慢性阻塞性肺疾病并发Wernicke脑病
作者：陈彦凡 陈少贤 潘优津
单位：325000 浙江省，温州医学院附属第一医院肺科
关键词：韦尼克脑病；肺疾病，阻塞性
实用医学杂志000629 摘 要 目的：熟悉慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Wernicke脑病的临床表现及处理原则。方法：对1例COPD并发Wernicke脑病患者进行分析，并结合文献进行讨论。结果：长期营养不良的COPD患者易继发Wernicke脑病，血气分析有利于Wernicke脑病和肺性脑病的鉴别。结论：不明原因的神经精神症状、眼球运动障碍或共济失调应警惕本病的可能，早期大剂量补充维生素B1是治疗该病的关键。
Wernicke脑病是Vit B1缺乏所致的一种中枢神经系统疾患，临床上较为罕见。多见于长期酗酒、持续妊娠剧吐、血液透析、长期静脉输液、胃大部切除术后、白血病、艾滋病(AIDS)或严重营养不良等[1]。本院最近收治1例慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发该病的患者，结合文献报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
患者男，65岁，反复咳嗽、咯痰20年，活动后胸闷、气促10年，再发伴加重20 d入院。痰呈黄色脓性，量多，乏力明显。5个月前曾有类似症状，经治疗后好转，但一直进食较少。在当地医院诊为“COPD、肺心病、左上肺结核、左毁损肺”，予以抗炎及HRZ(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)三联抗痨治疗，病情加重而转入本院。体检：神志清，精神不振，不喜言语，眼球外展受限，消瘦，贫血貌，皮肤粗糙，弹性差，口角溃疡，颈抵抗(-)，颈静脉怒张，桶状胸，两肺呼吸音粗，左上肺闻及湿罗音，P2亢进，肝肋下2 cm触痛，双下肢轻度水肿，杵状指(+)，四肢肌力Ⅳ级，下肢痛觉减退，腱反射不能引出，肌萎缩明显，腓肠肌压痛，病理征(-)。实验室检查：WBC 5.3×109/L，N 0.85，Hb 46 g/L，Plt 89×109/L，尿酮体(++)，血：pH 7.399，氧分压(PO2)94.5 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)46.5 mmHg。心电图示肺性P波，极度顺钟向转位。CT示：左上肺结核、肺气肿。经抗炎解痉治疗2 d，患者出现神志淡漠、嗜睡，呼吸急促，巴氏征(+)，血清铁32.20 μ mol/L，叶酸0.680 nmol/L，铁蛋白1.152 nmol/L，游离血红蛋白17 mg/L，考虑Vit B1缺乏引起的Wernicke脑病，予以停用葡萄糖，大剂量补充叶酸和Vit B1，并行机械辅助通气，5 d后意识转清，撤机后精神抑郁，咳嗽反射弱，痰液多，难咯出，且常拒绝配合治疗，病情反复恶化，自动出院后第2天死亡。
, 百拇医药
2 讨论
Vit B1是硫胺素焦磷酸盐(TPP)的前体，后者是三羧酸循环中丙酮酸与α-酮戊二酸的重要辅酶，也是红细胞酮醇基转移酶的辅酶。缺乏时转酮基酶活性下降，丙酮酸难以进入三羧酸循环而氧化，大量丙酮酸滞留于血液或从尿液中排出，影响机体的能量代谢。同时，Vit B1在机体内不能合成且贮存较少，故摄入过少或吸收障碍均能导致Vit B1的缺乏。COPD患者由于呼吸负荷加重，呼吸功能增加而能量消耗增高，但饮食摄入常因缺氧、气急、右心衰竭、药物等原因不能相应增加反而可能减少，易引起营养不良。本患者COPD病程较长，存在慢性营养不良伴叶酸严重缺乏，导致Vit B1吸收障碍，具有诱发本病的基础。
Wernicke脑病的病变主要分布于丘脑下部、丘脑、乳头体、中脑导水管周围灰质、第三脑室壁、第四脑室底及小脑等部位，表现为毛细血管扩张、内皮增生和出血灶，伴有神经细胞轴索或髓鞘的丧失，多形性小胶质细胞增生和巨噬细胞反应[2]。该病的特征有眼肌麻痹、躯干性共济失调和遗忘性精神症状。眼部症状出现最早，主要侵犯动眼、滑车神经核，以外直肌受累多见，可有水平或垂直震颤。躯干性共济失调多见于下肢，最后出现淡漠、注意力涣散、虚构、近记忆力受累等精神症状。伴有严重精神表现时，病死率增加。
, http://www.100md.com
由于本病的发生率低且临床医师缺乏足够的认识，故确诊率较低。因此，一旦患病个体出现无法解释的神经精神症状、眼球运动障碍或共济运动失调，应考虑本病的可能。其确诊依赖于病理检查，但活体一般难以实施，故详细的病史和体检是诊断的关键。脑电图、CT、MRI及脑脊液检查均有非特异性表现，特别是MRI能显示乳头体、中脑被萎缩和第三脑室扩大，T2加权像上第三、四脑室周围及中脑导水管对称性高信号[3]。另外，血中Vit B1浓度、血尿丙酮酸浓度、红细胞转酮醇活性测定，Vit B1负荷试验有助于进一步明确诊断。COPD患者在急性感染等应激情况下，加重了二氧化碳的潴留，出现神志淡漠、抽搐、昏睡、腱反射消失等肺性脑病表现，易与Wernicke脑病混淆，血气分析是两者鉴别的要点。
