中西医结合治疗肝硬化并发多器官功能衰竭临床体会
作者：高建蓉
单位：324004 浙江省衢州市巨化公司职工医院
关键词：
实用医学杂志000643 我院1987年8月～1998年8月收治肝硬化并发多器官功能衰竭(MOF)患者81例，其中39例采用中西医结合治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例肝硬化并发MOF住院患者，男68例，女13例，年龄29～58岁，平均45.34岁。肝硬化病史1.5～15年，平均5.67年。因感染、内毒素血症、消化道出血等诱发MOF。随机分成两组，治疗组39例，并发肝、肾、胃肠道、呼吸系、心血管系、血液系、免疫系、中枢神经系统功能衰竭分别为29，7，19，8，9，22，22，7例；对照组42例，前述并发症分别为31，8，20，9，10，24，26，8例。
, 百拇医药
1.2 诊断依据 在肝硬化基础上并发两个或两个以上器官(或系统)同时(或)相继发生功能衰竭。其中肝衰依据：总胆红素≥171 μ mol/L，凝血酶原活动度≤40%；肾衰依据：血Cr>176.8 μ mol/L，尿量<500 ml/24 h(少尿型)，尿量>500 ml/24 h(非少尿型)；胃肠道功能衰竭依据：急性胃粘膜损害或应激性溃疡，中毒性肠麻痹；呼衰依据：有呼吸窘迫表现，肺泡与动脉间氧分压差(A-PaO2)为吸空气>4.0 kPa；吸纯氧>13.3 kPa；心血管系统功能衰竭依据：心源性休克、心律失常、心衰；血液系统功能衰竭依据：贫血，脾亢，凝血因子减少，止、凝血功能障碍等，甚至DIC；免疫系统功能衰竭依据：易发生各类感染，甚至难以控制；中枢神经系统衰竭依据：不同程度肝昏迷。
1.3 治疗方法 两组均用西药给予促进肝细胞再生以利于网状内皮系统功能恢复，拮抗、促排内毒素，减少肠道内毒素吸收，降低门脉压，保护衰竭器官，对症治疗。治疗组在此基础上加服中药，以益气养阴，活血化瘀，软坚散结为主。基本方：黄芪10(单位g，下同)、川芎9、丹参20、当归30、桃仁15、防己12、龟板10～15(先煎)、鳖甲10～15(先煎)、人工虫草菌丝制剂(心肝宝胶囊)4～6片，每天3次。肝硬化失代偿期，酌情配合疏肝理气，温补脾肾，化湿利水等法，选用柴胡疏肝散，附子理中汤，五苓散等方。并发症治疗，肝衰时，加赤芍100、大黄10～50、葛根30、红花7、三棱7、莪术7促进退黄，小蓟10～15、仙鹤草15改善凝血机制；肾衰时，加大黄60～90、泽泻60～90、猪苓40、白术20、茯苓30、丹皮20；胃肠道功能衰竭时配伍瓜蒌皮15、大黄10～30、山楂30理气通下，促进胃肠运动，改善粘膜微循环，防治胆系、胰腺并发症，同时配伍蒲公英30、木30、紫珠草30等消炎，收敛止血，保护胃粘膜，抗溃疡；呼衰时用活血解毒，理气通下法，加赤芍30、丹皮20、山栀15、黄芩15、瓜蒌皮15、大黄10～30、泽泻30；心血管系功能衰竭时，除对症治疗外，酌选独参汤、参附汤、黄芪生脉饮等方益气回阳固脱，并配伍活血化瘀，清利等法；血液系功能衰竭，贫血加鸡血藤15、桑椹15、阿胶10(烊化)；凝血功能障碍，出血者，配伍小蓟10～15、白茅根30、仙鹤草15；免疫系功能衰竭时配伍丹皮15、山栀15、大黄10～30、黄芩15，犀黄0.5 g，每天2次(吞服)；中枢神经系统功能衰竭(肝昏迷)时，配伍通下逐瘀，活血解毒，化痰开窍法，赤芍30、葛根30、大黄10～30、法半夏15、丹皮15、山栀15、黄芩15、野菊60、山楂30。治疗组疗程5～60 d。
, 百拇医药
