磁共振胰胆管成像80例临床分析
作者：王新民
单位：王新民(安庆石化医院MR室 安徽省安庆市 246001)
关键词：磁共振成像；胰腺管；胆管
华夏医学000622 近年来，随着MR新技术的发展，MR成像技术日臻成熟，MRCP成功地应用于临床，对胰胆管疾病诊断显示了重要的临床价值。现将1997年2月至1999年11月80例MRCP结果做一回顾分析，旨在探讨MRCP在胰胆管疾病中的定位和定性诊断价值。
1 材料与方法
80例胰胆管疾病中，男性49例，女性31例；年龄22～78岁，平均年龄55.6岁。胆总管结石38例，其中10例合并胆囊结石，6例合并肝内胆管结石；8例行胆囊切除术后胆管狭窄；肿瘤致胆道梗阻28例，其中胰腺癌12例，胆管癌6例，胆囊癌3例，肝癌2例，转移癌1例，壶腹癌4例；另有4例慢性胰腺炎，2例胆总管吻合口狭窄。61例为手术证实，4例活检证实。15例为实验室检查、影像学检查及临床综合诊断。80例均有B超检查资料，38例行CT检查，20例行内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)，另有2例造影未成功，其中4例在MRCP后再行ERCP检查。全部采用GE vectra Ⅱ0.5T超导扫描仪及体线圈，患者均在空腹6h以上平静呼吸下接受检查，主要采用T2快速自旋回波序列(FSE)加脂肪抑制术，薄层、无间隔3D采集，加上呼吸门控和流动补偿技术。主要参数为TR6000ms、TE400～500ms、视野(Fov)35～38、矩阵192×320、层厚3～4mm、间隔0，激励次数2～3次，快速因子28～32，翻转角90，层数25～35层，扫描时间6～8min，图像后处理采用最大信号投影MIP3D重建获得三维立体图像。
, 百拇医药
2 结果
2.1 良性梗阻(52例)主要为胆总管结石(38例)，显示腔内充盈缺损及结石影(图1)，结石大小2～22mm，MRCP图像均可见扩张的胆道，但较小的结石易被高信号胆汁掩盖，MRCP原始冠状位上可见到大小不等的结石信号缺损区。合并有胆囊结石、胆囊炎(10例)，表现为胆囊周围低信号水肿带，胆囊壁增厚模糊，结石在胆囊内呈大小不等的充盈缺损，结石无信号，MRCP资源像中更清晰。胆囊切除术后胆管(8例)7例显示术后肝胆管狭窄，狭窄段呈渐进性，边缘光滑；1例为术中误扎胆总管呈截断性狭窄。慢性胰腺炎4例均示胰管的特征，伴较长一段总胆管下端狭窄，结合常规MR见胰腺萎缩、胰管扩张及CT胰腺钙化得到综合诊断。胆总管术后2例清楚显示吻合口狭窄(图2)。
2.2 恶性梗阻(28例)主要为胰头癌、胆管癌、胆囊癌，MRCP显示梗阻部位、长度和梗阻端的特征。表现为截断性、不规则、刀削状或锥形影像。其中1例因大量腹水及不全肠梗阻而影响了MRCP图象质量。梗阻部位：肝门区12例，主要为胆管癌、肝癌和转移癌。位于总胆管下端16例为胰腺癌和壶腹癌，其中8例胰头癌MRCP表现为“双管征”(图3)。B超、CT、ERCP、MRCP对胆梗阻定位准确率分别为77.5%(62/80)、 97.3%(37/38)、100%(20/20)、100%(80/80),对胆道梗阻定性准确率分别为70%(56/80)、84.2%(32/38)、95%(19/20)、92.5%(74/80)。
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图1 胆总管结石：总胆管内可见卵圆形充盈缺损
图2 胆总管吻合口狭窄、肝内胆管扩张
图3 胰头癌：胆总管端突然截断，胰管扩张呈“双管征”
3 讨论
胆道梗阻是临床上很常见的疾病，确定梗阻部位和原因是进行外科或内科以及介入治疗的前提。以往胆道梗阻检查常以B超、CT作为首选，但其定位、定性的准确性不及胆道直接造影，后者通常包括经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)和ERCP。但这两种方法都属有创性检查，少数患者不能耐受，且有发生并发症(5%)的危险，尚有10%～15%不成功[1]。MRCP的图像结果目前已接近ERCP，能完整地描画胆管树的解剖图像，通过MIP三维立体图像旋转能更好地显示胆系解剖的形态和病变，与其它影像方法相比具有以下优点：①无创伤性，无电离辐射，不用造影剂，安全无副作用及无合并症发生，适用范围广，能作常规MR检查者均能接受此检查。