低浓度局部枸橼酸抗凝血液透析在高危出血并肾衰时的应用
作者：陈军宁 尹友生 白先明 向清 雷定和 陈荣姣 蒋碧玲
单位：桂林医学院附属医院肾内科 广西桂林市 541001
关键词：局部抗凝；枸橼酸；血液透析；出血
华夏医学000604 摘要 目的:探讨高危出血合并肾功能衰竭患者在血液透析时，如何使用局部枸橼酸抗凝(RCA)来完成血液透析及其疗效。方法:采用1.8%浓度的枸橼酸钠、空心纤维透析器和普通含碳酸氢盐透析液，观察RCA透析对患者出血、体外循环凝血、血游离钙(Ca2+)、pH、HCO-3、Scr、BUN、HR的影响,同时设无肝素透析组及普通肝素透析组对照,观察透析效果、体外循环凝血时间(CT)及体内血CT、透析器复用时间的变化。结果:26例急、慢性肾衰患者共行79例次RCA透析,未见有引起或加重出血者。透析器及管路未见发生严重凝血现象，无明显电解质、酸碱平衡紊乱症状,透析效果优于无肝素治疗组,与普通肝素治疗组无显著性差异。结论:低浓度RCA透析安全、有效、简便，适用于高危出血患者。
, 百拇医药
中图分类号 R692.5; R554.9
Application of Low Dose Citrate as Regional Anticoagulant for Hemodialysis in the Patients with Renal Failure Associated with High Risk Bleeding
Chen Junning, Yin Yousheng, Bai Xianming,Xiang Qing, Lei Dinghe, Chen Rongjiao and Jiang Biling
(Department of Nephrology, The Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guilin, Guangxi 541001)
, http://www.100md.com Abstrace Objective: To researeh on the use of low dose citrate as regional anticoagulant for hemodoalysis in patients with renal failune associated with high risk bleeding. Method: Hemodialysis was performed with using hollow fibes capillary dialyzer, and a general bicarbonate-containing dialysate with 1.8% sodium citrate to observe effect of the dialysis conditions on hemorrhage,coagulation in extracorporeal circulation, plasma free calcium(Ca2+), blood pH, HCO-3, Scr , BUN and HR. Meanwhile, groups of using standard dialyaste with or without heparin were set as the control to observe the effectiveness of hemodialysis, the changes is cloting time (CT) of extracorporeal circulation and CT of system blood , and the times of dialyzer re-using. Results : In the 26 patients with acute or chronic renal failure, total 79 hemodialysis operations with regional citrate anticoagulation were performed . There no hemorrhage or exacerbated hemorrhage was observed, also no clotting was found in the dialyzer and the tubing system, and no obvious disturbances of eletrolyte balance and acid-base disequilibrium was found. The over all outcome of dialysis was as good as that of using heparin, but better than without heparin . Conclusion: Hemodialysis with low dose of citrate as regional anticoagulant is an effective, simple and safe way of hemodialysis for patients with acute or chromic renal failure associated with high risk bleeding.
, http://www.100md.com
Key words Regional anticoagulation； citrate acid, hemorrhage； hemodialysis.
