胆囊癌的CT检查
作者：刘鹏 文明
单位：刘鹏(重庆市长寿县人民医院放射科 401220)；文明(重庆医科大学临床医学院CT.MR室)
关键词：
重庆医学000637 胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，典型的CT影像已属晚 期，而常规CT术前诊断率不高。近年来，螺旋CT的应用，明显提高了本病的术前及早期诊断 率，本文对此作出总结。
1 材料与方法
收集近两年中两个医院经螺旋CT扫描，且经病理证实的胆囊癌共37例，其中作过外科手术22 例，腹腔镜9例，超声引导细针穿刺抽吸6例。年龄28～76岁，而大多数(30例)在50岁以上， 男16例，女21例，发病时间平均8个月。临床上明显的症状体征包括右上腹疼痛(34例)，体 重下降(29)例，肝大(19例)，右上腹触及包块(13例)，黄疸(7例)。
, http://www.100md.com
CT扫描采用美国PICKER公司PQ5000型CT机，日本岛津SCT-7000TH型CT机，检查前30分钟给病 人口服清水1000ml以充盈胃肠道，扫描范围从肝上缘至髂嵴水平。先平扫，层厚8mm或10mm, Pitch值1.5，随后增强扫描，造影剂用优维显或欧乃派克(300mgI/ml),100～150ml，高压 注射器，速度3ml/s，双期扫描，动脉期于注射造影剂后25秒开始，静脉期在注射造影剂70 秒开始，扫描时患者屏气，层厚5mm,Picth值1.0，扫描结束后以2mm间隔作图像重建，并对 兴趣层面延迟扫描至注射造影剂后10分钟左右。
参照Kumar[1]的标准，根据胆囊是否显示，把胆囊肿块分为两大组，第一大组中根 据肿块累及范围再分为三型：第一型指肿块几乎充满胆囊，仅小部分未受累及，第二型为息 肉样肿块，第三型为肿瘤浸润，表现为胆囊增厚而无明显肿块；第二大组肿瘤在胆囊窝内， 胆囊未见显示。并注意肿块平扫及增强密度改变，胆囊壁有否增厚及形态异常，有无肝脏、 胆管、胃肠道侵犯及淋巴结转移。
, 百拇医药
2 结果
37例胆囊癌中，第一大组共27例(73%)，其中第一型14例，第二型8例，第三型5例，第二大 组中10例(27%)。
肿块大小不等，表现为乳头状，单发或多发腔内占位，平扫时低密度32例，等密度1例，混 杂密度4例，注射造影剂后大多数有强化，在动脉期强化更明显，占33例(89.1%)，至静脉 期28例(75.7%)仍有强化，延迟扫描病灶恢复至平扫水平。
胆囊壁增厚21例(56.8%)，局限性增厚16例，单侧增厚4例，均匀增厚1例，平扫为等密度者 增强后囊壁有强化。
肿瘤累及肝脏19例(51.4%)，呈播散结节，平扫为等或低密度，增强后动脉期有明显强化， 强化持续时间较长。胆管扩张18例(48.6%)，梗阻常常在肝门或肝门下方，1例梗阻在胆总 管下端，术中见胰周淋巴结肿大。
, http://www.100md.com
33例合并胆囊结石和胆囊炎(89.2%)，腹水5例(13.5%)，侵犯肠道3例(8.1%)。
病理上，绝大多数(34例)肿瘤为腺癌，腺鳞癌、鳞癌及未分化癌各1例。
3 讨论
胆囊癌是胆系最常见的恶性肿瘤，多为50岁以上发病，女性多于男性，临床症状多无特异性 ，早期症状为胆囊炎、胆结石所致，晚期出现有上腹持续性疼痛、消瘦、黄疸、腹水及右上 腹包块，故获得诊断的病例已多属晚期，手术切除率不高，预后差，相关的检查方法虽多， 但除CT及超声外，敏感性及特异性很差[1，2]。胆囊癌病因不清，本文37例中有33 例合并胆结石和胆囊炎，占89.2%，故认为胆囊癌的发生与长期慢性炎症及结石的刺激，导 致粘膜上皮细胞突变有关，与Kumar A的报道一致[2、3]。
超声及CT的问世，使胆囊癌的检出率大为提高，超声术前诊断符合率为83.3%，常规CT仅为 65.9%[4]，而螺旋CT扫描方式与常规CT不同，一次屏气就能完成连续层面的容积 扫描，避免了常规CT扫描时呼吸运动引起的漏层和漏检，而且由于扫描速度快，可多期扫描 ，更有利观察肿瘤的强化特征[5]，提高术前诊断率。本文37例中，术前正确诊断3 4例(91.9%)，超过了超声检查，在腹壁肥厚及肠道积气等不利于超声检查因素时，也可获 得清晰图像，且对周围侵犯及淋巴转移也能显示，弥补了超声不足之处。