1.4 疗效标准，以治疗半个月，相关MOF之症状、体征消失，实验室有关指标复常为显效，好转但未正常为有效，无好转或恶化、死亡为无效。
2 结果
两组疗效见表1，两组有效病例平均住院天数见表2。
3 讨论
3.1 肝硬化并发MOF病因及诱因 MOF 80%由菌血症和(或)内毒素血症引起。病原菌代谢产物及其毒素诱发机体异常免疫反应，严重破坏全身各组织器官和细胞结构及生理功能，导致MOF。此外，消化道出血，严重创伤，不适当地放腹水，利尿等，使组织器官灌流不足，缺血、缺氧，也可诱发MOF。
3.2 中西医结合治疗特点 在西医综合治疗基础上，结合中医治疗具有以下特点：(1)改善原发病以治本。临床和实验证明，益气养阴、活血化瘀、软坚散结、健脾化湿等法，可抑制成纤维细胞增殖和前胶原合成，阻断前胶原向胶原的转换过程，提高胶原酶活性以利胶原降解，从而逆转纤维化，促进肝血窦形态和小叶结构恢复。并可降低门脉压，回缩肝脾，改善肝内血流动力学，改善白、球蛋白比例。增强免疫调节，减轻肝细胞变性坏死，促进肝再生。(2)病因治疗，免疫调控。益气、活血、解毒、通下治疗，能增强肝脏枯否细胞功能，提高补体水平和调理素活性，有助于清除和拮抗致病菌、毒素，控制感染，阻抑MOF的发生与发展。
, 百拇医药
3.3 各系统(器官)功能衰竭特殊处理 (1)肝功能衰竭：以化瘀、利胆、解毒、通下治疗，能顿挫高黄疸而减少并发症，改善血液学机制和血管脆性，防治出血，活跃微循环，调节代谢及免疫机能，改善预后。(2)肾功能衰竭：以通下、解毒、活血化瘀等治疗，可降低门脉压，去除消化道出血、感染等肝肾综合征诱因，降低尿素氮，消除免疫复合物和胆汁等沉积，改善肾小球硬化，拮抗和促排肾毒物质，防治肾动脉痉挛，改善有效循环血量和肾脏血液灌流。(3)胃肠功能衰竭：酌选化瘀、止血、解毒、理气、利胆、通下等法，可促进肠蠕动防止肠麻痹；增强免疫调控防治感染；改善血液学机制和活跃微循环；抑制胃酸分泌和胃蛋白酶活性，保护胃粘膜预防出血；抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶活性，防治胰腺并发症；解毒、利胆、通下法并可防治胆系感染。(4)呼吸功能衰竭：配以活血、解毒、理气、通下法，具有防治感染，解除支气管痉挛，消除气道水肿与分泌，改善组织氧供、血供，改善肺循环结构与功能等作用。(5)心血管系统衰竭：配伍益气回阳、升提固脱、活血等法，具有抗休克、抗心衰之功，活血清利等法并可改善肝硬化患者心血管系统的高循环动力状态以及降低门脉高压，防治并发症。(6)血液系统功能衰竭：选配活血化瘀、止血、补血、益气生血药物，有助于改善血液学机制，防治出血及DIC，并可纠正贫血，抑制脾亢。(7)中枢神经系统功能衰竭(肝昏迷)：配伍通下逐瘀、活血解毒、化痰开窍法，能防治感染、消化道出血和退黄、促进肝再生，增强解毒能力；并可改善免疫、代谢机能，以利于纠正低血糖、低氧血症；同时中药治疗可减少使用退氨西药和输液量，从而避免电解质紊乱和脑水肿发生，可消除诱因，防治肝昏迷。
, 百拇医药
表1 两组疗效比较[例(%) 组别
例数
显效
有效
无效
总有效率
P值
治疗组
39
17(43.6)
15(38.5)
7(18.0)
32(82.1)
, http://www.100md.com
<0.05
对照组
42
12(28.6)
9(21.4)
21(50.0)
21(50.0)
表2 有效病例平均住院天数比较 组别
有效(例)
平均住院天数(d)
P值
治疗组
32
60.12
<0.01
对照组
21
87.37
(收稿日期：2000-01-06), http://www.100md.com
