鞘式分枝髓针治疗难治性股骨髁上骨折
作者：周明全 周中孚
单位：重庆市外科医院骨科 400013
关键词：
重庆医学000650
股骨髁上骨折临床上比较少见，且常合并血管、神经损伤。因骨折不稳定且波及膝关节，其 治疗比较困难。国外常用内固定装置Buttress钉板，加压螺丝钉，角形钢板及DCS等[ 1～3]，其优良率为60～94%。国内有弹性钢板、钢板螺栓、交叉斯氏钉、L形钢板 [4～5]。我们在应用自行设计的鞘式分枝髓内针治疗股骨中下段、中段、上段的基础 上扩大应用范围，将其用于股骨髁上骨折的治疗。自1996年起，临床应用11例，取得优良率 为100%的可靠疗效，现总结报告如下：
1 材料与设计
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鞘式分枝髓针是以加工后的梅花针为外鞘，长弧形针为内芯两部组成[6]。
用于治疗股骨髁上骨折的外鞘针：距远端7cm处的裂隙上制造一椭圆形侧孔，以便内芯自由 进出。选择鞘针的直径为8～12mm。其长度为360mm、380mm、400mm、420mm。
内芯尖端略呈斜锥形，直径2.5～4mm，长度较外鞘长度长100mm左右，便于操作。
2 手术方法
2.1 首先打入鞘针：方法与一般髓内针相同。我们采用逆行穿针、需要 注意以下几点：
2.1.1 取大腿远端后处侧切口，自股外侧肌与大腿外侧肌间隔进入，暴 露骨折端，处理骨折端后逆行打入所选鞘针。
2.1.2 股骨髁上骨折骨折线距关节面很近，选择鞘针的长度应尽量长一 些，打入深度以接触骨皮质但不穿过关节面为原则。
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2.1.3 与治疗股骨其它部位骨折一样，尽量不扩髓。如为了适应鞘针的 粗细需扩髓时，扩髓范围以不超过皮质厚度的1/3为原则。
2.1.4 由于内髁较外髁大，且稍向后倾，侧孔方向应向内并稍后倾。
2.2 芯针的插入以外鞘尾端进入：当外鞘打入到位后，将芯针从其尾端插 入鞘内，向下推进即可完成。当芯针于远端髓腔内形成分枝后，继续向下插入，其尖端自然 从内髁偏后部位穿出。其尖端穿出皮质1～2mm，则固定更有效，然后将芯针尾端拧弯剪断。 术终。平均手术时间40分钟。
3 临床资料
性别和年龄：男8例，女3例。年龄18～68岁，平均43岁。
骨折情况：新鲜骨折7例，陈旧骨折4例。左侧5例，右侧6例，伸直型7例，屈曲型4例。
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术后情况：术后不需外固定，照X片均达到解剖及近解部复位。麻醉消退后即可开始股四头 肌及髋膝关节活动锻炼。
随访及结果：本组11例全部获得随访。随访时间6-30个月。平均15个月。术后扶拐下地时 间最早5天，最晚14天，平均10天。术后3周摄片均有骨痂出现。去拐行走时间：最早半月， 最晚2个半月，平均2个月。骨折愈合时间8-16周，平均12周。无骨折不愈合或畸形愈合病 例。无伤口感染。无弯针断针病例。按Schatzker评定标准[1]，本组优9例，良2 例，无可和差的病例。新鲜骨折优良率100%，陈旧骨折术后1年半随访较术前膝关节活动范 围增加20～70°，平均增加45°。
4 讨论
股骨髁上骨折系经过股骨髁上大收肌止点以下的骨折，膝关节屈曲或伸直位受伤时均可发生 ，故又分为屈曲型骨折和伸直型骨折。以屈曲型骨折多见。骨折后移位与受力姿势、肌肉牵 拉方向有关。骨折远端仅屈侧腓肠肌止点而无伸肌群与其对抗，故骨折均匀端多向后方移位 ，并有损伤部血管、神经的可能。
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4.1 股骨髁上骨折的特点是骨折不稳定且累及膝关节。手术切开复位用鞘 式分枝内固定，能保证较精确的骨折复位，严格牢固的内固定。鞘针的作用能完全控制远骨 折段不向后倾倒，芯针的作用能有效防止骨折旋转。这样就能早期进行功能锻炼，促进膝关 节功能恢复。本组随访病人新鲜骨折膝关节活动全部恢复正常。屈曲135°，优良率100%。 陈旧骨折术后1年半随访较术前活动范围增加20～70°，平均增加45°。均保全了膝关节功 能。
