高危出血病人血液透析抗凝方法探讨
作者：万建新 高丽真 郭淑霞 江德文 郑香钦 陈日升 张晴
单位：万建新 高丽真 郭淑霞 江德文(福建医科大学附属第一医院肾内科 福州 350005)；郑香钦 陈日升 张晴(福建医科大学血液净化中心 福州 350005)
关键词：血液透析；出血；抗凝剂
中国现代医学杂志000627 目的：研究高危出血患者血液透析中抗凝方法的应用。方法：对47例有高危出血的急、慢性肾功能衰竭血液透析患者分组用无肝素透析方法和低分子量肝素抗凝，观察两种抗凝方法的血液透析效果和对出血危险的影响。结果：与无肝素透析比较，应用低分子量肝素血液透析，体外循环凝血现象少，透析器复用次数增多，尿素氮肌酐清除率高(P<0.01，P<0.001)，透析后空心纤维容积下降百分比小(P<0.001)；同时观察到两组病例透析后静脉穿刺点压迫止血时间无明显差异(P>0.05)，出血危险性均未加重。结论：低分子量肝素用于高危出血患者血液透析，疗效好，安全性大，无不良反应，优于无肝素透析。
, 百拇医药
分类号 R692.5
我科用无肝素透析和低分子量肝素(LMWH)作为高危出血患者血液透析(简称血透)的抗凝方法，并进行对照研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例与分组
选择有高危出血的急、慢性肾功能衰竭患者47例，分两组进行研究。急、慢性肾功能衰竭的诊断均符合中华内科杂志编委会肾脏病专业组1992年6月在安徽太平会议上制定的标准[1]。Ⅰ组用无肝素透析，Ⅱ组用LMWH。Ⅰ组21例，男15例，女6例，平均年龄(38.9±17.2)岁，其中急性肾衰12例，慢性肾衰9例，共血透86次。Ⅱ组26例，男17例，女9例，平均年龄(42.3±14.5)岁，其中急性肾衰16例，慢性肾衰10例，共血透121次。Ⅰ组消化道出血4例，牙龈出血3例，鼻衄5例，脑出血2例，术后5例，创伤2例。Ⅱ组消化道出血7例，牙龈出血3例，鼻衄3例，脑出血2例，术后6例，创伤5例。
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1.2 观察指标
观察血透时静脉压；透析后管道、透析器凝血情况(0级：无凝血；Ⅰ级：透析器凝血；Ⅱ级：透析管道凝血[2]；记录透析复用次数；静脉穿刺压迫止血时间；出血征象。每次透析后测量空心纤维容量(FBV)，每一次透析测2h尿素氮清除率(Curea)和肌酐清除率(Ccr)。用Curea和Ccr来反映透析对小分子物质的清除效果[3]。
1.3 统计学处理
统计数据用(
±s)表示，组间分别用t检验、方差分析和χ2检验。
2 结果
Ⅰ组共进行86次血透，有7次因透析器严重凝血，中途更换新透析器。Ⅱ组共进行121次血透，每次均顺利完成3～4h，透析过程静脉压无明显上升，未发生凝血及其它的不良反应。
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体外循环凝血情况见表1，应用LMWH明显优于无肝素透析(P<0.001)。透析器复用数次Ⅰ组(2.43±0.57)次，Ⅱ组(5.56±0.49)次，两组比较有显著性差异(P<0.001)。
表1 体外循环凝血情况 例(%) 组别
例数
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅰ组
86
34(39.5)
45(52.2)
, http://www.100md.com 7(8.3)
Ⅱ组
121
81(66.9)
36(29.8)
4(3.3)
注：χ2检验两组间有显著性差异(P<0.001)
静脉穿刺点压迫止血时间：Ⅰ组(5.93±1.28)min,Ⅱ组(6.35±1.41)min，两组比较无显著性差异(P>0.05)。透析过程及透析后出血危险在两组病例中均未加重。
透析效果：两组第1次透析后测得Curea和Ccr有显著性差异(P<0.01，P<0.001)。Ⅰ组Curea和Ccr值低于Ⅱ组。第1次透析后FBV下降程度也有显著性差异(P<0.001)，见表2。表2 第1次透析后Curea、Ccr及FBV下降情况 组别
, 百拇医药
Curea(ml/min)
Ccr(ml/min)
FBV下降(%)
Ⅰ组
106.57±14.23
95.36±13.52
28.35±6.28
Ⅱ组
147.26±16.721)
121.06±11.731)
8.54±3.092)
, http://www.100md.com
注：1)两组间比较P<0.01
2)两组间比较P<0.0013 讨论
