环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎212例分析
作者：喻晓东
单位：喻晓东(桂林市第二人民医院内一科 广西桂林市 541001)
关键词：环磷酰胺；狼疮性肾炎；冲击疗法
华夏医学000635 系统性红斑狼疮约70%有明显肾损害，以肾炎表现为主者为狼疮性肾炎(LN)，而肾组织学改变几乎100%存在[1]。终末期肾功能不全为LN的重要死亡原因之一，故临床治疗LN，防止进展为终末期肾功不全尤为重要。本文采集1990～1998年收治的212例LN患者进行分析，将其随机分为两组(CTX冲击治疗组144例，单用激素治疗对照组68例)，结果发现CTX冲击治疗效果好，肾功能不全的改变及预后与对照组比较均有显著差别。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 212例LN患者中男性26例，女性186例，年龄14～49岁，男∶女约为1∶9，以青年女性居多，病程2月至10年。所有患者诊断均符合1992年我国制定的SLE的诊断标准并有肾炎表现，白细胞下降，持续蛋白尿，尿红细胞增多， ANA、Ads DNA阳性，滴度升高，C3、C4下降，两组病例在性别、年龄、病情等方面均具可比性。
, http://www.100md.com
1.2 方法 治疗组：采用改进CTX冲击疗法[2]：予CTX8～12mg/kg加入生理盐水100ml中静脉滴注，不少于1h滴完，上午用药，连续2d，病情严重者每2周重复1次，病情较轻者每月冲击1次，总量≤150mg/kg，以后每3个月冲击1次，至活动停止1年后停止冲击，如白细胞<3×109/L则停药，同时予激素治疗(方法同对照组)。对照组：予强的松1mg.kg-1..d-1口服，至8周后逐渐减量(每1～2周减量10%)，至小剂量0.4mg.kg-1..d-1,服4个月或更长时间，然后缓慢减量至最小维持量治疗，疗程1年以上。狼疮性脑炎用甲基强的松龙1g/次静脉滴注，共3次，同时应用CTX0.4、 0.4、0.6、0.6分4d静脉滴注，密切观察病情变化及副作用。
2 结果
, 百拇医药
两组患者在治疗4个月后实验室检验指标对比见表1， CTX+Pred组各项检验指标较单用Pred组有显著差异(P<0.05)。两组患者2年、5年疗效观察见表2。
表1 治疗组、对照组在治疗4个月后检验指标对比(
±s) 检验项目
CTX+Pred组
单用Pred组
改善例数
治疗前
治疗后
改善例数
治疗前
, http://www.100md.com
治疗后
尿PRO(g/24h)
123
2.90±1.10
0.70±0.30
47
2.8±1.2
1.6±0.80
尿RBC(1×109/L)
127
1.10±0.90
0.20±0.10
, 百拇医药
54
1.2±0.80
0.6±0.20
Scr(μmol/L)
82
135.00±65.00
86.00±16.00
36
120.0±50.0
98.0±33.00
C3(g/L)
114
, http://www.100md.com
0.60±0.40
1.15±0.15
51
0.7±0.3
0.9±0.20
C4(g/L)
111
0.21±0.09
0.49±0.21
47
0.3±0.1
0.4±0.15
, http://www.100md.com
表2 治疗组和对照组2、5年疗效对比(n,%) 组 别
2 年 随 诊
5 年 随 诊
例数
缓解
%
复发
%
死亡
%
例数
缓解
%
, http://www.100md.com
复发
%
发展至终末期
肾功能不全
%
死亡
%
CTX+Pred.组
68
63
92.6
5
7.4
, http://www.100md.com
0
0
30
18
60.0
9
30.0
2
6.67
1
3.3
单用Pred.组
24
, 百拇医药 16
66.7
7
29.2
1
4.2
20
6
30.0
10
50.0
3
15.0
1
, http://www.100md.com
5.00
治疗组：临床主要症状如皮疹、发热、关节炎、浆膜炎等在2～3周内消失，其中6例狼疮性脑病于5～8d后清醒，抽搐控制。其中13例患者持续性蛋白尿无明显变化。68例尿红细胞管型明显减少(从～转为0～+)，ANA阳性83例，转阴58例，阴转率69.9%， Ads DNA阳性94例，转阴85例，阴转率89.4%。对照组：68例活动性LN单用激素治疗，控制临床症状有一定效果，但所需时间更长些，其中7例病情严重者不能缓解，后经加用CTX冲击治疗后改善。