4.2 手术可在直视下屈膝，消除腓肠肌对股骨髁的牵拉力，使股骨髁上骨 折容易矫正达解剖复位。鞘式分枝髓针固定时，先打鞘针，尽量打深，以不穿出关节面为原 则，进入骨折远端的鞘针紧贴于骨折远端前方骨皮质，完全克服了股骨髁上骨折远端向后倾 倒的这一主要应力。芯针插入并穿入内髁后方骨皮质1～2mm，能有效克服骨折旋转的应力， 并增加了骨折的稳定性，鞘式分枝髓针固定骨折后针尾位在粗隆转子间窝处，故克服了Ende r针针尾位在膝关节附近影响膝关节活动的缺点。术中可同时探查和处理血管神经损伤。
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4.3 此方法手术创伤小，时间短。如操作熟练一般40分钟左右可结束手术 。术后不需任何外固定，可早期下床活动。利用生物力学作用使骨折紧密嵌插，无应力摭挡 ，促进骨折愈合，骨折愈合时间短，时间为2～4个月，平均3个月，同时亦可使膝关节功能 早日恢复。骨折愈合后只需在臀部作一小切口，依次取出芯针再取出鞘针即可。本组有7例 在门诊局麻取出，可不住院。
参考文献
1，Schatzker. Supracodylar fractures of femur. clin ortho p,1979,138:77(评定标准)
2，Johnson KD. Distal femoral fractures orthop clin North Amer,1995,18:115
3，Panrovich Am. closed Ender nailing of femoral-shaft fr actures. J Bone Joint surg(Am),1996,61:222
4，彭德清，曹毅力.铜板螺栓固定治疗股骨远断骨折.骨与关节损伤杂 志，1990，5：237
5，陈正中，马元璋.L型加压钢板治疗股骨髁上骨折.骨与关节损伤杂志 ，1989，1：11
6，周明全，周中孚.鞘式分枝髓针在股骨骨折治疗中的应用.重庆医学 ，1999，3：188, http://www.100md.com
单位：重庆市外科医院骨科 400013
关键词：
重庆医学000650
股骨髁上骨折临床上比较少见，且常合并血管、神经损伤。因骨折不稳定且波及膝关节，其 治疗比较困难。国外常用内固定装置Buttress钉板，加压螺丝钉，角形钢板及DCS等[ 1～3]，其优良率为60～94%。国内有弹性钢板、钢板螺栓、交叉斯氏钉、L形钢板 [4～5]。我们在应用自行设计的鞘式分枝髓内针治疗股骨中下段、中段、上段的基础 上扩大应用范围，将其用于股骨髁上骨折的治疗。自1996年起，临床应用11例，取得优良率 为100%的可靠疗效，现总结报告如下：
1 材料与设计
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鞘式分枝髓针是以加工后的梅花针为外鞘，长弧形针为内芯两部组成[6]。
用于治疗股骨髁上骨折的外鞘针：距远端7cm处的裂隙上制造一椭圆形侧孔，以便内芯自由 进出。选择鞘针的直径为8～12mm。其长度为360mm、380mm、400mm、420mm。
内芯尖端略呈斜锥形，直径2.5～4mm，长度较外鞘长度长100mm左右，便于操作。
2 手术方法
2.1 首先打入鞘针：方法与一般髓内针相同。我们采用逆行穿针、需要 注意以下几点：
2.1.1 取大腿远端后处侧切口，自股外侧肌与大腿外侧肌间隔进入，暴 露骨折端，处理骨折端后逆行打入所选鞘针。
2.1.2 股骨髁上骨折骨折线距关节面很近，选择鞘针的长度应尽量长一 些，打入深度以接触骨皮质但不穿过关节面为原则。
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2.1.3 与治疗股骨其它部位骨折一样，尽量不扩髓。如为了适应鞘针的 粗细需扩髓时，扩髓范围以不超过皮质厚度的1/3为原则。
2.1.4 由于内髁较外髁大，且稍向后倾，侧孔方向应向内并稍后倾。
