输尿管镜下治疗输尿管结石33例
作者：詹河涓 陈晓峰 李德超
单位：528031 广东省佛山市石湾区人民医院泌尿外科
关键词：内窥镜检查；输尿管结石；碎石术
实用医学杂志000626 摘 要 目的：探讨输尿管镜在治疗输尿管结石中的应用价值。方法：以实用、安全和可靠的进镜方法治疗输尿管结石33例。结果：成功治疗31例，成功率93.9%。随访3～12个月，未发现输尿管狭窄。结论：输尿管镜的应用具有疗效显著、损伤小、安全和恢复快的优点。
自1996年9月～1999年11月，我科应用输尿管镜下气压弹道碎石机碎石、取石治疗输尿管结石33例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共33例，男17例，女16例，年龄21～73岁，平均43.2岁，病程3d～3年。结石大小3 mm×5 mm～7 mm×18 mm，碎石后输尿管下段石街29 mm×5 mm～80 mm×8 mm。结石位置：输尿管上段3例，中段1例，下段24例，下段石街5例。其中中段并下段结石1例，下段多发性结石5例，体外冲击波碎石治疗失败后的输尿管上段结石2例，输尿管下段结石5例，静脉尿路造影(KUB+IVU)诊断不明确，反复肾绞痛发作而行输尿管镜检查+取石5例。
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1.2 方法 (1)硬脊膜外麻醉下取膀胱截石位，用输尿管镜+液压泵灌注+套入法通过输尿管口和壁间段后，输尿管镜到达结石处用气压弹道碎石机碎石，输尿管取石钳取石22例，成功20例。失败2例改开放性手术。(2)取膀胱截石位，在表面麻醉下，用输尿管镜接膀胱冲洗装置(吊瓶高1～1.2 m)+套入法通过输尿管口和壁间段后，输尿管镜到达结石处用气压弹道碎石机碎石，输尿管取石钳取石11例。其中3例患者术中因疼痛难忍，加肌注度冷丁50 mg；3例输尿管下段石街患者，用输尿管镜接膀胱冲洗装置，镜下直接取石。31例患者术后均停留4F输尿管导管引流，3～7 d后拔除。
2 结果
本组33例中输尿管镜下成功治疗31例(93.9%)。23例行气压弹道碎石后使用输尿管取石钳取石，其中17例一次性取干净，另6例多发性结石中，4例1月后排干净，1例半年后排干净，1例3年后因再次输尿管多发性结石行开放手术治疗。改行开放性手术2例的原因是：因碎石时输尿管穿破1例，另1例因导丝未通过输尿管口。8例输尿管取石钳取石中，一次性取干净6例，2例石街患者，取出大部分碎石后置管引流1周排干净。本组无感染、输尿管粘膜撕脱、输尿管狭窄等并发症。
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3 讨论
3.1 适应证与禁忌证 适应证：表麻下行输尿管镜下气压弹道碎石、取石、检查，适用于大部分输尿管下段结石者，包括：(1)结石密度低或阴性结石；(2)反复体外冲击波碎石治疗无效；(3)体外冲击波碎石后输尿管下段石街需要处理者；(4)未生育的青年；(5)肾绞痛反复发作、KUB+IVU输尿管下段不显影而诊断不明确者。禁忌证：(1)不可纠正的血液病；(2)膀胱挛缩；(3)尿道狭窄；(4)前列腺增生。
3.2 注意事项 (1)检查时，先从输尿管口插入输尿管导管，如果输尿管下段部位有梗阻，结石的可能性大，则行输尿管镜检查。本组5例患者检查时全部有输尿管下段结石并全部将结石取出。如果输尿管导管插到输尿管中段以上或肾盂，则送放射科行逆行造影进一步明确诊断后再进行治疗。(2)当输尿管镜通过输尿管口和壁间段后，将灌注流量调低至能够看清导丝或输尿管导管在输尿管腔内后慢慢继续进镜，可以避免输尿管结石向上移动。(3)碎石时，保持镜下视野清晰，尽可能用冲击杆将结石压向输尿管侧壁后开始单发或连发冲击，不能盲目向前追打结石，结石粉碎程度可以以冲击杆作为参照物，一般将结石粉碎成小于2 mm以下即可。取石钳钳住结石后，调大灌注流量和直视下退镜，便于结石取出和减少输尿管损伤的机会。(4)导丝或输尿管导管不能通过输尿管口，或发现输尿管穿破，而继续手术困难时，应采取开放手术。
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3.3 优点及并发症预防 气压弹道碎石机的优点：该方法是一种气功冲击碎石，具有冲击能量大，碎石时无热能产生而不会出现热损伤，患者因无需接触电气设施而无意外漏电的危险。输尿管镜下气压弹道碎石、取石，疗效满意，成功率92.8%～96%[1，2]。然而，输尿管镜下碎石、取石是一种创伤性诊疗方式，需有一定的操作技术和具有一定的操作难度，操作不仔细容易引起输尿管穿破，粘膜撕裂、剥脱，甚至输尿管断裂等并发症，文献报告为3%～20%，其发生率与临床医生的技术和经验密切相关，随着经验的积累，并发症可明显减少[3]。故手术时，动作轻柔，仔细操作，可减少并发症的发生。
参考文献
1，吴开俊，扬运彰，陈白平，等.输尿管肾镜窥视下取石102例报告. 中华泌尿外科杂志,1987,8(6):335.
2，李正明，吴显钊，邬绍文. 气压弹道碎石机治疗输尿管结石疗效观察. 临床泌尿外科杂志,1998,13(11):477.