单位：324004 浙江省衢州市巨化公司职工医院
关键词：
实用医学杂志000643 我院1987年8月～1998年8月收治肝硬化并发多器官功能衰竭(MOF)患者81例，其中39例采用中西医结合治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例肝硬化并发MOF住院患者，男68例，女13例，年龄29～58岁，平均45.34岁。肝硬化病史1.5～15年，平均5.67年。因感染、内毒素血症、消化道出血等诱发MOF。随机分成两组，治疗组39例，并发肝、肾、胃肠道、呼吸系、心血管系、血液系、免疫系、中枢神经系统功能衰竭分别为29，7，19，8，9，22，22，7例；对照组42例，前述并发症分别为31，8，20，9，10，24，26，8例。
, 百拇医药
1.2 诊断依据 在肝硬化基础上并发两个或两个以上器官(或系统)同时(或)相继发生功能衰竭。其中肝衰依据：总胆红素≥171 μ mol/L，凝血酶原活动度≤40%；肾衰依据：血Cr>176.8 μ mol/L，尿量<500 ml/24 h(少尿型)，尿量>500 ml/24 h(非少尿型)；胃肠道功能衰竭依据：急性胃粘膜损害或应激性溃疡，中毒性肠麻痹；呼衰依据：有呼吸窘迫表现，肺泡与动脉间氧分压差(A-PaO2)为吸空气>4.0 kPa；吸纯氧>13.3 kPa；心血管系统功能衰竭依据：心源性休克、心律失常、心衰；血液系统功能衰竭依据：贫血，脾亢，凝血因子减少，止、凝血功能障碍等，甚至DIC；免疫系统功能衰竭依据：易发生各类感染，甚至难以控制；中枢神经系统衰竭依据：不同程度肝昏迷。
1.3 治疗方法 两组均用西药给予促进肝细胞再生以利于网状内皮系统功能恢复，拮抗、促排内毒素，减少肠道内毒素吸收，降低门脉压，保护衰竭器官，对症治疗。治疗组在此基础上加服中药，以益气养阴，活血化瘀，软坚散结为主。基本方：黄芪10(单位g，下同)、川芎9、丹参20、当归30、桃仁15、防己12、龟板10～15(先煎)、鳖甲10～15(先煎)、人工虫草菌丝制剂(心肝宝胶囊)4～6片，每天3次。肝硬化失代偿期，酌情配合疏肝理气，温补脾肾，化湿利水等法，选用柴胡疏肝散，附子理中汤，五苓散等方。并发症治疗，肝衰时，加赤芍100、大黄10～50、葛根30、红花7、三棱7、莪术7促进退黄，小蓟10～15、仙鹤草15改善凝血机制；肾衰时，加大黄60～90、泽泻60～90、猪苓40、白术20、茯苓30、丹皮20；胃肠道功能衰竭时配伍瓜蒌皮15、大黄10～30、山楂30理气通下，促进胃肠运动，改善粘膜微循环，防治胆系、胰腺并发症，同时配伍蒲公英30、木30、紫珠草30等消炎，收敛止血，保护胃粘膜，抗溃疡；呼衰时用活血解毒，理气通下法，加赤芍30、丹皮20、山栀15、黄芩15、瓜蒌皮15、大黄10～30、泽泻30；心血管系功能衰竭时，除对症治疗外，酌选独参汤、参附汤、黄芪生脉饮等方益气回阳固脱，并配伍活血化瘀，清利等法；血液系功能衰竭，贫血加鸡血藤15、桑椹15、阿胶10(烊化)；凝血功能障碍，出血者，配伍小蓟10～15、白茅根30、仙鹤草15；免疫系功能衰竭时配伍丹皮15、山栀15、大黄10～30、黄芩15，犀黄0.5 g，每天2次(吞服)；中枢神经系统功能衰竭(肝昏迷)时，配伍通下逐瘀，活血解毒，化痰开窍法，赤芍30、葛根30、大黄10～30、法半夏15、丹皮15、山栀15、黄芩15、野菊60、山楂30。治疗组疗程5～60 d。
, 百拇医药
