改良临时起搏电极紧急床旁心脏起搏34例分析
作者：伍于斌
单位：伍于斌(桂林市人民医院心内科 广西桂林市 541002)
关键词：改良临时起搏电极；右颈内静脉；临时心脏起搏
华夏医学000609 传统临时心脏起搏通常在X线透视下安置, 在遇到危重症患者, 不宜搬动且时间不允许，盲插是必要的手段，既往用股静脉穿刺及锁骨下静脉穿刺插入临时起搏电极的方法，成功率不高，且难于固定[1]。我院自1998年开始，利用改良的临时起搏电极经右颈内静脉穿刺插入临时起搏电极紧急临时心脏起搏34例，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 共34例患者经右颈内静脉紧急床旁安置了临时心脏起搏器，其中男26例，女8例，年龄21～75岁。急性下壁心肌梗塞伴Ⅲ度AVB7例，急性下壁、右室壁心肌梗塞伴Ⅲ度AVB4例, 急性病毒性心肌炎伴Ⅲ度AVB3例, 病态窦房结综合征(SSS)4例，高血压心脏病、冠心病心衰等循环呼吸系统衰竭抢救14例,外科手术保护性心脏起搏2例。
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1.2 器材 利用西安派斯医学电子工程联合发展公司生产, 广州孙逸仙医院监制的XPE双极临时起搏电极, 优点：为硅胶管的双极起搏电极, 中空, 可利用插入钢丝增加韧性, 并通过钢丝弯曲成弧形便于通过三尖瓣, 在起搏过程中, 可随时利用外插钢丝活动使电极紧贴右心室壁, 达到良好起搏效果。起搏器用英国APC公司生产的EV4543型临时起搏器。
1.3 方法 患者去枕平卧, 头向左转, 充分暴露右颈胸锁乳突肌, 术者立于患者右侧, 常规消毒,铺巾,利多卡因局麻, 局麻最后利用细针穿刺试探回抽, 如有回血则可大致判断颈内静脉位置。进针方法有2种：①取胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头的肌内缘和锁骨为底边所组成的三角形顶点作为穿刺点。②胸锁乳突肌中点颈总动脉外侧作为穿刺点[2]。 用2～3ml生理盐水注射器连接一个18号穿刺针, 向下、向后、向外进针, 针尖指向同侧乳头, 与前额成30度夹角, 边进针边回抽, 一般进针3～5cm即可, 一旦有暗红色静脉回血即停止进针, 固定穿刺针,取下注射器, 观察流出的血是否暗红色, 并观察是缓慢涌出还是喷出, 排除误穿颈总动脉后, 沿穿刺针送入导引钢丝, 退出穿刺针, 扩大穿刺点, 沿钢丝送入6F带活瓣动脉鞘管, 拔出内管及钢丝, 从动脉鞘再次回抽证实在颈内静脉内, 从动脉鞘活瓣处插入改良临时心脏起搏电极,预先将内插钢丝弯成弧形,电极尾端与临时起搏器相连, 将起搏器开关置于开, 并予5V电压起搏, 一边送电极, 一边观察是否能带动心室起搏, 一旦能带动心室起搏, 再向前送入2～3cm, 便以5V电压起搏，不需测阈值，然后术者左手固定临时起搏电极，右手缓慢抽出动脉鞘，用一次性敷料固定电极，如为急性心肌梗塞患者，考虑需溶栓治疗，则不拔出动脉鞘，用一次性敷料连同动脉鞘一同固定。
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2 结果
34例患者经用改良临时心脏起搏电极经右颈内静脉穿刺33例成功，31例直接起搏成功，2例无法带动心室，考虑为心脏停搏时间太长，对电刺激无反应引起。1例因多次穿刺未成功，改从经锁骨下静脉穿刺起搏。从右颈内静脉穿刺至起搏成功，约需时3～5min，整个手术时间约10min左右。电极插入深度25～30cm，予5V电压起搏，临时起搏保留时间1～10d，考虑需要溶栓的患者保留动脉鞘管3d, 一般在房室传导恢复窦性心律稳定的1～2d撤除电极。4例无法撤除的7d后行永久心脏起搏器安装。4例患者在溶栓后右颈内静脉穿刺处有不同程度渗血，不宜压迫止血，此后经吸取经验后保留动脉鞘管则无出血发生，无气胸等并发症。2例误穿颈总动脉，按压5min后再穿刺右颈内静脉无不良反应。
3 讨论