血液透析(HD)中，肝素(包括低分子肝素)是目前应用最广泛的抗凝剂，然而肝素在HD时会增加出血的可能，特别是在高危出血并发肾衰时更易加重出血，难以完成血液透析。寻找一种有效的抗凝方法，既解决透析时抗凝问题，又不易加重患者在透析过程中的出血，是临床亟待解决的问题。结合我院的情况，笔者采用了低浓度局部枸橼酸抗凝(RCA)的方法，对26例急、慢性肾功能衰竭高危出血患者进行了79例次RCA透析，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 对象与分组 A组26例患者，男15例，女11例，年龄17～72岁，中位年龄45.7岁。其中慢性肾功能衰竭(CRF)22例，急性肾功能衰竭(ARF)4例。本组病例中，上消化道大出血2例，原发性肝癌术后并活动性上消化道出血2例，活动性上消化道出血8例，心包穿刺术后第2天2例，流行性出血热全身皮下及结膜出血3例，庆大霉素致急性肾小管坏死并鼻腔出血1例，尿毒症心包炎6例，活动性脑出血2例。另设B、C两组对照：B组为无肝素透析组，20例患者，男11例，女9例，年龄18～68岁，中位年龄42.3岁，其中CRF18例，ARF2例。C组为普通肝素透析组：20例患者，男10例，女10例，年龄20～68岁，中位年龄44.7岁，其中CRF17例，ARF3例。
, 百拇医药
1.2 方法 透析器使用血仿膜空心纤维透析器JH1280型(日本JMS产)，面积1.2m2。使用含钙1.85mmol/L碳酸氢盐透析液。透析液流量500ml/min。血流量150～220ml/min，平均(190.2±25.4)ml/min。A组用1.8%(本院药剂科配制)的枸橼酸钠由输液泵以5～13ml/min，平均(8.33±1.02)ml/min的速度从血液的动脉端输入，用试管法监测凝血时间(CT)。调整枸橼酸钠的速度以保持静脉CT为(31.41±8.97)min。每次透析枸橼酸钠的平均输注量为(2 000±120)ml。平均透析时间(4.51±0.52)h/次。超滤量需将输入的液体计算在内，再依临床情况来设定。B组则根据管路情况每15～30min用生理盐水100～200ml冲洗管路及透析器，平均透析时间(4.0±0.52)h/次，平均生理盐水用量为(2 000±125)ml。C组首量肝素为(25±5.21)mg，追加量为(7±1.0)mg/h，平均透析时间为(4.01±0.43)h/次。
, http://www.100md.com 1.3 观察项目
1.3.1 专人记录临床症状、生命体征，床边心电监护仪监测血压、心率及心电活动情况、透析器及管路(特别是动脉壶、静脉壶)凝血情况、血路动、静脉压的变化。
1.3.2 每30min监测动脉端及静脉端血CT。
1.3.3 透析前后，在动脉端抽血测全血游离钙(Ca2+)、血气分析(pH、BE、HCO-3)、SCr、BUN和血压。血气分析用血气分析仪(Corning170)测定，其余用TOSHIBA、ATBA-40FR全自动生化仪测定。
1.3.4 观察记录各组的超滤率、透析器的复用次数、血BUN、Cr、酸碱变化及患者并发出血情况。
1.4 统计学方法 资料均以
±s表示，组间比较采用t检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 A组79例次RCA透析皆未发现低钙抽搐、痉挛现象。2例次在透析过程中出现输液反应，经肌肉注射非那根25mg后症状缓解。A组79例次高危出血患者的透析未发现诱发或加重出血，C组3例治疗后出现消化道出血，2例出现鼻腔出血。
2.2 本组无因体外循环凝血致透析中止。23例次(29%)透析器静脉侧、透析管路静脉壶存有小的凝血，无血栓征象，透析前后血路动、静脉压无明显变化[动脉压：(13.7±3.12)kPa vs 15.13.29kPa,P>0.05；静脉压：(9.45±2.71)kPa vs(10.40±4.43)kPa,P>0.05]。
2.3 三组透析前后CT的变化见表1。
2.4 A组RCA透析前后临床观察指标的变化见表2。
, 百拇医药 2.5 透析效果见表3。
表1 三组透析前后CT的变化(试管法：t/min,±s) 组别
n
透析前
透析后
体内血
动脉端
静脉端
A
26
7.52±1.92
, 百拇医药
7.52±1.98
34.41±8.97*
7.53±1.96△
B
20
7.53±1.89
7.53±1.93
7.56±2.03
7.54±1.91
C
20
7.51±1.96
, http://www.100md.com
7.52±1.91
35.18±9.02
28.43±5.19
*表示与B组比较，P<0.01； △表示与C组比较，P<0.01。表2 A组RCA透析前后临床观察指标的变化(±s) 项 目
例次
透析前
透析后
P
pH
40
, http://www.100md.com
7.391±0.056
7.471±0.068
<0.01
HCO-3(cB /mmol*L-1)
40
19.22±4.92
25.65±4.39
<0.01
Ca2+(cB /mmol*L-1)
, 百拇医药
20
1.13±0.12
1.09±0.11
<0.05
SCr(cB /μmol*L-1)
62
748.32±246.27
334.75±155.85
<0.01
BUN(cB /mmol*L-1)
, 百拇医药
62
22.25±10.37
7.73±4.32
<0.01
HR(次/min)
79
87.68±13.21
89.51±13.26
>0.05
SBP(p/kPa)
79
19.23±2.86
, 百拇医药
19.37±2.97
>0.05
DBP(p/kPa)
79
10.86±2.02
11.00±1.96
>0.05
注：SBP为动脉收缩压； DBP为动脉舒张压； HR为心率。表3 三组透析效果比较(±s，n) 组别
例次
超滤率(V/ml)
, 百拇医药
