10，Meijer S,Pijpers R,Borgstein PJ,et al. The sentinel node pro cedure:standard intervention for surgical treatment of breast cancer. Ned Tijdsc hr Geneeskd,1998,142(41):2235～2237.
11，Santoro G,Nachia F,Rocco P,et al. Local recurrence of breast cancer. G Chir,1999,20(8～9):378～380.
12，Kennedy MJ,Abeloff. Managment of locally recurrence breast c ancer. Cancer,1993,7(7):2395～2399.
13，Sumner AS,Stuart JS,Rosemary BD,et al. Skin-sparing mastect o my and immediate reconstruction:oncologic risk and aesthetic results in patents with early-stage breast cancer. Plast Reconstr Surg,1998,102(1):49～ 62.
(修回日期：2000-03-26), 百拇医药
单位：510060 广州市，中山医科大学肿瘤防治中心
关键词：
实用医学杂志000603 乳腺癌的外科治疗，经过一百多年的演变，手术从根治术、扩大根治术到改良根治术、保留 乳房的手术，导致了如今手术扩大与缩小并存，治愈与生活质量兼顾的个体化规范。下面就 目前乳腺癌外科治疗的几个问题及进展进行探讨。
1 关于手术时机的选择
1.1 乳腺癌手术时机与激素环境 近年来已注意到，不同的月经周期施行手术影响预后。 一般认为黄体期施行手术最为合适。综合国内外21组资料分析[1]，乳腺癌滤泡期 与黄体 期手术后5年生存率相差16%。我院1980～1986年对264例患者进行分析，10年生存率相差40% 。月经周期第 2周(滤泡后期)手术最不合适，因为此时生长因子活力增加，雌激素值达高峰而上调生长因 子受 体(EGF受体)，并刺激基质细胞分泌生长因子。而黄体后期，雌激素水平低下，基质生长因 子处于不活跃状态，细胞凋亡达最大程度，迷走的癌细胞不能生长。如妇女月经周期长于28 d，滤泡期较长，但黄体期不受影响，一般在排卵后持续14 d，故可能 的话手术应选择在内分泌降低生长因子活力和增强细胞凋亡的时期进行。
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1.2 关于切除活检后根治性手术的时机 手术活检与根治性手术在1次手术中完成，称为 一步处理法，而分2次的称为两步处理法。由于常规进行病理诊断组织学分类、分级、DNA测 定 、细胞周期比例的检测、受体状态、BRCA基因状况以及肿瘤侵犯情况等分析，对治疗方 案、 术式选择具有相当重要的意义，亦即是否行保留乳房的手术等，因而美国国立 卫生研究院推荐在大多数病例应采用诊断性活检与决定性 手术治疗分开施行的两步处理法。对于两步处理法的安全 性，既往存在较多争议，但近年来许多文献[2]较一致认为，切除活 检后2周内行根治性手术对预后无不良影响，国内目前多推荐一步法[2]。但随着保 留乳房的手术的增加，以及其他预后预测手段的增加，两步法会逐步增加。
2 关于保留乳房的手术
由于概念的更新，使可手术的乳腺癌外科治疗策略发生了大的变化。目前认为大多数乳腺癌 初诊 时已是全身性疾病，需要多学科治疗。这种观点改变了乳腺癌的手术方式，手术选择基于个 体化原则，据临床、病理及个人愿望来决定。近10年来，对于Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌，Halsted 术式在欧美已很少应用。1973年意大利米兰国立癌症研究院Veronesi开始开展保留乳房手术 的前 瞻性研究[3]，到1980年3月结束，701例患者根治术与保留乳房的手术各占一半(34 9∶351)，10年时比较两组结果，无病生存率无区别，选择标准为T1N0M0。
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美国Fishor和他的小组(NSABP)于1978年开始研究保留乳房的手术[4]，选择4 cm以下的肿瘤，腋淋巴结可以有转移，但未与腋神经、血管固定，结论与Veronesi [3]一致，肿瘤切除后放疗者局部复发7.7%，未放疗者达28.9%。
保留乳房的手术比例越来越高，欧美发达国家占30%～50%，甚至更高[5]，亚洲韩 国1 997年收集35所大学医学院、16所普通医院4 168例乳腺癌[6]，保留乳房 的手术占17.8%，改良根治术74.2%，而Halsted术式仅1.2%。日本自1985年开始开展保留 乳房的手术，至1997年占29.2%[7]。
在我国，目前仍然有相当大的争议，受到多方面的制约。如经济状况及诊疗水平的影响，早 期病例少，后续治疗跟不上，体型限制，乳房较小而平；以及认识和道德意识的差异，求生 欲望大于性形象要求等。如何在这些矛盾中取得较好的平衡，在生理、功能和心理等多方面 取得更好的效果，有待进一步的研究。我院目前亦规定选择保留乳房的手术，要由单病种专 家会诊后决定。