Wernicke脑病不经治疗的病死率高达50%，经治疗仍有10%～20%死亡。主要死因有肺部感染、败血症、肝功能衰竭[4]。除了积极纠正酸中毒和电解质紊乱外，尽早长期补充大剂量Vit B1是本病治疗的关键，其能逆转无结构变化的脑损伤，现多采用静脉、肌肉注射和口服相结合，首次剂量可予以500 mg/d，此后按50～100 mg/d补充，疗程需数月。葡萄糖在体内分解易使Vit B1大量丢失，故应禁用葡萄糖。COPD患者由于长期消耗和高代谢，呼吸肌萎缩，耐力降低，肺的防御机能减退，合并Vit B1缺乏时，呼吸肌收缩力更为低下，需尽早使用机械辅助通气，加强抗感染治疗。但此类患者撤机较为困难，易出现反复，予以足够的营养支持极为重要。早期治疗后，眼肌麻痹迅速改善，眼球震颤、共济失调及精神症状则恢复较慢，以遗忘性精神障碍最为迟缓，约60%患者留有后遗症。
, http://www.100md.com
总之，虽然Wernicke脑病的患病率不高，但由于临床危害性较大，漏诊患者很多，日益引起各科医师的关注。因此，有学者建议在慢性酒精中毒、妊娠剧吐及各种原因引起的营养不良患者应常规补充Vit B1，同时避免单纯静滴葡萄糖和补充电解质。
参考文献
1，陈灏珠，主编. 实用内科学. 第10版. 北京：人民卫生出版社，1997. 2257～2258.
2，Yokote K,Miyagi K,Kuzuhara S，et al. Wernicke encephalopathy:follow-up study by CT and MR. J Comput Assist Tomogr. 1991，15(5):835～838.
3，鲁晓燕，张挽时，李立伟，等. Wernicke脑病. 空军总医院学报，1995，11(2):107～108.
4，Millson CE,Harding K,Hillson RM. Wernicke-Korsakoff syndrome due to hyperemesis gravidarum precipitated by thyrotoxicosis. Postgrad Med J.1995，71(834):249～250.
(收稿日期：2000-02-02), http://www.100md.com
单位：325000 浙江省，温州医学院附属第一医院肺科
关键词：韦尼克脑病；肺疾病，阻塞性
实用医学杂志000629 摘 要 目的：熟悉慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Wernicke脑病的临床表现及处理原则。方法：对1例COPD并发Wernicke脑病患者进行分析，并结合文献进行讨论。结果：长期营养不良的COPD患者易继发Wernicke脑病，血气分析有利于Wernicke脑病和肺性脑病的鉴别。结论：不明原因的神经精神症状、眼球运动障碍或共济失调应警惕本病的可能，早期大剂量补充维生素B1是治疗该病的关键。
Wernicke脑病是Vit B1缺乏所致的一种中枢神经系统疾患，临床上较为罕见。多见于长期酗酒、持续妊娠剧吐、血液透析、长期静脉输液、胃大部切除术后、白血病、艾滋病(AIDS)或严重营养不良等[1]。本院最近收治1例慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发该病的患者，结合文献报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
患者男，65岁，反复咳嗽、咯痰20年，活动后胸闷、气促10年，再发伴加重20 d入院。痰呈黄色脓性，量多，乏力明显。5个月前曾有类似症状，经治疗后好转，但一直进食较少。在当地医院诊为“COPD、肺心病、左上肺结核、左毁损肺”，予以抗炎及HRZ(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)三联抗痨治疗，病情加重而转入本院。体检：神志清，精神不振，不喜言语，眼球外展受限，消瘦，贫血貌，皮肤粗糙，弹性差，口角溃疡，颈抵抗(-)，颈静脉怒张，桶状胸，两肺呼吸音粗，左上肺闻及湿罗音，P2亢进，肝肋下2 cm触痛，双下肢轻度水肿，杵状指(+)，四肢肌力Ⅳ级，下肢痛觉减退，腱反射不能引出，肌萎缩明显，腓肠肌压痛，病理征(-)。实验室检查：WBC 5.3×109/L，N 0.85，Hb 46 g/L，Plt 89×109/L，尿酮体(++)，血：pH 7.399，氧分压(PO2)94.5 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)46.5 mmHg。心电图示肺性P波，极度顺钟向转位。CT示：左上肺结核、肺气肿。经抗炎解痉治疗2 d，患者出现神志淡漠、嗜睡，呼吸急促，巴氏征(+)，血清铁32.20 μ mol/L，叶酸0.680 nmol/L，铁蛋白1.152 nmol/L，游离血红蛋白17 mg/L，考虑Vit B1缺乏引起的Wernicke脑病，予以停用葡萄糖，大剂量补充叶酸和Vit B1，并行机械辅助通气，5 d后意识转清，撤机后精神抑郁，咳嗽反射弱，痰液多，难咯出，且常拒绝配合治疗，病情反复恶化，自动出院后第2天死亡。