, 百拇医药
在肿块及胆囊均有显示有第一大组中(27例)，第一、二型共22例，术前全部正确诊断，第三 型胆囊壁增厚5例，正确诊断4例，CT上显示的局限或一侧胆囊壁增厚，表现典型，误诊1例 为胆囊壁均匀增厚，内壁光滑无结节，强化明显，误诊为胆囊炎，回顾分析，我们当时忽略 了胆囊壁明显强化，而周围胆囊床无水肿征象应提示胆囊癌这一征象[2]。
第二大组10例，肿块占据胆囊窝，未见胆囊显示。正确诊断8例，另2例误为肝癌，主要是难 以区别肿块来自肝脏还是胆囊。我们忽略了胆囊壁呈持续强化，而肝细胞癌在动脉期虽也强 化明显，但在门脉搏期及延迟扫描时强化程度迅速下降之一征象[5]。
胆囊癌易于扩散，常直接侵犯邻近组织，主要是左叶内段及右叶前段，本文占51.4%。淋巴 转移至肝门及肝十二指肠韧带，胰周淋巴结，压迫胆道形成梗阻性胆道扩张，本文占48.6% ，直接侵犯肝门部胆道也可能是引起肝门以上胆道扩张的原因，远处血行转移较少。
, http://www.100md.com
大剂量的造影剂(非离子型)，快速注射扩大了病灶与正常组织的密度差异，对发现较小病灶 如局部胆囊增厚、壁结节及腔内小肿块，鉴别肝块来源于肝或胆囊尤为重要。阴性肠道对比 剂良好充盈胃及十二指肠更有于肝门结构及胃肠道壁是否受侵犯的显示，优于阳性对比剂。
参考文献
1，Kumar A,Aggarwals.Carcinoma of the gallbladden:CT fimdings in 50 cases.Abdominal. Imaging,1994,19:304～308
2，周康荣主编.腹部CT.上海医科大学出版社，1993，74～76
3，刘军波，崔受环，胆囊癌CT影像特征及分期.肿瘤防治研究，1997，24 (6)：373～374
4，余云，崔东旭，胆囊癌的早期影像学诊断方法.中国实用外科杂志，19 97，17(9)：526～528
5，周康荣主编.螺旋CT.上海医科大学出版社，1998，191～194, http://www.100md.com
单位：刘鹏(重庆市长寿县人民医院放射科 401220)；文明(重庆医科大学临床医学院CT.MR室)
关键词：
重庆医学000637 胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，典型的CT影像已属晚 期，而常规CT术前诊断率不高。近年来，螺旋CT的应用，明显提高了本病的术前及早期诊断 率，本文对此作出总结。
1 材料与方法
收集近两年中两个医院经螺旋CT扫描，且经病理证实的胆囊癌共37例，其中作过外科手术22 例，腹腔镜9例，超声引导细针穿刺抽吸6例。年龄28～76岁，而大多数(30例)在50岁以上， 男16例，女21例，发病时间平均8个月。临床上明显的症状体征包括右上腹疼痛(34例)，体 重下降(29)例，肝大(19例)，右上腹触及包块(13例)，黄疸(7例)。
, http://www.100md.com
CT扫描采用美国PICKER公司PQ5000型CT机，日本岛津SCT-7000TH型CT机，检查前30分钟给病 人口服清水1000ml以充盈胃肠道，扫描范围从肝上缘至髂嵴水平。先平扫，层厚8mm或10mm, Pitch值1.5，随后增强扫描，造影剂用优维显或欧乃派克(300mgI/ml),100～150ml，高压 注射器，速度3ml/s，双期扫描，动脉期于注射造影剂后25秒开始，静脉期在注射造影剂70 秒开始，扫描时患者屏气，层厚5mm,Picth值1.0，扫描结束后以2mm间隔作图像重建，并对 兴趣层面延迟扫描至注射造影剂后10分钟左右。
参照Kumar[1]的标准，根据胆囊是否显示，把胆囊肿块分为两大组，第一大组中根 据肿块累及范围再分为三型：第一型指肿块几乎充满胆囊，仅小部分未受累及，第二型为息 肉样肿块，第三型为肿瘤浸润，表现为胆囊增厚而无明显肿块；第二大组肿瘤在胆囊窝内， 胆囊未见显示。并注意肿块平扫及增强密度改变，胆囊壁有否增厚及形态异常，有无肝脏、 胆管、胃肠道侵犯及淋巴结转移。
, 百拇医药
2 结果