3，吴开俊，李 逊，梁志雄，等. 输尿管结石的现代处理(附2 285例报告). 中华泌尿外科杂志,1991,12(3):163
(修回日期：2000-03-11), 百拇医药
单位：528031 广东省佛山市石湾区人民医院泌尿外科
关键词：内窥镜检查；输尿管结石；碎石术
实用医学杂志000626 摘 要 目的：探讨输尿管镜在治疗输尿管结石中的应用价值。方法：以实用、安全和可靠的进镜方法治疗输尿管结石33例。结果：成功治疗31例，成功率93.9%。随访3～12个月，未发现输尿管狭窄。结论：输尿管镜的应用具有疗效显著、损伤小、安全和恢复快的优点。
自1996年9月～1999年11月，我科应用输尿管镜下气压弹道碎石机碎石、取石治疗输尿管结石33例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共33例，男17例，女16例，年龄21～73岁，平均43.2岁，病程3d～3年。结石大小3 mm×5 mm～7 mm×18 mm，碎石后输尿管下段石街29 mm×5 mm～80 mm×8 mm。结石位置：输尿管上段3例，中段1例，下段24例，下段石街5例。其中中段并下段结石1例，下段多发性结石5例，体外冲击波碎石治疗失败后的输尿管上段结石2例，输尿管下段结石5例，静脉尿路造影(KUB+IVU)诊断不明确，反复肾绞痛发作而行输尿管镜检查+取石5例。
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1.2 方法 (1)硬脊膜外麻醉下取膀胱截石位，用输尿管镜+液压泵灌注+套入法通过输尿管口和壁间段后，输尿管镜到达结石处用气压弹道碎石机碎石，输尿管取石钳取石22例，成功20例。失败2例改开放性手术。(2)取膀胱截石位，在表面麻醉下，用输尿管镜接膀胱冲洗装置(吊瓶高1～1.2 m)+套入法通过输尿管口和壁间段后，输尿管镜到达结石处用气压弹道碎石机碎石，输尿管取石钳取石11例。其中3例患者术中因疼痛难忍，加肌注度冷丁50 mg；3例输尿管下段石街患者，用输尿管镜接膀胱冲洗装置，镜下直接取石。31例患者术后均停留4F输尿管导管引流，3～7 d后拔除。
2 结果
本组33例中输尿管镜下成功治疗31例(93.9%)。23例行气压弹道碎石后使用输尿管取石钳取石，其中17例一次性取干净，另6例多发性结石中，4例1月后排干净，1例半年后排干净，1例3年后因再次输尿管多发性结石行开放手术治疗。改行开放性手术2例的原因是：因碎石时输尿管穿破1例，另1例因导丝未通过输尿管口。8例输尿管取石钳取石中，一次性取干净6例，2例石街患者，取出大部分碎石后置管引流1周排干净。本组无感染、输尿管粘膜撕脱、输尿管狭窄等并发症。
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3 讨论
3.1 适应证与禁忌证 适应证：表麻下行输尿管镜下气压弹道碎石、取石、检查，适用于大部分输尿管下段结石者，包括：(1)结石密度低或阴性结石；(2)反复体外冲击波碎石治疗无效；(3)体外冲击波碎石后输尿管下段石街需要处理者；(4)未生育的青年；(5)肾绞痛反复发作、KUB+IVU输尿管下段不显影而诊断不明确者。禁忌证：(1)不可纠正的血液病；(2)膀胱挛缩；(3)尿道狭窄；(4)前列腺增生。
3.2 注意事项 (1)检查时，先从输尿管口插入输尿管导管，如果输尿管下段部位有梗阻，结石的可能性大，则行输尿管镜检查。本组5例患者检查时全部有输尿管下段结石并全部将结石取出。如果输尿管导管插到输尿管中段以上或肾盂，则送放射科行逆行造影进一步明确诊断后再进行治疗。(2)当输尿管镜通过输尿管口和壁间段后，将灌注流量调低至能够看清导丝或输尿管导管在输尿管腔内后慢慢继续进镜，可以避免输尿管结石向上移动。(3)碎石时，保持镜下视野清晰，尽可能用冲击杆将结石压向输尿管侧壁后开始单发或连发冲击，不能盲目向前追打结石，结石粉碎程度可以以冲击杆作为参照物，一般将结石粉碎成小于2 mm以下即可。取石钳钳住结石后，调大灌注流量和直视下退镜，便于结石取出和减少输尿管损伤的机会。(4)导丝或输尿管导管不能通过输尿管口，或发现输尿管穿破，而继续手术困难时，应采取开放手术。
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3.3 优点及并发症预防 气压弹道碎石机的优点：该方法是一种气功冲击碎石，具有冲击能量大，碎石时无热能产生而不会出现热损伤，患者因无需接触电气设施而无意外漏电的危险。输尿管镜下气压弹道碎石、取石，疗效满意，成功率92.8%～96%[1，2]。然而，输尿管镜下碎石、取石是一种创伤性诊疗方式，需有一定的操作技术和具有一定的操作难度，操作不仔细容易引起输尿管穿破，粘膜撕裂、剥脱，甚至输尿管断裂等并发症，文献报告为3%～20%，其发生率与临床医生的技术和经验密切相关，随着经验的积累，并发症可明显减少[3]。故手术时，动作轻柔，仔细操作，可减少并发症的发生。
参考文献
1，吴开俊，扬运彰，陈白平，等.输尿管肾镜窥视下取石102例报告. 中华泌尿外科杂志,1987,8(6):335.
2，李正明，吴显钊，邬绍文. 气压弹道碎石机治疗输尿管结石疗效观察. 临床泌尿外科杂志,1998,13(11):477.
3，吴开俊，李 逊，梁志雄，等. 输尿管结石的现代处理(附2 285例报告). 中华泌尿外科杂志,1991,12(3):163
(修回日期：2000-03-11), 百拇医药