, 百拇医药
2 讨论
Vit B1是硫胺素焦磷酸盐(TPP)的前体，后者是三羧酸循环中丙酮酸与α-酮戊二酸的重要辅酶，也是红细胞酮醇基转移酶的辅酶。缺乏时转酮基酶活性下降，丙酮酸难以进入三羧酸循环而氧化，大量丙酮酸滞留于血液或从尿液中排出，影响机体的能量代谢。同时，Vit B1在机体内不能合成且贮存较少，故摄入过少或吸收障碍均能导致Vit B1的缺乏。COPD患者由于呼吸负荷加重，呼吸功能增加而能量消耗增高，但饮食摄入常因缺氧、气急、右心衰竭、药物等原因不能相应增加反而可能减少，易引起营养不良。本患者COPD病程较长，存在慢性营养不良伴叶酸严重缺乏，导致Vit B1吸收障碍，具有诱发本病的基础。
Wernicke脑病的病变主要分布于丘脑下部、丘脑、乳头体、中脑导水管周围灰质、第三脑室壁、第四脑室底及小脑等部位，表现为毛细血管扩张、内皮增生和出血灶，伴有神经细胞轴索或髓鞘的丧失，多形性小胶质细胞增生和巨噬细胞反应[2]。该病的特征有眼肌麻痹、躯干性共济失调和遗忘性精神症状。眼部症状出现最早，主要侵犯动眼、滑车神经核，以外直肌受累多见，可有水平或垂直震颤。躯干性共济失调多见于下肢，最后出现淡漠、注意力涣散、虚构、近记忆力受累等精神症状。伴有严重精神表现时，病死率增加。
, http://www.100md.com
由于本病的发生率低且临床医师缺乏足够的认识，故确诊率较低。因此，一旦患病个体出现无法解释的神经精神症状、眼球运动障碍或共济运动失调，应考虑本病的可能。其确诊依赖于病理检查，但活体一般难以实施，故详细的病史和体检是诊断的关键。脑电图、CT、MRI及脑脊液检查均有非特异性表现，特别是MRI能显示乳头体、中脑被萎缩和第三脑室扩大，T2加权像上第三、四脑室周围及中脑导水管对称性高信号[3]。另外，血中Vit B1浓度、血尿丙酮酸浓度、红细胞转酮醇活性测定，Vit B1负荷试验有助于进一步明确诊断。COPD患者在急性感染等应激情况下，加重了二氧化碳的潴留，出现神志淡漠、抽搐、昏睡、腱反射消失等肺性脑病表现，易与Wernicke脑病混淆，血气分析是两者鉴别的要点。
Wernicke脑病不经治疗的病死率高达50%，经治疗仍有10%～20%死亡。主要死因有肺部感染、败血症、肝功能衰竭[4]。除了积极纠正酸中毒和电解质紊乱外，尽早长期补充大剂量Vit B1是本病治疗的关键，其能逆转无结构变化的脑损伤，现多采用静脉、肌肉注射和口服相结合，首次剂量可予以500 mg/d，此后按50～100 mg/d补充，疗程需数月。葡萄糖在体内分解易使Vit B1大量丢失，故应禁用葡萄糖。COPD患者由于长期消耗和高代谢，呼吸肌萎缩，耐力降低，肺的防御机能减退，合并Vit B1缺乏时，呼吸肌收缩力更为低下，需尽早使用机械辅助通气，加强抗感染治疗。但此类患者撤机较为困难，易出现反复，予以足够的营养支持极为重要。早期治疗后，眼肌麻痹迅速改善，眼球震颤、共济失调及精神症状则恢复较慢，以遗忘性精神障碍最为迟缓，约60%患者留有后遗症。
, http://www.100md.com
总之，虽然Wernicke脑病的患病率不高，但由于临床危害性较大，漏诊患者很多，日益引起各科医师的关注。因此，有学者建议在慢性酒精中毒、妊娠剧吐及各种原因引起的营养不良患者应常规补充Vit B1，同时避免单纯静滴葡萄糖和补充电解质。
参考文献
1，陈灏珠，主编. 实用内科学. 第10版. 北京：人民卫生出版社，1997. 2257～2258.
2，Yokote K,Miyagi K,Kuzuhara S，et al. Wernicke encephalopathy:follow-up study by CT and MR. J Comput Assist Tomogr. 1991，15(5):835～838.
3，鲁晓燕，张挽时，李立伟，等. Wernicke脑病. 空军总医院学报，1995，11(2):107～108.
4，Millson CE,Harding K,Hillson RM. Wernicke-Korsakoff syndrome due to hyperemesis gravidarum precipitated by thyrotoxicosis. Postgrad Med J.1995，71(834):249～250.
(收稿日期：2000-02-02), http://www.100md.com