37例胆囊癌中，第一大组共27例(73%)，其中第一型14例，第二型8例，第三型5例，第二大 组中10例(27%)。
肿块大小不等，表现为乳头状，单发或多发腔内占位，平扫时低密度32例，等密度1例，混 杂密度4例，注射造影剂后大多数有强化，在动脉期强化更明显，占33例(89.1%)，至静脉 期28例(75.7%)仍有强化，延迟扫描病灶恢复至平扫水平。
胆囊壁增厚21例(56.8%)，局限性增厚16例，单侧增厚4例，均匀增厚1例，平扫为等密度者 增强后囊壁有强化。
肿瘤累及肝脏19例(51.4%)，呈播散结节，平扫为等或低密度，增强后动脉期有明显强化， 强化持续时间较长。胆管扩张18例(48.6%)，梗阻常常在肝门或肝门下方，1例梗阻在胆总 管下端，术中见胰周淋巴结肿大。
, http://www.100md.com
33例合并胆囊结石和胆囊炎(89.2%)，腹水5例(13.5%)，侵犯肠道3例(8.1%)。
病理上，绝大多数(34例)肿瘤为腺癌，腺鳞癌、鳞癌及未分化癌各1例。
3 讨论
胆囊癌是胆系最常见的恶性肿瘤，多为50岁以上发病，女性多于男性，临床症状多无特异性 ，早期症状为胆囊炎、胆结石所致，晚期出现有上腹持续性疼痛、消瘦、黄疸、腹水及右上 腹包块，故获得诊断的病例已多属晚期，手术切除率不高，预后差，相关的检查方法虽多， 但除CT及超声外，敏感性及特异性很差[1，2]。胆囊癌病因不清，本文37例中有33 例合并胆结石和胆囊炎，占89.2%，故认为胆囊癌的发生与长期慢性炎症及结石的刺激，导 致粘膜上皮细胞突变有关，与Kumar A的报道一致[2、3]。
超声及CT的问世，使胆囊癌的检出率大为提高，超声术前诊断符合率为83.3%，常规CT仅为 65.9%[4]，而螺旋CT扫描方式与常规CT不同，一次屏气就能完成连续层面的容积 扫描，避免了常规CT扫描时呼吸运动引起的漏层和漏检，而且由于扫描速度快，可多期扫描 ，更有利观察肿瘤的强化特征[5]，提高术前诊断率。本文37例中，术前正确诊断3 4例(91.9%)，超过了超声检查，在腹壁肥厚及肠道积气等不利于超声检查因素时，也可获 得清晰图像，且对周围侵犯及淋巴转移也能显示，弥补了超声不足之处。
, 百拇医药
在肿块及胆囊均有显示有第一大组中(27例)，第一、二型共22例，术前全部正确诊断，第三 型胆囊壁增厚5例，正确诊断4例，CT上显示的局限或一侧胆囊壁增厚，表现典型，误诊1例 为胆囊壁均匀增厚，内壁光滑无结节，强化明显，误诊为胆囊炎，回顾分析，我们当时忽略 了胆囊壁明显强化，而周围胆囊床无水肿征象应提示胆囊癌这一征象[2]。
第二大组10例，肿块占据胆囊窝，未见胆囊显示。正确诊断8例，另2例误为肝癌，主要是难 以区别肿块来自肝脏还是胆囊。我们忽略了胆囊壁呈持续强化，而肝细胞癌在动脉期虽也强 化明显，但在门脉搏期及延迟扫描时强化程度迅速下降之一征象[5]。
胆囊癌易于扩散，常直接侵犯邻近组织，主要是左叶内段及右叶前段，本文占51.4%。淋巴 转移至肝门及肝十二指肠韧带，胰周淋巴结，压迫胆道形成梗阻性胆道扩张，本文占48.6% ，直接侵犯肝门部胆道也可能是引起肝门以上胆道扩张的原因，远处血行转移较少。
, http://www.100md.com
大剂量的造影剂(非离子型)，快速注射扩大了病灶与正常组织的密度差异，对发现较小病灶 如局部胆囊增厚、壁结节及腔内小肿块，鉴别肝块来源于肝或胆囊尤为重要。阴性肠道对比 剂良好充盈胃及十二指肠更有于肝门结构及胃肠道壁是否受侵犯的显示，优于阳性对比剂。
参考文献
1，Kumar A,Aggarwals.Carcinoma of the gallbladden:CT fimdings in 50 cases.Abdominal. Imaging,1994,19:304～308
2，周康荣主编.腹部CT.上海医科大学出版社，1993，74～76
3，刘军波，崔受环，胆囊癌CT影像特征及分期.肿瘤防治研究，1997，24 (6)：373～374
4，余云，崔东旭，胆囊癌的早期影像学诊断方法.中国实用外科杂志，19 97，17(9)：526～528
5，周康荣主编.螺旋CT.上海医科大学出版社，1998，191～194, http://www.100md.com