②常规MRI序列资料可观察周围组织结构，病理改变与MRCP相配合，起到综合诊断作用，特别对小的胆管内结石资源影像更为清晰，比ERCP能提供更多的诊断信息，进一步提高了定位、定性的准确性。③对梗阻性黄疸，MRCP能明确梗阻的部位、范围。对肝门梗阻也易于发现[2]。文献报道，MRCP诊断胆管结石的灵敏性为73.95%，特异性为85%～100%，准确性为93%～94%，与ERCP一致。MRCP对胆管梗阻部位显示率为91%～100%，灵敏性86%，特异性98%，准确性97%[3]。MIP三维重建可多平面、任意角度全面立体地观察扩张胆管的形态、范围、程度，对胆道复合性狭窄的显示极为有利。在国外，MRCP成为胆系疾患术前的常规检查项目。
, http://www.100md.com
根据胆道扩张情况及梗阻端形态，MRCP能有效地区分结石性(良性)和肿瘤性(恶性)梗阻。但具体为何种肿瘤仍较困难。笔者体会，如显示胆管成角，狭窄段较长，且在胰段内应更多考虑胰腺癌。如果胰管扩张呈现“双管”征则是胰腺癌特征性改变。如梗阻在壶腹部与十二指肠降部相对应有肿块影，则多考虑为壶腹癌。如狭窄梗阻水平在肝门部或胆囊胆管交叉部则多为胆管癌，有原发癌者多为肝门部转移所致。
MIP影像并非真正的影像，而是计算机重建的图像，是许多资源影像重叠而成，有时有伪影，另外MRCP不具有ERCP的介入功能，如取石、扩张、引流等。
总之，从比较诊断学角度MRCP为当今胆系影像诊断中的新技术，它结合MRI综合ERCP的优点避免了其缺点。为一种较理想的诊断方法，值得在临床上推广应用。
参考文献
1，Reinhold C,Bret PM.MR cholangiopancreatography.Abdom Imaging,1996,21:105
2，Reinhold C,Bret PM.Current seatus of MR choolangiopan-
creatography.AJR,1996,166:1285～1295
3，彭卫军，周康荣，陈财中，等.磁共振胆道造影在胆道梗阻中的价值.中华放射学杂志，1997，31(10)：668
(收稿 2000-05-30), 百拇医药
单位：王新民(安庆石化医院MR室 安徽省安庆市 246001)
关键词：磁共振成像；胰腺管；胆管
华夏医学000622 近年来，随着MR新技术的发展，MR成像技术日臻成熟，MRCP成功地应用于临床，对胰胆管疾病诊断显示了重要的临床价值。现将1997年2月至1999年11月80例MRCP结果做一回顾分析，旨在探讨MRCP在胰胆管疾病中的定位和定性诊断价值。
1 材料与方法
80例胰胆管疾病中，男性49例，女性31例；年龄22～78岁，平均年龄55.6岁。胆总管结石38例，其中10例合并胆囊结石，6例合并肝内胆管结石；8例行胆囊切除术后胆管狭窄；肿瘤致胆道梗阻28例，其中胰腺癌12例，胆管癌6例，胆囊癌3例，肝癌2例，转移癌1例，壶腹癌4例；另有4例慢性胰腺炎，2例胆总管吻合口狭窄。61例为手术证实，4例活检证实。15例为实验室检查、影像学检查及临床综合诊断。80例均有B超检查资料，38例行CT检查，20例行内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)，另有2例造影未成功，其中4例在MRCP后再行ERCP检查。全部采用GE vectra Ⅱ0.5T超导扫描仪及体线圈，患者均在空腹6h以上平静呼吸下接受检查，主要采用T2快速自旋回波序列(FSE)加脂肪抑制术，薄层、无间隔3D采集，加上呼吸门控和流动补偿技术。主要参数为TR6000ms、TE400～500ms、视野(Fov)35～38、矩阵192×320、层厚3～4mm、间隔0，激励次数2～3次，快速因子28～32，翻转角90，层数25～35层，扫描时间6～8min，图像后处理采用最大信号投影MIP3D重建获得三维立体图像。
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2 结果