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保留乳房的手术应根据以下原则。适应证：0期、Ⅰ期和部分Ⅱ期乳腺癌，包括：(1)导管内 原 位癌；(2)T1～2N0M0期侵润性乳腺癌；(3)病变位于乳房外周；(4)患者要求。禁 忌证：(1)侵及 皮肤、胸肌或肿块位于乳腺中央区；(2)炎性乳腺癌、妊娠或哺乳期乳腺癌；(3)不适应放疗 者； (4)双侧乳腺癌、单侧多发或病理提示广泛导管内病变；(5)X线检查显示弥漫性砂粒状钙化 ；( 6)小叶原位癌；(7)小乳房大肿瘤；(8)瘢痕体质或其他胶原性疾病。手术方式有：区段切除 ，局部广泛切除，象限切除等。腋淋巴结多主张另作切口，行活检或清扫。
3 关于前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)
前哨淋巴结的研究起始于70年代对阴茎癌的研究，以后广泛用于黑色素瘤外科治疗的研究， 指 肿瘤转移首先到达的淋巴结，是目前乳腺癌研究最热门的课题之一。目的是通过对前哨淋巴 结的确定和活检，避免不必要的腋淋巴结清扫，降低手术并发症。方法是肿瘤周 围注射蓝色染料或99m 锝标记的硫化物凝胶或人 血蛋白，活检蓝染的淋巴 结或用γ探头的方法确认前哨淋巴结并行活检。病理证实前哨淋巴结阴性则可避免腋窝淋巴 结清扫。
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意大利Veronesi等[8]收集1996～1998年376例，371例发现前哨淋巴结(98.7%)， 准 确预测淋巴结状况359例(95.7%)，12例假阴性(6.7%)，认为乳腺癌前哨淋巴结阴性的患者 可否避免腋淋巴结清扫有待进一步的随机研究。
美国Bass等[9]资料显示，4年700例的前瞻性研究，SLN发现率95%(1 34 8枚)，阳性LN总数17.7%，占患者的26.5%。在行腋淋巴结清扫的186例患者中，SLN发现93 %，阳性率30.6%，假阴性率0.83%(1例)。
许多学者[10]认为，前哨淋巴结的活检将很快成为欧洲、美国T1～2期乳腺 癌的常规方法，到时大部分患者可避免行腋淋巴结清扫。
4 局部复发的乳腺癌的外科治疗
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由于保留乳房手术的增多，医源性原因等乳腺癌术后局部复发有增多趋势，特别是未放疗的 患者，甚至达到了29.8%[11]。对于这类患者如何处理，Santoro等[11] 认为，乳腺癌局部复发不影响预后，处理上有时可按初治患者行保留乳房的手术治疗。多数 学者[12]认为第2次应行根治性手术切除。
对于复发病灶侵犯胸壁的可考虑行胸壁切除，彻底切除病灶，骨性胸壁重建视缺损大小而选 用自体组织涤纶片或骨水泥涤纶片复合体。皮肤被盖多层背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣或乳房 劈裂瓣。应注意术后的综合治疗，术后综合治疗可大大降低治疗失败率。
5 关于乳腺癌术后的美容问题与乳房重建
西方女性对乳房的美看得较重，因而在女性乳腺癌患者，保留乳房的手术及乳房切除后的重 建术研究较为深入。而在中国及一些伊斯兰国家，表现女性乳房性感被认为是淫荡，从而限 制了这类手术的开展。国内研究开展相对较晚，自80年代才开始。
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5.1 乳房的美学标准 包括部位美：位置适当，乳头突出，乳晕圆，清晰；形态美：丰 满挺拔，不下垂，有弹性；协调美：分界明显，乳沟、乳尾与腋前皱裂移行自然。
5.2 乳房重建涉及的内容 包括：(1)皮肤短缺替代；(2)乳丘的建立；(3)腋前皱壁及腋 窝的修复；(4)锁骨下缺损的修复；(5)乳头、乳晕的重建；(6)乳房对称性的恢复。
5.3 适应证 对于Ⅰ期乳腺癌由于保留乳房的手术美容效果要好得多，在条件许可的情况 下，应 首先选择行保留乳房治疗模式；但一些特殊情况下，可考虑根治性乳房切除加一期重建：(1 )病理学检查其生物学特性或肿瘤的局部因素不适合保留乳房者；(2)患者要求；(3)治疗条 件限制(如无放疗)而患者又要求者；(4)保留乳房手术失败者。
Ⅱ期、Ⅲa期原则上不是一期乳房重建的适应证，但在低复发危险时(病灶小、腋淋巴结下组 阳性≤3枚)可考虑。Ⅲb期、Ⅳ期多无重建的必要。
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乳房二期重建一般在术后12个月以后进行，有腋淋巴结转移需综合治疗的，应在治疗结束以 后进行，通常2年以后，有学者主张3年。
另外，Sumner等[13]1997年报道了皮下乳腺切除一期重建的方法，皮肤仅切除乳 头乳晕部分，完整切除乳腺，采用同侧背阔肌肌皮瓣重建乳房，效果良好。但这主要适用于 中央区、早期的病例。Sumner报道51例，治疗失败4例，Ⅰ期1例，Ⅱb期3例，为局部或腋窝 复发，1例远处转移。
6 关于治疗策略——外科治疗的地位
由于对传统的乳腺癌的转移、扩散遵循时间和解剖学规律的概念的改变，使得乳腺癌的治疗 策略发生了相当大的变化，对外科治疗在乳腺癌治疗中的地位产生了严峻的挑战。
6.1 Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌的外科治疗策略 这是目前乳腺癌治疗争论的焦点之一，关键是是否 行保 留乳房的手术。在大多数欧美发达国家，保留乳房的手术在这两期患者已占了大多数。虽 局部复发率有增高，但患者社会心理满意度增加，总的长期生存率基本无差异，且对局部复 发的患者仍可再次切除或行根治性手术，多数资料认为对长期生存影响不大。近年来，由于 前哨淋巴结活检技术的应用，而对腋窝淋巴结清扫与否又开始了新的探索，虽目前争论较大 ，但总的手术有进一步缩小的趋势。对这两期患者，外科治疗的地位有可能沦为辅助治疗。