BUN(cB/mmol.L-1)
SCr(cB/μmol.L-1)
pH
BE(cB/mmol.L-1)
复用时间(t/h)
A
62
312.5±123.7△
, http://www.100md.com 透析前22.25±10.37
748.32±246.27
7.29±0.12
-11.32±3.78
18.3±11.4*
透析后7.73±4.32
334.75±155.85
7.39±0.07
-5.74±4.70
B
45
, http://www.100md.com
285.3±136.5
透析前23.26±9.67
760.27±251.85
7.29±0.13
-12.01±3.64
6.04±2.03
透析后16.37±6.36
410.31±123.76
7.38±0.09
-4.36±3.71
C
, http://www.100md.com
50
645.3±192.4
透析前24.32±8.27
723.36±257.39
7.29±0.15
-11.38±3.91
19.2±9.4
透析后7.62±5.03
332.92±161.33
7.39±0.08
-5.76±4.59
, 百拇医药
*表示与B组比较P<0.01 ， △表示与C组比较P<0.01。
3 讨论
传统的HD过程在抗凝方法的选择上，一直使用肝素或低分子肝素，但在有出血倾向合并肾衰时的患者则应用无肝素HD，但必须保证透析时血液流量较大。Morita等[1]于1961年首次报道RCA血液透析引起了透析界的广泛兴趣，真正将该技术应用于高危出血并CRF患者，是据1982年Pinnick等[3]报道。但报道使用的无钙透析液及静脉补钙技术，过程繁琐，必须特殊配制无钙无碱基低钠透析液，另需两个输液泵同时输注枸椽酸和钙盐，操作量增加。为了进一步简化RCA血透技术，国内于1997年曾有报道使用普通含钙透析液进行RCA血透获得成功[2]。笔者于1998年开始研究用普通含钙透析液和空心纤维透析器进行RCA血透，结果显示，静脉端CT(试管法)较透析前明显延长，为透析前的120%；而动脉端CT较透析前无明显延长。本研究79例次高危出血患者的RCA透析中，无1例次并发出血，证明其安全可靠。就透析效果而言，RCA与普通肝素透析组相比除超滤量降低外，无明显区别，疗效优于无肝素透析，同时避免了普通肝素治疗时加重患者出血的倾向。RCA血液透析时超滤量下降可以通过提高枸椽酸钠的浓度，减少枸椽酸钠的用量进一步解决[4]。
, 百拇医药
研究资料表明，低浓度RCA透析不会导致明显低钙血症。用普通的含钙透析液，其中的钙离子向血液侧弥散，在一定程度上弥补了钙离子的下降；同时，笔者采用的枸橼酸钠用量较多，平均(8.33±1.02)ml/min,结合了无肝素透析时对管路冲洗的特点，透析时管路无明显的凝血现象，透析器的复用次数跟普通肝素透析相比，无明显差异。
据报道，引起低血钙症状的最低血清枸橼酸浓度为2.5mmol/L[3]，Janssen等使用46%枸橼酸行RCA在透析结束时测得血清Cit浓度为(0.60±0.03)mmol/L[5]，而笔者所用的枸橼酸浓度仅为0.061mmol/L(1.8%)，远远低于中毒浓度，在停止枸橼酸输注30min后，血清枸橼酸和游离钙即可恢复到基础水平[6，7]。
本研究资料显示，23例次(29%)体外循环有轻微凝血现象，跟文献报道的26%[8]相近。RCA透析过程中，初始时枸橼酸用量适当加快，可用至13ml/min,根据CT而减缓枸橼酸用量。在透析器静脉端及血路静脉壶有较小的凝血，并不影响血流量及动、静脉压，仍可正常透析。一年多的临床观察表明，低浓度的RCA透析安全、有效、简便，适用于高危出血患者。
, 百拇医药
基金项目：桂林医学院附属医院资助项目。
作者简介：陈军宁(1963-)，男。1987年7月毕业于广西医学院。现任桂林医学院附属医院肾内科主治医师。
参考文献
1，Monrita Y，Johnson RW, Dom RE, et al. Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate.Am J Med Sci,1961,242:32
2，陈小波，徐元钊，廖履坦.局部枸橼酸抗凝血液透析在高危出血患者中的应用.中华肾病杂志，1997，13：346
3，Pinnick RV,Wiegmann TB,Diederich DA.Regional citrate anticoagulation for hemodialysis in the patients at high risk for bleeding. N Eng1 J Med,1983,308:258
, http://www.100md.com
4，Von Brecht JH,Flanigan MJ,Freeman RM,et al. Regional anticoagulation:hemodialysis with hypertonic trisodium citrate. Am J Kid Dis,1986,8:196
5，Janssen MJFM,Deegens JK,kapinga TH,et al.Citrate compared to low molecular weight heparin anticoagulation in chronic hemodialysis patients.Kidnen Int,1996,49:806
6，Bunker JP, Bendixen HH, Murphy AJ.Hemodynamic effects of intravenously administered sodium citrate. N Eng1 J Med,1962,266:372
, 百拇医药
7，Nealon TF,Ching NPH, Gibbon JH.Prevention of citrate intoxication during exchange transfusion. JAMA,1963,183:459