3 讨论
大剂量CTX主要通过抑制、杀伤免疫细胞及降低其活性，从而达到治疗LN作用。本资料表明：大剂量CTX冲击疗法治疗LN，近期内在控制临床症状，改善狼疮性活动性检验指标方面有显著疗效。与对照组相比较2年缓解率明显升高，复发率明显减低，死亡率下降；其5年缓解率明显升高，复发率、终末期肾功能不全发生率明显减低。说明CTX冲击疗法治疗LN取得较好的疗效，与国内报道基本一致[3]。本组13例患者有不同程度的狼疮活动指标，虽经CTX冲击治疗后，持续性蛋白尿无明显变化，均为病程长，多表现为顽固性肾综，其肾活检提示肾小球硬化、间质纤维化、肾小管重度萎缩。据报道[4]， LN肾脏病理改变的活动性和慢性指标评分重度升高者，提示可逆性小、预后差。
, http://www.100md.com
单用激素治疗LN，控制中度以下LN的临床症状，近期疗效与治疗组比较有一定差别，但控制病情需时间更长，重症患者疗效差，2年复发率较高，5年随诊终末期肾功能不全发生率高。
因此，有活动性LN的患者，在无严重感染、严重白细胞减少等情况下，尽量应用CTX冲击疗法控制病情，可减少激素用量，防止肾组织纤维化，改善预后。特别是在以下情况更应加用CTX：①不能耐受激素；②激素疗效不佳；③激素不能控制病情活动；④有明显激素副作用者。
参考文献
1，叶任高，刘冠贤主编.临床肾脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1991.86
2，叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察.中华肾脏病杂志，1991，7(3)：147～149
3，尹广，黎磊石.大剂量环磷酰胺静脉注射治疗狼疮性肾炎.中华肾脏病杂志，1994，10(5)：310～313
4，尹培达.狼疮性肾炎免疫干预治疗的近况.新医学，1997，28(12)：664～665
(收稿 2000-05-13), 百拇医药
单位：喻晓东(桂林市第二人民医院内一科 广西桂林市 541001)
关键词：环磷酰胺；狼疮性肾炎；冲击疗法
华夏医学000635 系统性红斑狼疮约70%有明显肾损害，以肾炎表现为主者为狼疮性肾炎(LN)，而肾组织学改变几乎100%存在[1]。终末期肾功能不全为LN的重要死亡原因之一，故临床治疗LN，防止进展为终末期肾功不全尤为重要。本文采集1990～1998年收治的212例LN患者进行分析，将其随机分为两组(CTX冲击治疗组144例，单用激素治疗对照组68例)，结果发现CTX冲击治疗效果好，肾功能不全的改变及预后与对照组比较均有显著差别。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 212例LN患者中男性26例，女性186例，年龄14～49岁，男∶女约为1∶9，以青年女性居多，病程2月至10年。所有患者诊断均符合1992年我国制定的SLE的诊断标准并有肾炎表现，白细胞下降，持续蛋白尿，尿红细胞增多， ANA、Ads DNA阳性，滴度升高，C3、C4下降，两组病例在性别、年龄、病情等方面均具可比性。
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1.2 方法 治疗组：采用改进CTX冲击疗法[2]：予CTX8～12mg/kg加入生理盐水100ml中静脉滴注，不少于1h滴完，上午用药，连续2d，病情严重者每2周重复1次，病情较轻者每月冲击1次，总量≤150mg/kg，以后每3个月冲击1次，至活动停止1年后停止冲击，如白细胞<3×109/L则停药，同时予激素治疗(方法同对照组)。对照组：予强的松1mg.kg-1..d-1口服，至8周后逐渐减量(每1～2周减量10%)，至小剂量0.4mg.kg-1..d-1,服4个月或更长时间，然后缓慢减量至最小维持量治疗，疗程1年以上。狼疮性脑炎用甲基强的松龙1g/次静脉滴注，共3次，同时应用CTX0.4、 0.4、0.6、0.6分4d静脉滴注，密切观察病情变化及副作用。
2 结果
, 百拇医药
两组患者在治疗4个月后实验室检验指标对比见表1， CTX+Pred组各项检验指标较单用Pred组有显著差异(P<0.05)。两组患者2年、5年疗效观察见表2。
表1 治疗组、对照组在治疗4个月后检验指标对比(
±s) 检验项目CTX+Pred组
单用Pred组
改善例数
治疗前
治疗后
改善例数
治疗前
