微创血肿清除术治疗颅内血肿24例分析
作者：李碧锦 刘洪光
单位：李碧锦 刘洪光(贺州市中医院外科 广西贺州市 542800)
关键词：微创血肿清除术；颅内血肿；CT
华夏医学000642 我院1999年5月引进首都医科大学附属北京红十字会朝阳医院研制的微创血肿清除术治疗高血压脑出血、外伤性脑硬膜外血肿24例,取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24例,男性19例,女性5例。发病年龄6～82岁,平均58.2岁。脑出血14例,外伤性脑硬膜外血肿10例。脑出血超早期(发病7h内)就诊6例,早期(发病1～3d)5例,延期(发病3d以上)3例；外伤性血肿发病3d内4例,3d以上6例。
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1.2 治疗方法
根据CT或以CT检查时应用立体定向确定穿剌部位,应用由北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿剌针一套针具进行血肿穿剌。常规消毒铺无菌布巾,在局麻或基础麻醉下,选择合适长度穿剌及针芯(钻头),钻杆尾端固定于电钻上,直接经头皮颅骨钻孔,钻入血肿中心,松开尾部螺丝,退出钻头,不锈钢穿剌针(内径3mm)即牢固固定在颅内上,用橡皮垫及塑料帽封闭尾端,侧孔接引流管,引流出血肿的部分液体及凝血块,记量与CT测量对比,然后卸下尾端盖帽,插入针型血肿粉碎器(直径1mm),注入生理盐水经顶端微孔从不同角度与方向喷出,达到粉碎血肿目的。每次注入3～5ml,记出入量,估计血肿引流出约70%左右,注入含尿激酶1万u的生理盐水约5ml保留4h后放开引流,1～2次/d。硬膜外及硬膜下血肿在抽出血肿液体部分后稍退出穿剌针至颅内内缘,避免损伤大脑皮层。术后1,3,5,7d复查CT,直至血肿基本消除方拨除穿剌针。
2 结果
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本组24例,其中脑出血14例,死亡2例(病死率15%),均为血压升高继发出血；存活的12例,6例恢复正常工作,4例生活可完全自理,拄拐行走,2例卧床半瘫。外伤性脑硬膜外血肿10例,其中穿剌后头痛立刻缓解4例,肢体麻木无力立刻消失2例,昏迷4例,术后2h内清醒2例24h后2例,10例全部病愈。
3 讨论
高血压脑出血传统的手术治疗多需在全麻下进行,且开颅时间长,清除血肿过程又增加脑损伤,致手术病死率增加[1]。为此人们都在寻求疗效好、创伤小的新途径。贾保祥[2]研制了微创血肿清除术,该术式应用YL-1型一次性颅内血肿穿剌针治疗高血压脑出血、外伤性脑硬膜外血肿,依据CT摄片简易定位,25ml以上脑内血肿均能作到穿剌血肿中心或中心附近,CT扫描后于病房内床边即可进行,约15～30min内即完成穿剌、抽吸液体血肿及第一次粉碎液化过程,患者创伤小,痛苦轻,避免了全麻及复杂手术操作时患者身体的影响和时间的延误。术后1,3,5,7d复查CT,了解血肿清除程度及针位决定是否粉碎血肿和液化剂的应用,是否需调整针位,血肿完全清除后拨除穿剌针。
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手术时机:大量的研究及临床实践证明,高血压脑出血于出血20～30min内形成血肿且出血已经停止,6～7h后开始血肿周围脑组织学改变,即使较小的血肿对周围组织的损害亦较重,8～24h为脑水肿加重期,3d后周围脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害且逐渐加重,因此,在脑出血7～12h内行血肿清除,就可迅速解除血肿对周围组织的压迫,使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻,保护了有效的神经功能,提高生存质量。本组超早期接受治疗6例,均存活,且功能恢复优于其他病例。
适应证:该术式创伤小,痛苦轻、无需特殊麻醉,及特殊场合,因此适合于各种出血量和颅内各部位的出血形成血肿的患者,特别适用于高龄及危重患者,穿剌治疗时机越早越好,本组最小年龄6岁,高龄82岁,术后效果满意。
液化剂应用:多项试验说明,尿激酶是溶解血肿的最佳药物,尿激酶可使纤溶酶元降解为纤溶酶,后者可使纤溶蛋白的分解而使血凝块液化。尿激酶无抗原性及毒性,小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用。以尿激酶应用为主,1～2次/d,可确保血肿尽快清除。
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注意事项:①掌握手术时间,争取7～12h内超早期手术;②血压的良好控制,血压平衡是治疗成败的关键因素之一。入院后就行血压监护,控制收缩压在20～22.6kPa,舒张压在12～13.3kPa,因血压控制不稳2例发生继发出血而死亡;③穿剌点的准确度,穿剌部位应避开头皮血管及脑膜血管主干,CT协助定位穿剌血肿中心;④及时定时复查CT,了解血肿残余量及针位,指导治疗;⑤并发症的预防:肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭等出现,应及时预防,注意用药。
微创颅内血肿清除术操作简便,创伤小,疗效良好,不受场合和设备限制,值得各级医院推广,尤其适用广大基层医院。
参考文献
1，王忠诚,吴中学.高血压出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志,1990,6(增刊):73
2，贾保祥,孙仁泉.穿剌射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志,1996,22:233