8，Flanigan MJ, Von Brecht JH, Freeman RM, et al. Reducing the hemoarrhagic complications of hemodialysis:a controlled comparison of low-dose heparin and citrate anticoagulation. Am J Kid Dis,1987,2:147
(收稿 1999-12-07), 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院肾内科 广西桂林市 541001
关键词：局部抗凝；枸橼酸；血液透析；出血
华夏医学000604 摘要 目的:探讨高危出血合并肾功能衰竭患者在血液透析时，如何使用局部枸橼酸抗凝(RCA)来完成血液透析及其疗效。方法:采用1.8%浓度的枸橼酸钠、空心纤维透析器和普通含碳酸氢盐透析液，观察RCA透析对患者出血、体外循环凝血、血游离钙(Ca2+)、pH、HCO-3、Scr、BUN、HR的影响,同时设无肝素透析组及普通肝素透析组对照,观察透析效果、体外循环凝血时间(CT)及体内血CT、透析器复用时间的变化。结果:26例急、慢性肾衰患者共行79例次RCA透析,未见有引起或加重出血者。透析器及管路未见发生严重凝血现象，无明显电解质、酸碱平衡紊乱症状,透析效果优于无肝素治疗组,与普通肝素治疗组无显著性差异。结论:低浓度RCA透析安全、有效、简便，适用于高危出血患者。
, 百拇医药
中图分类号 R692.5; R554.9
Application of Low Dose Citrate as Regional Anticoagulant for Hemodialysis in the Patients with Renal Failure Associated with High Risk Bleeding
Chen Junning, Yin Yousheng, Bai Xianming,Xiang Qing, Lei Dinghe, Chen Rongjiao and Jiang Biling
(Department of Nephrology, The Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guilin, Guangxi 541001)
, http://www.100md.com Abstrace Objective: To researeh on the use of low dose citrate as regional anticoagulant for hemodoalysis in patients with renal failune associated with high risk bleeding. Method: Hemodialysis was performed with using hollow fibes capillary dialyzer, and a general bicarbonate-containing dialysate with 1.8% sodium citrate to observe effect of the dialysis conditions on hemorrhage,coagulation in extracorporeal circulation, plasma free calcium(Ca2+), blood pH, HCO-3, Scr , BUN and HR. Meanwhile, groups of using standard dialyaste with or without heparin were set as the control to observe the effectiveness of hemodialysis, the changes is cloting time (CT) of extracorporeal circulation and CT of system blood , and the times of dialyzer re-using. Results : In the 26 patients with acute or chronic renal failure, total 79 hemodialysis operations with regional citrate anticoagulation were performed . There no hemorrhage or exacerbated hemorrhage was observed, also no clotting was found in the dialyzer and the tubing system, and no obvious disturbances of eletrolyte balance and acid-base disequilibrium was found. The over all outcome of dialysis was as good as that of using heparin, but better than without heparin . Conclusion: Hemodialysis with low dose of citrate as regional anticoagulant is an effective, simple and safe way of hemodialysis for patients with acute or chromic renal failure associated with high risk bleeding.