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治疗后
尿PRO(g/24h)
123
2.90±1.10
0.70±0.30
47
2.8±1.2
1.6±0.80
尿RBC(1×109/L)
127
1.10±0.90
0.20±0.10
, 百拇医药
54
1.2±0.80
0.6±0.20
Scr(μmol/L)
82
135.00±65.00
86.00±16.00
36
120.0±50.0
98.0±33.00
C3(g/L)
114
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0.60±0.40
1.15±0.15
51
0.7±0.3
0.9±0.20
C4(g/L)
111
0.21±0.09
0.49±0.21
47
0.3±0.1
0.4±0.15
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表2 治疗组和对照组2、5年疗效对比(n,%) 组 别
2 年 随 诊
5 年 随 诊
例数
缓解
%
复发
%
死亡
%
例数
缓解
%
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复发
%
发展至终末期
肾功能不全
%
死亡
%
CTX+Pred.组
68
63
92.6
5
7.4
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0
0
30
18
60.0
9
30.0
2
6.67
1
3.3
单用Pred.组
24
, 百拇医药 16
66.7
7
29.2
1
4.2
20
6
30.0
10
50.0
3
15.0
1
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5.00
治疗组：临床主要症状如皮疹、发热、关节炎、浆膜炎等在2～3周内消失，其中6例狼疮性脑病于5～8d后清醒，抽搐控制。其中13例患者持续性蛋白尿无明显变化。68例尿红细胞管型明显减少(从～转为0～+)，ANA阳性83例，转阴58例，阴转率69.9%， Ads DNA阳性94例，转阴85例，阴转率89.4%。对照组：68例活动性LN单用激素治疗，控制临床症状有一定效果，但所需时间更长些，其中7例病情严重者不能缓解，后经加用CTX冲击治疗后改善。
3 讨论
大剂量CTX主要通过抑制、杀伤免疫细胞及降低其活性，从而达到治疗LN作用。本资料表明：大剂量CTX冲击疗法治疗LN，近期内在控制临床症状，改善狼疮性活动性检验指标方面有显著疗效。与对照组相比较2年缓解率明显升高，复发率明显减低，死亡率下降；其5年缓解率明显升高，复发率、终末期肾功能不全发生率明显减低。说明CTX冲击疗法治疗LN取得较好的疗效，与国内报道基本一致[3]。本组13例患者有不同程度的狼疮活动指标，虽经CTX冲击治疗后，持续性蛋白尿无明显变化，均为病程长，多表现为顽固性肾综，其肾活检提示肾小球硬化、间质纤维化、肾小管重度萎缩。据报道[4]， LN肾脏病理改变的活动性和慢性指标评分重度升高者，提示可逆性小、预后差。
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单用激素治疗LN，控制中度以下LN的临床症状，近期疗效与治疗组比较有一定差别，但控制病情需时间更长，重症患者疗效差，2年复发率较高，5年随诊终末期肾功能不全发生率高。
因此，有活动性LN的患者，在无严重感染、严重白细胞减少等情况下，尽量应用CTX冲击疗法控制病情，可减少激素用量，防止肾组织纤维化，改善预后。特别是在以下情况更应加用CTX：①不能耐受激素；②激素疗效不佳；③激素不能控制病情活动；④有明显激素副作用者。
参考文献
1，叶任高，刘冠贤主编.临床肾脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1991.86
2，叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察.中华肾脏病杂志，1991，7(3)：147～149
3，尹广，黎磊石.大剂量环磷酰胺静脉注射治疗狼疮性肾炎.中华肾脏病杂志，1994，10(5)：310～313
4，尹培达.狼疮性肾炎免疫干预治疗的近况.新医学，1997，28(12)：664～665
(收稿 2000-05-13), 百拇医药