(收稿 2000-04-05), 百拇医药
单位：李碧锦 刘洪光(贺州市中医院外科 广西贺州市 542800)
关键词：微创血肿清除术；颅内血肿；CT
华夏医学000642 我院1999年5月引进首都医科大学附属北京红十字会朝阳医院研制的微创血肿清除术治疗高血压脑出血、外伤性脑硬膜外血肿24例,取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24例,男性19例,女性5例。发病年龄6～82岁,平均58.2岁。脑出血14例,外伤性脑硬膜外血肿10例。脑出血超早期(发病7h内)就诊6例,早期(发病1～3d)5例,延期(发病3d以上)3例；外伤性血肿发病3d内4例,3d以上6例。
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1.2 治疗方法
根据CT或以CT检查时应用立体定向确定穿剌部位,应用由北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿剌针一套针具进行血肿穿剌。常规消毒铺无菌布巾,在局麻或基础麻醉下,选择合适长度穿剌及针芯(钻头),钻杆尾端固定于电钻上,直接经头皮颅骨钻孔,钻入血肿中心,松开尾部螺丝,退出钻头,不锈钢穿剌针(内径3mm)即牢固固定在颅内上,用橡皮垫及塑料帽封闭尾端,侧孔接引流管,引流出血肿的部分液体及凝血块,记量与CT测量对比,然后卸下尾端盖帽,插入针型血肿粉碎器(直径1mm),注入生理盐水经顶端微孔从不同角度与方向喷出,达到粉碎血肿目的。每次注入3～5ml,记出入量,估计血肿引流出约70%左右,注入含尿激酶1万u的生理盐水约5ml保留4h后放开引流,1～2次/d。硬膜外及硬膜下血肿在抽出血肿液体部分后稍退出穿剌针至颅内内缘,避免损伤大脑皮层。术后1,3,5,7d复查CT,直至血肿基本消除方拨除穿剌针。
2 结果
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本组24例,其中脑出血14例,死亡2例(病死率15%),均为血压升高继发出血；存活的12例,6例恢复正常工作,4例生活可完全自理,拄拐行走,2例卧床半瘫。外伤性脑硬膜外血肿10例,其中穿剌后头痛立刻缓解4例,肢体麻木无力立刻消失2例,昏迷4例,术后2h内清醒2例24h后2例,10例全部病愈。
3 讨论
高血压脑出血传统的手术治疗多需在全麻下进行,且开颅时间长,清除血肿过程又增加脑损伤,致手术病死率增加[1]。为此人们都在寻求疗效好、创伤小的新途径。贾保祥[2]研制了微创血肿清除术,该术式应用YL-1型一次性颅内血肿穿剌针治疗高血压脑出血、外伤性脑硬膜外血肿,依据CT摄片简易定位,25ml以上脑内血肿均能作到穿剌血肿中心或中心附近,CT扫描后于病房内床边即可进行,约15～30min内即完成穿剌、抽吸液体血肿及第一次粉碎液化过程,患者创伤小,痛苦轻,避免了全麻及复杂手术操作时患者身体的影响和时间的延误。术后1,3,5,7d复查CT,了解血肿清除程度及针位决定是否粉碎血肿和液化剂的应用,是否需调整针位,血肿完全清除后拨除穿剌针。
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手术时机:大量的研究及临床实践证明,高血压脑出血于出血20～30min内形成血肿且出血已经停止,6～7h后开始血肿周围脑组织学改变,即使较小的血肿对周围组织的损害亦较重,8～24h为脑水肿加重期,3d后周围脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害且逐渐加重,因此,在脑出血7～12h内行血肿清除,就可迅速解除血肿对周围组织的压迫,使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻,保护了有效的神经功能,提高生存质量。本组超早期接受治疗6例,均存活,且功能恢复优于其他病例。
适应证:该术式创伤小,痛苦轻、无需特殊麻醉,及特殊场合,因此适合于各种出血量和颅内各部位的出血形成血肿的患者,特别适用于高龄及危重患者,穿剌治疗时机越早越好,本组最小年龄6岁,高龄82岁,术后效果满意。
液化剂应用:多项试验说明,尿激酶是溶解血肿的最佳药物,尿激酶可使纤溶酶元降解为纤溶酶,后者可使纤溶蛋白的分解而使血凝块液化。尿激酶无抗原性及毒性,小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用。以尿激酶应用为主,1～2次/d,可确保血肿尽快清除。
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注意事项:①掌握手术时间,争取7～12h内超早期手术;②血压的良好控制,血压平衡是治疗成败的关键因素之一。入院后就行血压监护,控制收缩压在20～22.6kPa,舒张压在12～13.3kPa,因血压控制不稳2例发生继发出血而死亡;③穿剌点的准确度,穿剌部位应避开头皮血管及脑膜血管主干,CT协助定位穿剌血肿中心;④及时定时复查CT,了解血肿残余量及针位,指导治疗;⑤并发症的预防:肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭等出现,应及时预防,注意用药。
微创颅内血肿清除术操作简便,创伤小,疗效良好,不受场合和设备限制,值得各级医院推广,尤其适用广大基层医院。
参考文献
1，王忠诚,吴中学.高血压出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志,1990,6(增刊):73
2，贾保祥,孙仁泉.穿剌射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志,1996,22:233
(收稿 2000-04-05), 百拇医药