, http://www.100md.com
Key words Regional anticoagulation； citrate acid, hemorrhage； hemodialysis.
血液透析(HD)中，肝素(包括低分子肝素)是目前应用最广泛的抗凝剂，然而肝素在HD时会增加出血的可能，特别是在高危出血并发肾衰时更易加重出血，难以完成血液透析。寻找一种有效的抗凝方法，既解决透析时抗凝问题，又不易加重患者在透析过程中的出血，是临床亟待解决的问题。结合我院的情况，笔者采用了低浓度局部枸橼酸抗凝(RCA)的方法，对26例急、慢性肾功能衰竭高危出血患者进行了79例次RCA透析，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 对象与分组 A组26例患者，男15例，女11例，年龄17～72岁，中位年龄45.7岁。其中慢性肾功能衰竭(CRF)22例，急性肾功能衰竭(ARF)4例。本组病例中，上消化道大出血2例，原发性肝癌术后并活动性上消化道出血2例，活动性上消化道出血8例，心包穿刺术后第2天2例，流行性出血热全身皮下及结膜出血3例，庆大霉素致急性肾小管坏死并鼻腔出血1例，尿毒症心包炎6例，活动性脑出血2例。另设B、C两组对照：B组为无肝素透析组，20例患者，男11例，女9例，年龄18～68岁，中位年龄42.3岁，其中CRF18例，ARF2例。C组为普通肝素透析组：20例患者，男10例，女10例，年龄20～68岁，中位年龄44.7岁，其中CRF17例，ARF3例。
, 百拇医药
1.2 方法 透析器使用血仿膜空心纤维透析器JH1280型(日本JMS产)，面积1.2m2。使用含钙1.85mmol/L碳酸氢盐透析液。透析液流量500ml/min。血流量150～220ml/min，平均(190.2±25.4)ml/min。A组用1.8%(本院药剂科配制)的枸橼酸钠由输液泵以5～13ml/min，平均(8.33±1.02)ml/min的速度从血液的动脉端输入，用试管法监测凝血时间(CT)。调整枸橼酸钠的速度以保持静脉CT为(31.41±8.97)min。每次透析枸橼酸钠的平均输注量为(2 000±120)ml。平均透析时间(4.51±0.52)h/次。超滤量需将输入的液体计算在内，再依临床情况来设定。B组则根据管路情况每15～30min用生理盐水100～200ml冲洗管路及透析器，平均透析时间(4.0±0.52)h/次，平均生理盐水用量为(2 000±125)ml。C组首量肝素为(25±5.21)mg，追加量为(7±1.0)mg/h，平均透析时间为(4.01±0.43)h/次。
, http://www.100md.com 1.3 观察项目
1.3.1 专人记录临床症状、生命体征，床边心电监护仪监测血压、心率及心电活动情况、透析器及管路(特别是动脉壶、静脉壶)凝血情况、血路动、静脉压的变化。
1.3.2 每30min监测动脉端及静脉端血CT。
1.3.3 透析前后，在动脉端抽血测全血游离钙(Ca2+)、血气分析(pH、BE、HCO-3)、SCr、BUN和血压。血气分析用血气分析仪(Corning170)测定，其余用TOSHIBA、ATBA-40FR全自动生化仪测定。
1.3.4 观察记录各组的超滤率、透析器的复用次数、血BUN、Cr、酸碱变化及患者并发出血情况。
1.4 统计学方法 资料均以
±s表示，组间比较采用t检验。, 百拇医药
2 结果
2.1 A组79例次RCA透析皆未发现低钙抽搐、痉挛现象。2例次在透析过程中出现输液反应，经肌肉注射非那根25mg后症状缓解。A组79例次高危出血患者的透析未发现诱发或加重出血，C组3例治疗后出现消化道出血，2例出现鼻腔出血。
2.2 本组无因体外循环凝血致透析中止。23例次(29%)透析器静脉侧、透析管路静脉壶存有小的凝血，无血栓征象，透析前后血路动、静脉压无明显变化[动脉压：(13.7±3.12)kPa vs 15.13.29kPa,P>0.05；静脉压：(9.45±2.71)kPa vs(10.40±4.43)kPa,P>0.05]。
2.3 三组透析前后CT的变化见表1。
2.4 A组RCA透析前后临床观察指标的变化见表2。