在血液透析治疗中，对高危出血患者以往常采用肝素透析、边缘肝素化、体外肝素化或枸橼酸、前列腺素(PGI2)抗凝等方法。尽管这些方法能减轻高危出血患者透析后出血倾向，但仍存在一定缺点，如常发生透析器凝血则影响透析的充分性，药物副作用较多，血透中空心纤维透析器复用率低等。1985年国外学者成功地把LMWH用于血透，证明其有良好的抗凝作用，又减少出血倾向[4]，受到临床医生的高度关注。
Fraxiparine(速避凝)是近年来法国Sanofi公司研制的一种LMWH品种。我们的研究结果进一步证实应用Fraxiparine对高危出血患者进行血透出血危险性并不加重，同时体外循环凝血发生率低，程度轻，对小分子物质清除效果好，与无肝素透析比较，明显地表现出用Fraxiparine抗凝透析疗效好的优点。
, http://www.100md.com
各种LMWH的生物学特性存在差别，因而，在血透抗凝中的剂量和疗效也存在着个体差异[5]。根据我们的经验，我们认为当体重≤50kg时，透析开始时动脉端一次性注射单一剂量速避凝0.3ml(相当于7?500AXa ICU),如果体重>50kg，用速避凝0.4ml(相当于10?000AXa ICU)，均能达到满意的疗效。总之，我们的研究结果表明Fraxiparine不仅是一种安全、有效和使用方便的抗凝剂，而且还有提高透析效果、增加透析器重复使用次数、降低医疗费用等优点，值得在临床上进一步推广使用。
参考文献
1，王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993；32：129
2，Gran E,Siguenza F,Maduell F,et al.Low molecular weight heparin(CY-216)versus unfractionated heparin in chronic hemodialysis.Nephron,1992;62:13
3，Shaldon S,Koch KM.Survival and adequacy in long-term hemodialysis.Nephoron,1991;59:353
4，王质刚主编.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992：90
5，李文歌综述.低分子量肝素在血液透析抗凝中的应用.国外医学泌尿系统分册，1995；15(5)：211, http://www.100md.com
单位：万建新 高丽真 郭淑霞 江德文(福建医科大学附属第一医院肾内科 福州 350005)；郑香钦 陈日升 张晴(福建医科大学血液净化中心 福州 350005)
关键词：血液透析；出血；抗凝剂
中国现代医学杂志000627 目的：研究高危出血患者血液透析中抗凝方法的应用。方法：对47例有高危出血的急、慢性肾功能衰竭血液透析患者分组用无肝素透析方法和低分子量肝素抗凝，观察两种抗凝方法的血液透析效果和对出血危险的影响。结果：与无肝素透析比较，应用低分子量肝素血液透析，体外循环凝血现象少，透析器复用次数增多，尿素氮肌酐清除率高(P<0.01，P<0.001)，透析后空心纤维容积下降百分比小(P<0.001)；同时观察到两组病例透析后静脉穿刺点压迫止血时间无明显差异(P>0.05)，出血危险性均未加重。结论：低分子量肝素用于高危出血患者血液透析，疗效好，安全性大，无不良反应，优于无肝素透析。
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分类号 R692.5
我科用无肝素透析和低分子量肝素(LMWH)作为高危出血患者血液透析(简称血透)的抗凝方法，并进行对照研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例与分组
选择有高危出血的急、慢性肾功能衰竭患者47例，分两组进行研究。急、慢性肾功能衰竭的诊断均符合中华内科杂志编委会肾脏病专业组1992年6月在安徽太平会议上制定的标准[1]。Ⅰ组用无肝素透析，Ⅱ组用LMWH。Ⅰ组21例，男15例，女6例，平均年龄(38.9±17.2)岁，其中急性肾衰12例，慢性肾衰9例，共血透86次。Ⅱ组26例，男17例，女9例，平均年龄(42.3±14.5)岁，其中急性肾衰16例，慢性肾衰10例，共血透121次。Ⅰ组消化道出血4例，牙龈出血3例，鼻衄5例，脑出血2例，术后5例，创伤2例。Ⅱ组消化道出血7例，牙龈出血3例，鼻衄3例，脑出血2例，术后6例，创伤5例。
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1.2 观察指标
观察血透时静脉压；透析后管道、透析器凝血情况(0级：无凝血；Ⅰ级：透析器凝血；Ⅱ级：透析管道凝血[2]；记录透析复用次数；静脉穿刺压迫止血时间；出血征象。每次透析后测量空心纤维容量(FBV)，每一次透析测2h尿素氮清除率(Curea)和肌酐清除率(Ccr)。用Curea和Ccr来反映透析对小分子物质的清除效果[3]。