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目前，国内较多学者仍倾向于根治性手术，即便行保留乳房的手术，亦主张行腋淋巴结清扫 ，至少达Berg′sⅡ级。
6.2 Ⅲ期乳腺癌的外科治疗策略 对Ⅲa期患者，尚属可手术治疗的范畴，争议在于选用 那 一种根治性手术以及辅助治疗方法。目前包括韩国、日本及欧美多数文献，传统的Halsted 术式占乳腺癌手术总数的比例已不到5%，而改良根治术已超过70%，且多数为Auchincloss术 式。 国内目前仍然两者并存，但后者比例将逐步增加。在我院，大概改良根治术与根治术之比为 2∶1，对于肿瘤深在侵犯胸肌或腋淋巴结肿大融合者，Halsted术式仍为必然的选择。至于 扩大根治术目前已较少人选用。
对Ⅲb期患者，手术治疗的地位仍有待探讨，不少文献还在质疑手术治疗的价值，这一期主 要指T4N0～3M0和TxN3M0。对于后者由于目前临床难以准确判断，多指前一 种类型。一般多主张先行新辅助化疗2～4周后再手术，术式多选用单纯乳腺切除加低位腋淋巴结清扫 ，酌情选用Halsted术式。
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6.3 对复发转移的乳腺癌的治疗策略 总体策略为合理的综合治疗，目的在于延长生存期 ， 改善生活质量，手术作为姑息手段在化、放疗的基础上严格掌握，必要时可行胸壁enbloc切 除，肝、肺、脑转移灶的切除。对于BRCA1，BRCA2基因突变者，乳腺癌 治疗预后较差，但手术方式的选择上尚无差异，这些分子病理学参数有望今后用于临床。
参考文献
1，傅诚强. 乳腺癌的促进、发展和复发的内分泌和旁分泌激素. 国外医学外科 学分册，1997，24(1)：27～29.
2，左文述，徐忠法，刘，奇. 现代乳腺肿瘤学. 济南：山东科技出版社，1995. 247～248.
3，Veronesi U,Pengannelli G,Galimberti V,et al. Conservative manageme nt of breast cancer:new surgical and radiotherapeutic techniques. Philadelphia:J B Lippincott,1983.91～96.
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4，Fisher B. Redmond.C,Poisson R,et al. Ten-year results of randomize d c linic trial comparing redical mastectomy and total mastectomy with or without ra diation. N Engl J Med,1985,312(11):674～678.
5，Gabriel N,Horlobogyi. Treatment of breast cancer. N Engl J Med,1998 ,339(14):974～983.
6，Sei Hyun Ahn. Korean breast cancer data of 1997. The 2nd biennial m eeting of Asian breast cancer society proceedings,1999.12.
, 百拇医药
7，Tadashi Ikeda,Kohji Enomoto, Tomoo Tajima,et al. The state of surg ical treatment for breast cancer patients in Japan. The 2nd biennial meeting of Asian breast cancer society proceedings,1999.11.
8，Veronesi U,Paganelli G,Galimberti V,et al. Sentinel lymph node biop sy and axillary dissection in breast cancer. J Natl Inst,1999,91(4):368～373.
9，Bass SS,Cox CE, Ku NN,et al. The role of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Am Coll Surg,1999,189(2):183～194.
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10，Meijer S,Pijpers R,Borgstein PJ,et al. The sentinel node pro cedure:standard intervention for surgical treatment of breast cancer. Ned Tijdsc hr Geneeskd,1998,142(41):2235～2237.
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(修回日期：2000-03-26), 百拇医药