1.4 疗效标准，以治疗半个月，相关MOF之症状、体征消失，实验室有关指标复常为显效，好转但未正常为有效，无好转或恶化、死亡为无效。
2 结果
两组疗效见表1，两组有效病例平均住院天数见表2。
3 讨论
3.1 肝硬化并发MOF病因及诱因 MOF 80%由菌血症和(或)内毒素血症引起。病原菌代谢产物及其毒素诱发机体异常免疫反应，严重破坏全身各组织器官和细胞结构及生理功能，导致MOF。此外，消化道出血，严重创伤，不适当地放腹水，利尿等，使组织器官灌流不足，缺血、缺氧，也可诱发MOF。
3.2 中西医结合治疗特点 在西医综合治疗基础上，结合中医治疗具有以下特点：(1)改善原发病以治本。临床和实验证明，益气养阴、活血化瘀、软坚散结、健脾化湿等法，可抑制成纤维细胞增殖和前胶原合成，阻断前胶原向胶原的转换过程，提高胶原酶活性以利胶原降解，从而逆转纤维化，促进肝血窦形态和小叶结构恢复。并可降低门脉压，回缩肝脾，改善肝内血流动力学，改善白、球蛋白比例。增强免疫调节，减轻肝细胞变性坏死，促进肝再生。(2)病因治疗，免疫调控。益气、活血、解毒、通下治疗，能增强肝脏枯否细胞功能，提高补体水平和调理素活性，有助于清除和拮抗致病菌、毒素，控制感染，阻抑MOF的发生与发展。
, 百拇医药
3.3 各系统(器官)功能衰竭特殊处理 (1)肝功能衰竭：以化瘀、利胆、解毒、通下治疗，能顿挫高黄疸而减少并发症，改善血液学机制和血管脆性，防治出血，活跃微循环，调节代谢及免疫机能，改善预后。(2)肾功能衰竭：以通下、解毒、活血化瘀等治疗，可降低门脉压，去除消化道出血、感染等肝肾综合征诱因，降低尿素氮，消除免疫复合物和胆汁等沉积，改善肾小球硬化，拮抗和促排肾毒物质，防治肾动脉痉挛，改善有效循环血量和肾脏血液灌流。(3)胃肠功能衰竭：酌选化瘀、止血、解毒、理气、利胆、通下等法，可促进肠蠕动防止肠麻痹；增强免疫调控防治感染；改善血液学机制和活跃微循环；抑制胃酸分泌和胃蛋白酶活性，保护胃粘膜预防出血；抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶活性，防治胰腺并发症；解毒、利胆、通下法并可防治胆系感染。(4)呼吸功能衰竭：配以活血、解毒、理气、通下法，具有防治感染，解除支气管痉挛，消除气道水肿与分泌，改善组织氧供、血供，改善肺循环结构与功能等作用。(5)心血管系统衰竭：配伍益气回阳、升提固脱、活血等法，具有抗休克、抗心衰之功，活血清利等法并可改善肝硬化患者心血管系统的高循环动力状态以及降低门脉高压，防治并发症。(6)血液系统功能衰竭：选配活血化瘀、止血、补血、益气生血药物，有助于改善血液学机制，防治出血及DIC，并可纠正贫血，抑制脾亢。(7)中枢神经系统功能衰竭(肝昏迷)：配伍通下逐瘀、活血解毒、化痰开窍法，能防治感染、消化道出血和退黄、促进肝再生，增强解毒能力；并可改善免疫、代谢机能，以利于纠正低血糖、低氧血症；同时中药治疗可减少使用退氨西药和输液量，从而避免电解质紊乱和脑水肿发生，可消除诱因，防治肝昏迷。
, 百拇医药
表1 两组疗效比较[例(%) 组别
例数
显效
有效
无效
总有效率
P值
治疗组
39
17(43.6)
15(38.5)
7(18.0)
32(82.1)
, http://www.100md.com
<0.05
对照组
42
12(28.6)
9(21.4)
21(50.0)
21(50.0)
表2 有效病例平均住院天数比较 组别
有效(例)
平均住院天数(d)
P值
治疗组
32
60.12
<0.01
对照组
21
87.37
(收稿日期：2000-01-06), http://www.100md.com