临时心脏起搏方法有多种，以经静脉心内膜起搏应用最多，既往传统上采用经股静脉或锁骨下静脉方法。 而由于右颈内静脉经无名静脉、上腔静脉和右心房几乎成直线连接，没有弯曲,到达右心室的距离最短,故电极更容易到达右心室[3],通常送入25～30cm即可。同锁骨下静脉途径和股静脉途径相比,其优点有路径短,电极容易送入右心室，并发症少,很少引起气胸,容易护理、患者大小便及下肢活动不受限制。锁骨下静脉途径缺点: 有可能误穿引起气胸,误穿锁骨下动脉又难于压迫止血。有时锁骨和第一肋骨之间间隙过窄, 鞘管难以通过,有时鞘管过深,临时起搏电极不向心脏方向,而向颈内静脉方向。股静脉途径缺点为股静脉距离心脏太远,沿途血管分支多,很难盲插送入右心室,且影响下肢活动,影响大小便且易感染[4]。改良临时起搏电极优点：可内插钢丝，增强了电极的硬度和韧性，钢丝可以弯成孤形，易于通过三尖瓣，电极为硅胶管拔出内置钢丝后，相当于永久心脏起搏电极，对心脏损伤小，不易发生心肌穿孔，克服了传统临时起搏电极太软时易在心房内打圈,太硬有可能引起心肌穿孔的弊端。当前临床上较常用的气囊电极也较容易到达右心室，但气囊电极价格高且手术中需先充气，也有可能发生气囊破损。本组部分患者系在急诊科心肺复苏过程中进行，由于心脏骤停时间较长，虽起搏成功但发生心电机械分离，难以恢复正常心搏。起搏治疗缓慢型心律失常的患者全部成功，均成活，且无后遗症，说明临时心脏起搏在抢救缓慢型心律失常患者时具有重要意义。虽然静脉滴注异丙肾上腺素可加快心室率，但增加了引起室性心动过速、心室纤颤的危险性。安装临时起搏器，对于预防由于心动过缓引起的室性心律失常以及心排血量低下的血流动力学改变，及时扭转了病情发展的恶果，为挽救患者生命起到很大作用。
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参考文献
1，朱纯石主编.实用心脏起搏与电复律.第1版.广州：广东科技出版社,1994.31～32
2，张奎俊.临时性心脏起搏.见：马长生,盖鲁粤,张奎俊主编.介入心脏病学.第1版.北京:人民卫生出版社,1998.946～949
3，Barold SS,Zipes DP.Cardiac pacemaker and antiarrhythmic devices,In:Braunwald E,eds.Heart disease.4th ed.Philadelphia:Saunders,1992.726～728
4，周兰清,潘家华,喻卓,等.紧急床旁临时心脏起搏173例分析.中国心脏与心电生理杂志，1998，12(4)：186～187
(收稿 2000-07-18), 百拇医药
单位：伍于斌(桂林市人民医院心内科 广西桂林市 541002)
关键词：改良临时起搏电极；右颈内静脉；临时心脏起搏
华夏医学000609 传统临时心脏起搏通常在X线透视下安置, 在遇到危重症患者, 不宜搬动且时间不允许，盲插是必要的手段，既往用股静脉穿刺及锁骨下静脉穿刺插入临时起搏电极的方法，成功率不高，且难于固定[1]。我院自1998年开始，利用改良的临时起搏电极经右颈内静脉穿刺插入临时起搏电极紧急临时心脏起搏34例，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 共34例患者经右颈内静脉紧急床旁安置了临时心脏起搏器，其中男26例，女8例，年龄21～75岁。急性下壁心肌梗塞伴Ⅲ度AVB7例，急性下壁、右室壁心肌梗塞伴Ⅲ度AVB4例, 急性病毒性心肌炎伴Ⅲ度AVB3例, 病态窦房结综合征(SSS)4例，高血压心脏病、冠心病心衰等循环呼吸系统衰竭抢救14例,外科手术保护性心脏起搏2例。
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1.2 器材 利用西安派斯医学电子工程联合发展公司生产, 广州孙逸仙医院监制的XPE双极临时起搏电极, 优点：为硅胶管的双极起搏电极, 中空, 可利用插入钢丝增加韧性, 并通过钢丝弯曲成弧形便于通过三尖瓣, 在起搏过程中, 可随时利用外插钢丝活动使电极紧贴右心室壁, 达到良好起搏效果。起搏器用英国APC公司生产的EV4543型临时起搏器。