1.3 统计学处理
统计数据用(
±s)表示，组间分别用t检验、方差分析和χ2检验。2 结果
Ⅰ组共进行86次血透，有7次因透析器严重凝血，中途更换新透析器。Ⅱ组共进行121次血透，每次均顺利完成3～4h，透析过程静脉压无明显上升，未发生凝血及其它的不良反应。
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体外循环凝血情况见表1，应用LMWH明显优于无肝素透析(P<0.001)。透析器复用数次Ⅰ组(2.43±0.57)次，Ⅱ组(5.56±0.49)次，两组比较有显著性差异(P<0.001)。
表1 体外循环凝血情况 例(%) 组别
例数
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅰ组
86
34(39.5)
45(52.2)
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Ⅱ组
121
81(66.9)
36(29.8)
4(3.3)
注：χ2检验两组间有显著性差异(P<0.001)
静脉穿刺点压迫止血时间：Ⅰ组(5.93±1.28)min,Ⅱ组(6.35±1.41)min，两组比较无显著性差异(P>0.05)。透析过程及透析后出血危险在两组病例中均未加重。
透析效果：两组第1次透析后测得Curea和Ccr有显著性差异(P<0.01，P<0.001)。Ⅰ组Curea和Ccr值低于Ⅱ组。第1次透析后FBV下降程度也有显著性差异(P<0.001)，见表2。表2 第1次透析后Curea、Ccr及FBV下降情况 组别
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Curea(ml/min)
Ccr(ml/min)
FBV下降(%)
Ⅰ组
106.57±14.23
95.36±13.52
28.35±6.28
Ⅱ组
147.26±16.721)
121.06±11.731)
8.54±3.092)
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注：1)两组间比较P<0.01
2)两组间比较P<0.0013 讨论
在血液透析治疗中，对高危出血患者以往常采用肝素透析、边缘肝素化、体外肝素化或枸橼酸、前列腺素(PGI2)抗凝等方法。尽管这些方法能减轻高危出血患者透析后出血倾向，但仍存在一定缺点，如常发生透析器凝血则影响透析的充分性，药物副作用较多，血透中空心纤维透析器复用率低等。1985年国外学者成功地把LMWH用于血透，证明其有良好的抗凝作用，又减少出血倾向[4]，受到临床医生的高度关注。
Fraxiparine(速避凝)是近年来法国Sanofi公司研制的一种LMWH品种。我们的研究结果进一步证实应用Fraxiparine对高危出血患者进行血透出血危险性并不加重，同时体外循环凝血发生率低，程度轻，对小分子物质清除效果好，与无肝素透析比较，明显地表现出用Fraxiparine抗凝透析疗效好的优点。
, http://www.100md.com
各种LMWH的生物学特性存在差别，因而，在血透抗凝中的剂量和疗效也存在着个体差异[5]。根据我们的经验，我们认为当体重≤50kg时，透析开始时动脉端一次性注射单一剂量速避凝0.3ml(相当于7?500AXa ICU),如果体重>50kg，用速避凝0.4ml(相当于10?000AXa ICU)，均能达到满意的疗效。总之，我们的研究结果表明Fraxiparine不仅是一种安全、有效和使用方便的抗凝剂，而且还有提高透析效果、增加透析器重复使用次数、降低医疗费用等优点，值得在临床上进一步推广使用。
参考文献
1，王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993；32：129
2，Gran E,Siguenza F,Maduell F,et al.Low molecular weight heparin(CY-216)versus unfractionated heparin in chronic hemodialysis.Nephron,1992;62:13
3，Shaldon S,Koch KM.Survival and adequacy in long-term hemodialysis.Nephoron,1991;59:353
4，王质刚主编.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992：90
5，李文歌综述.低分子量肝素在血液透析抗凝中的应用.国外医学泌尿系统分册，1995；15(5)：211, http://www.100md.com