, 百拇医药 2.5 透析效果见表3。
表1 三组透析前后CT的变化(试管法：t/min,
±s) 组别n
透析前
透析后
体内血
动脉端
静脉端
A
26
7.52±1.92
, 百拇医药
7.52±1.98
34.41±8.97*
7.53±1.96△
B
20
7.53±1.89
7.53±1.93
7.56±2.03
7.54±1.91
C
20
7.51±1.96
, http://www.100md.com
7.52±1.91
35.18±9.02
28.43±5.19
*表示与B组比较，P<0.01； △表示与C组比较，P<0.01。表2 A组RCA透析前后临床观察指标的变化(
±s) 项 目例次
透析前
透析后
P
pH
40
, http://www.100md.com
7.391±0.056
7.471±0.068
<0.01
HCO-3(cB /mmol*L-1)
40
19.22±4.92
25.65±4.39
<0.01
Ca2+(cB /mmol*L-1)
, 百拇医药
20
1.13±0.12
1.09±0.11
<0.05
SCr(cB /μmol*L-1)
62
748.32±246.27
334.75±155.85
<0.01
BUN(cB /mmol*L-1)
, 百拇医药
62
22.25±10.37
7.73±4.32
<0.01
HR(次/min)
79
87.68±13.21
89.51±13.26
>0.05
SBP(p/kPa)
79
19.23±2.86
, 百拇医药
19.37±2.97
>0.05
DBP(p/kPa)
79
10.86±2.02
11.00±1.96
>0.05
注：SBP为动脉收缩压； DBP为动脉舒张压； HR为心率。表3 三组透析效果比较(
±s，n) 组别例次
超滤率(V/ml)
, 百拇医药
BUN(cB/mmol.L-1)
SCr(cB/μmol.L-1)
pH
BE(cB/mmol.L-1)
复用时间(t/h)
A
62
312.5±123.7△
, http://www.100md.com 透析前22.25±10.37
748.32±246.27
7.29±0.12
-11.32±3.78
18.3±11.4*
透析后7.73±4.32
334.75±155.85
7.39±0.07
-5.74±4.70
B
45
, http://www.100md.com
285.3±136.5
透析前23.26±9.67
760.27±251.85
7.29±0.13
-12.01±3.64
6.04±2.03
透析后16.37±6.36
410.31±123.76
7.38±0.09
-4.36±3.71
C
, http://www.100md.com
50
645.3±192.4
透析前24.32±8.27
723.36±257.39
7.29±0.15
-11.38±3.91
19.2±9.4
透析后7.62±5.03
332.92±161.33
7.39±0.08
-5.76±4.59
, 百拇医药
*表示与B组比较P<0.01 ， △表示与C组比较P<0.01。
3 讨论
传统的HD过程在抗凝方法的选择上，一直使用肝素或低分子肝素，但在有出血倾向合并肾衰时的患者则应用无肝素HD，但必须保证透析时血液流量较大。Morita等[1]于1961年首次报道RCA血液透析引起了透析界的广泛兴趣，真正将该技术应用于高危出血并CRF患者，是据1982年Pinnick等[3]报道。但报道使用的无钙透析液及静脉补钙技术，过程繁琐，必须特殊配制无钙无碱基低钠透析液，另需两个输液泵同时输注枸椽酸和钙盐，操作量增加。为了进一步简化RCA血透技术，国内于1997年曾有报道使用普通含钙透析液进行RCA血透获得成功[2]。笔者于1998年开始研究用普通含钙透析液和空心纤维透析器进行RCA血透，结果显示，静脉端CT(试管法)较透析前明显延长，为透析前的120%；而动脉端CT较透析前无明显延长。本研究79例次高危出血患者的RCA透析中，无1例次并发出血，证明其安全可靠。就透析效果而言，RCA与普通肝素透析组相比除超滤量降低外，无明显区别，疗效优于无肝素透析，同时避免了普通肝素治疗时加重患者出血的倾向。RCA血液透析时超滤量下降可以通过提高枸椽酸钠的浓度，减少枸椽酸钠的用量进一步解决[4]。