2.1 良性梗阻(52例)主要为胆总管结石(38例)，显示腔内充盈缺损及结石影(图1)，结石大小2～22mm，MRCP图像均可见扩张的胆道，但较小的结石易被高信号胆汁掩盖，MRCP原始冠状位上可见到大小不等的结石信号缺损区。合并有胆囊结石、胆囊炎(10例)，表现为胆囊周围低信号水肿带，胆囊壁增厚模糊，结石在胆囊内呈大小不等的充盈缺损，结石无信号，MRCP资源像中更清晰。胆囊切除术后胆管(8例)7例显示术后肝胆管狭窄，狭窄段呈渐进性，边缘光滑；1例为术中误扎胆总管呈截断性狭窄。慢性胰腺炎4例均示胰管的特征，伴较长一段总胆管下端狭窄，结合常规MR见胰腺萎缩、胰管扩张及CT胰腺钙化得到综合诊断。胆总管术后2例清楚显示吻合口狭窄(图2)。
2.2 恶性梗阻(28例)主要为胰头癌、胆管癌、胆囊癌，MRCP显示梗阻部位、长度和梗阻端的特征。表现为截断性、不规则、刀削状或锥形影像。其中1例因大量腹水及不全肠梗阻而影响了MRCP图象质量。梗阻部位：肝门区12例，主要为胆管癌、肝癌和转移癌。位于总胆管下端16例为胰腺癌和壶腹癌，其中8例胰头癌MRCP表现为“双管征”(图3)。B超、CT、ERCP、MRCP对胆梗阻定位准确率分别为77.5%(62/80)、 97.3%(37/38)、100%(20/20)、100%(80/80),对胆道梗阻定性准确率分别为70%(56/80)、84.2%(32/38)、95%(19/20)、92.5%(74/80)。
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图1 胆总管结石：总胆管内可见卵圆形充盈缺损
图2 胆总管吻合口狭窄、肝内胆管扩张
图3 胰头癌：胆总管端突然截断，胰管扩张呈“双管征”
3 讨论
胆道梗阻是临床上很常见的疾病，确定梗阻部位和原因是进行外科或内科以及介入治疗的前提。以往胆道梗阻检查常以B超、CT作为首选，但其定位、定性的准确性不及胆道直接造影，后者通常包括经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)和ERCP。但这两种方法都属有创性检查，少数患者不能耐受，且有发生并发症(5%)的危险，尚有10%～15%不成功[1]。MRCP的图像结果目前已接近ERCP，能完整地描画胆管树的解剖图像，通过MIP三维立体图像旋转能更好地显示胆系解剖的形态和病变，与其它影像方法相比具有以下优点：①无创伤性，无电离辐射，不用造影剂，安全无副作用及无合并症发生，适用范围广，能作常规MR检查者均能接受此检查。②常规MRI序列资料可观察周围组织结构，病理改变与MRCP相配合，起到综合诊断作用，特别对小的胆管内结石资源影像更为清晰，比ERCP能提供更多的诊断信息，进一步提高了定位、定性的准确性。③对梗阻性黄疸，MRCP能明确梗阻的部位、范围。对肝门梗阻也易于发现[2]。文献报道，MRCP诊断胆管结石的灵敏性为73.95%，特异性为85%～100%，准确性为93%～94%，与ERCP一致。MRCP对胆管梗阻部位显示率为91%～100%，灵敏性86%，特异性98%，准确性97%[3]。MIP三维重建可多平面、任意角度全面立体地观察扩张胆管的形态、范围、程度，对胆道复合性狭窄的显示极为有利。在国外，MRCP成为胆系疾患术前的常规检查项目。
, http://www.100md.com
根据胆道扩张情况及梗阻端形态，MRCP能有效地区分结石性(良性)和肿瘤性(恶性)梗阻。但具体为何种肿瘤仍较困难。笔者体会，如显示胆管成角，狭窄段较长，且在胰段内应更多考虑胰腺癌。如果胰管扩张呈现“双管”征则是胰腺癌特征性改变。如梗阻在壶腹部与十二指肠降部相对应有肿块影，则多考虑为壶腹癌。如狭窄梗阻水平在肝门部或胆囊胆管交叉部则多为胆管癌，有原发癌者多为肝门部转移所致。
MIP影像并非真正的影像，而是计算机重建的图像，是许多资源影像重叠而成，有时有伪影，另外MRCP不具有ERCP的介入功能，如取石、扩张、引流等。
总之，从比较诊断学角度MRCP为当今胆系影像诊断中的新技术，它结合MRI综合ERCP的优点避免了其缺点。为一种较理想的诊断方法，值得在临床上推广应用。
参考文献
1，Reinhold C,Bret PM.MR cholangiopancreatography.Abdom Imaging,1996,21:105
2，Reinhold C,Bret PM.Current seatus of MR choolangiopan-
creatography.AJR,1996,166:1285～1295
3，彭卫军，周康荣，陈财中，等.磁共振胆道造影在胆道梗阻中的价值.中华放射学杂志，1997，31(10)：668
(收稿 2000-05-30), 百拇医药