1.3 方法 患者去枕平卧, 头向左转, 充分暴露右颈胸锁乳突肌, 术者立于患者右侧, 常规消毒,铺巾,利多卡因局麻, 局麻最后利用细针穿刺试探回抽, 如有回血则可大致判断颈内静脉位置。进针方法有2种：①取胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头的肌内缘和锁骨为底边所组成的三角形顶点作为穿刺点。②胸锁乳突肌中点颈总动脉外侧作为穿刺点[2]。 用2～3ml生理盐水注射器连接一个18号穿刺针, 向下、向后、向外进针, 针尖指向同侧乳头, 与前额成30度夹角, 边进针边回抽, 一般进针3～5cm即可, 一旦有暗红色静脉回血即停止进针, 固定穿刺针,取下注射器, 观察流出的血是否暗红色, 并观察是缓慢涌出还是喷出, 排除误穿颈总动脉后, 沿穿刺针送入导引钢丝, 退出穿刺针, 扩大穿刺点, 沿钢丝送入6F带活瓣动脉鞘管, 拔出内管及钢丝, 从动脉鞘再次回抽证实在颈内静脉内, 从动脉鞘活瓣处插入改良临时心脏起搏电极,预先将内插钢丝弯成弧形,电极尾端与临时起搏器相连, 将起搏器开关置于开, 并予5V电压起搏, 一边送电极, 一边观察是否能带动心室起搏, 一旦能带动心室起搏, 再向前送入2～3cm, 便以5V电压起搏，不需测阈值，然后术者左手固定临时起搏电极，右手缓慢抽出动脉鞘，用一次性敷料固定电极，如为急性心肌梗塞患者，考虑需溶栓治疗，则不拔出动脉鞘，用一次性敷料连同动脉鞘一同固定。
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2 结果
34例患者经用改良临时心脏起搏电极经右颈内静脉穿刺33例成功，31例直接起搏成功，2例无法带动心室，考虑为心脏停搏时间太长，对电刺激无反应引起。1例因多次穿刺未成功，改从经锁骨下静脉穿刺起搏。从右颈内静脉穿刺至起搏成功，约需时3～5min，整个手术时间约10min左右。电极插入深度25～30cm，予5V电压起搏，临时起搏保留时间1～10d，考虑需要溶栓的患者保留动脉鞘管3d, 一般在房室传导恢复窦性心律稳定的1～2d撤除电极。4例无法撤除的7d后行永久心脏起搏器安装。4例患者在溶栓后右颈内静脉穿刺处有不同程度渗血，不宜压迫止血，此后经吸取经验后保留动脉鞘管则无出血发生，无气胸等并发症。2例误穿颈总动脉，按压5min后再穿刺右颈内静脉无不良反应。
3 讨论
临时心脏起搏方法有多种，以经静脉心内膜起搏应用最多，既往传统上采用经股静脉或锁骨下静脉方法。 而由于右颈内静脉经无名静脉、上腔静脉和右心房几乎成直线连接，没有弯曲,到达右心室的距离最短,故电极更容易到达右心室[3],通常送入25～30cm即可。同锁骨下静脉途径和股静脉途径相比,其优点有路径短,电极容易送入右心室，并发症少,很少引起气胸,容易护理、患者大小便及下肢活动不受限制。锁骨下静脉途径缺点: 有可能误穿引起气胸,误穿锁骨下动脉又难于压迫止血。有时锁骨和第一肋骨之间间隙过窄, 鞘管难以通过,有时鞘管过深,临时起搏电极不向心脏方向,而向颈内静脉方向。股静脉途径缺点为股静脉距离心脏太远,沿途血管分支多,很难盲插送入右心室,且影响下肢活动,影响大小便且易感染[4]。改良临时起搏电极优点：可内插钢丝，增强了电极的硬度和韧性，钢丝可以弯成孤形，易于通过三尖瓣，电极为硅胶管拔出内置钢丝后，相当于永久心脏起搏电极，对心脏损伤小，不易发生心肌穿孔，克服了传统临时起搏电极太软时易在心房内打圈,太硬有可能引起心肌穿孔的弊端。当前临床上较常用的气囊电极也较容易到达右心室，但气囊电极价格高且手术中需先充气，也有可能发生气囊破损。本组部分患者系在急诊科心肺复苏过程中进行，由于心脏骤停时间较长，虽起搏成功但发生心电机械分离，难以恢复正常心搏。起搏治疗缓慢型心律失常的患者全部成功，均成活，且无后遗症，说明临时心脏起搏在抢救缓慢型心律失常患者时具有重要意义。虽然静脉滴注异丙肾上腺素可加快心室率，但增加了引起室性心动过速、心室纤颤的危险性。安装临时起搏器，对于预防由于心动过缓引起的室性心律失常以及心排血量低下的血流动力学改变，及时扭转了病情发展的恶果，为挽救患者生命起到很大作用。
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参考文献
1，朱纯石主编.实用心脏起搏与电复律.第1版.广州：广东科技出版社,1994.31～32
2，张奎俊.临时性心脏起搏.见：马长生,盖鲁粤,张奎俊主编.介入心脏病学.第1版.北京:人民卫生出版社,1998.946～949
3，Barold SS,Zipes DP.Cardiac pacemaker and antiarrhythmic devices,In:Braunwald E,eds.Heart disease.4th ed.Philadelphia:Saunders,1992.726～728
4，周兰清,潘家华,喻卓,等.紧急床旁临时心脏起搏173例分析.中国心脏与心电生理杂志，1998，12(4)：186～187
(收稿 2000-07-18), 百拇医药