, 百拇医药
研究资料表明，低浓度RCA透析不会导致明显低钙血症。用普通的含钙透析液，其中的钙离子向血液侧弥散，在一定程度上弥补了钙离子的下降；同时，笔者采用的枸橼酸钠用量较多，平均(8.33±1.02)ml/min,结合了无肝素透析时对管路冲洗的特点，透析时管路无明显的凝血现象，透析器的复用次数跟普通肝素透析相比，无明显差异。
据报道，引起低血钙症状的最低血清枸橼酸浓度为2.5mmol/L[3]，Janssen等使用46%枸橼酸行RCA在透析结束时测得血清Cit浓度为(0.60±0.03)mmol/L[5]，而笔者所用的枸橼酸浓度仅为0.061mmol/L(1.8%)，远远低于中毒浓度，在停止枸橼酸输注30min后，血清枸橼酸和游离钙即可恢复到基础水平[6，7]。
本研究资料显示，23例次(29%)体外循环有轻微凝血现象，跟文献报道的26%[8]相近。RCA透析过程中，初始时枸橼酸用量适当加快，可用至13ml/min,根据CT而减缓枸橼酸用量。在透析器静脉端及血路静脉壶有较小的凝血，并不影响血流量及动、静脉压，仍可正常透析。一年多的临床观察表明，低浓度的RCA透析安全、有效、简便，适用于高危出血患者。
, 百拇医药
基金项目：桂林医学院附属医院资助项目。
作者简介：陈军宁(1963-)，男。1987年7月毕业于广西医学院。现任桂林医学院附属医院肾内科主治医师。
参考文献
1，Monrita Y，Johnson RW, Dom RE, et al. Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate.Am J Med Sci,1961,242:32
2，陈小波，徐元钊，廖履坦.局部枸橼酸抗凝血液透析在高危出血患者中的应用.中华肾病杂志，1997，13：346
3，Pinnick RV,Wiegmann TB,Diederich DA.Regional citrate anticoagulation for hemodialysis in the patients at high risk for bleeding. N Eng1 J Med,1983,308:258
, http://www.100md.com
4，Von Brecht JH,Flanigan MJ,Freeman RM,et al. Regional anticoagulation:hemodialysis with hypertonic trisodium citrate. Am J Kid Dis,1986,8:196
5，Janssen MJFM,Deegens JK,kapinga TH,et al.Citrate compared to low molecular weight heparin anticoagulation in chronic hemodialysis patients.Kidnen Int,1996,49:806
6，Bunker JP, Bendixen HH, Murphy AJ.Hemodynamic effects of intravenously administered sodium citrate. N Eng1 J Med,1962,266:372
, 百拇医药
7，Nealon TF,Ching NPH, Gibbon JH.Prevention of citrate intoxication during exchange transfusion. JAMA,1963,183:459
8，Flanigan MJ, Von Brecht JH, Freeman RM, et al. Reducing the hemoarrhagic complications of hemodialysis:a controlled comparison of low-dose heparin and citrate anticoagulation. Am J Kid Dis,1987,2:147
(收稿 1999-12-07), 百拇医药