2.2 芯针的插入以外鞘尾端进入：当外鞘打入到位后，将芯针从其尾端插 入鞘内，向下推进即可完成。当芯针于远端髓腔内形成分枝后，继续向下插入，其尖端自然 从内髁偏后部位穿出。其尖端穿出皮质1～2mm，则固定更有效，然后将芯针尾端拧弯剪断。 术终。平均手术时间40分钟。
3 临床资料
性别和年龄：男8例，女3例。年龄18～68岁，平均43岁。
骨折情况：新鲜骨折7例，陈旧骨折4例。左侧5例，右侧6例，伸直型7例，屈曲型4例。
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术后情况：术后不需外固定，照X片均达到解剖及近解部复位。麻醉消退后即可开始股四头 肌及髋膝关节活动锻炼。
随访及结果：本组11例全部获得随访。随访时间6-30个月。平均15个月。术后扶拐下地时 间最早5天，最晚14天，平均10天。术后3周摄片均有骨痂出现。去拐行走时间：最早半月， 最晚2个半月，平均2个月。骨折愈合时间8-16周，平均12周。无骨折不愈合或畸形愈合病 例。无伤口感染。无弯针断针病例。按Schatzker评定标准[1]，本组优9例，良2 例，无可和差的病例。新鲜骨折优良率100%，陈旧骨折术后1年半随访较术前膝关节活动范 围增加20～70°，平均增加45°。
4 讨论
股骨髁上骨折系经过股骨髁上大收肌止点以下的骨折，膝关节屈曲或伸直位受伤时均可发生 ，故又分为屈曲型骨折和伸直型骨折。以屈曲型骨折多见。骨折后移位与受力姿势、肌肉牵 拉方向有关。骨折远端仅屈侧腓肠肌止点而无伸肌群与其对抗，故骨折均匀端多向后方移位 ，并有损伤部血管、神经的可能。
, 百拇医药
4.1 股骨髁上骨折的特点是骨折不稳定且累及膝关节。手术切开复位用鞘 式分枝内固定，能保证较精确的骨折复位，严格牢固的内固定。鞘针的作用能完全控制远骨 折段不向后倾倒，芯针的作用能有效防止骨折旋转。这样就能早期进行功能锻炼，促进膝关 节功能恢复。本组随访病人新鲜骨折膝关节活动全部恢复正常。屈曲135°，优良率100%。 陈旧骨折术后1年半随访较术前活动范围增加20～70°，平均增加45°。均保全了膝关节功 能。
4.2 手术可在直视下屈膝，消除腓肠肌对股骨髁的牵拉力，使股骨髁上骨 折容易矫正达解剖复位。鞘式分枝髓针固定时，先打鞘针，尽量打深，以不穿出关节面为原 则，进入骨折远端的鞘针紧贴于骨折远端前方骨皮质，完全克服了股骨髁上骨折远端向后倾 倒的这一主要应力。芯针插入并穿入内髁后方骨皮质1～2mm，能有效克服骨折旋转的应力， 并增加了骨折的稳定性，鞘式分枝髓针固定骨折后针尾位在粗隆转子间窝处，故克服了Ende r针针尾位在膝关节附近影响膝关节活动的缺点。术中可同时探查和处理血管神经损伤。
, http://www.100md.com
4.3 此方法手术创伤小，时间短。如操作熟练一般40分钟左右可结束手术 。术后不需任何外固定，可早期下床活动。利用生物力学作用使骨折紧密嵌插，无应力摭挡 ，促进骨折愈合，骨折愈合时间短，时间为2～4个月，平均3个月，同时亦可使膝关节功能 早日恢复。骨折愈合后只需在臀部作一小切口，依次取出芯针再取出鞘针即可。本组有7例 在门诊局麻取出，可不住院。
参考文献
1，Schatzker. Supracodylar fractures of femur. clin ortho p,1979,138:77(评定标准)
2，Johnson KD. Distal femoral fractures orthop clin North Amer,1995,18:115
3，Panrovich Am. closed Ender nailing of femoral-shaft fr actures. J Bone Joint surg(Am),1996,61:222
4，彭德清，曹毅力.铜板螺栓固定治疗股骨远断骨折.骨与关节损伤杂 志，1990，5：237
5，陈正中，马元璋.L型加压钢板治疗股骨髁上骨折.骨与关节损伤杂志 ，1989，1：11
6，周明全，周中孚.鞘式分枝髓针在股骨骨折治疗中的应用.重庆医学 ，1999，3：188, http://www.100md.com