胃代食管术后早期肠内营养支持临床比较分析
作者：崔少罡 常诚 白玲 袁晓玲
单位：重庆第三军医大学附属新桥医院胸外科 410037
关键词：胃代食管术后；早期肠内营养；完全胃肠外营养
中国现代医学杂志000615
目的：探讨胃代食管术后早期肠内营养(EN)的可行性，并比较EN与完全肠外营养(TPN)的效果。方法：60例胃代食管术后病人随机分为EN和TPN两组，各30例；EN组术后24h内由鼻十二指肠管输注能全力，TPN组经外周静脉进行，共7d。结果：手术前后体重均下降(P<0.01)，组间比较无差异性；转铁蛋白TPN组术后低于术前(P<0.01)，EN组仍维持在术前水平；术后TPN组碱性磷酸酶升高(P<0.05)，而EN组无明显改变；乳酸脱氢酶TPN组高于EN组(P<0.05)，转氨酶组间比较无差异性；EN组较TPN组恢复肛门排气早(P<0.05)，恢复排便有极显著差异性(P<0.01)；平均住院费用/营养治疗费用EN少于TPN组(P<0.05)。结论：两种支持方式对改善营养状况、降低蛋白质分解均有作用；胃代食管术后早期肠内营养是安全可行的；与TPN比较，EN可明显促进肠功能的恢复，对肺功能影响小，具有符合生理、安全、有效、价廉等特点。
, 百拇医药
分类号 R459.3
随着对肠道外科应激中心器官及肠源性感染认识的不断深入，肠内营养(Enterna Nutrition,EN)已日益引起外科医生的重视[1]。笔者将胃代食管手术病人作为研究，探讨术后早期EN的可行性及临床价值，并比较肠内营养与完全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般情况与分组
本组病例选择1998年5月～1999年6月我院收治的食管癌、贲门癌手术病人60例，术式均采用胃代食管胸内吻合。男39例，女21例；平均年龄(56.4±14.6)岁。所有病例按住院顺序分为两组：早期肠内营养组(EN组)和完全肠外营养组(TPN组)，每组各30例。
, 百拇医药 1.2 研究设计
所有病例手术当日常规静脉补液，维持水电解质平衡，术后1d开始EN或TPN，无特殊情况胸腔闭式引流管放置48h，抗生素应用7d。
1.2.1 EN组 手术后24h内开始由术中预置的鼻十二指肠管滴注进行肠内营养。使用即用型液体肠内营养制剂能全力。每日给予热量104.5KJ/kg，氮0.8g/kg，非蛋白热量：氮=134.4Kcal:lg。术后第1d上午经鼻十二指肠管滴入生理盐水500ml,下午输入能全力500ml,50～70ml/h。第2天能全力100ml，75～100ml/h。第3～7天能全力1?500ml～2?000ml/d，100～150ml/h。利用重力或输液泵匀速滴注，不足的液体有外周静脉补给。
1.2.2 TPN组 外周静脉进行，给予热量104.5KJ/kg/d，由50%的葡萄糖及30%的Intralipid分别提供55%和45%，氮0.14g/kg，氮源为7%的Vamin，非蛋白热量：氮=178.6Kcal:lg，维生素C 2g，维生素B6 100mg，10%氯化钾30～40ml，胰岛素按1u∶5～6g葡萄糖给予，混合于3L输液袋，在18～24h内均匀输入，共7d。
, 百拇医药
1.3 监测内容
术前1d及术后第8天测量体重，监测血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALP)、转铁蛋白(TF)、前白蛋白(PAB)、肝功能等指标，每日留24h尿测尿素氮，EN组氮平衡(g/d)=氮摄入量-[尿尿素氮(g/d)+4]，TPN组氮平衡(g/d)=氮摄入量-[尿尿素氮(g/d)+3]。术后观察比较肠功能恢复时间及住院费用。
1.4 统计学处理
全部数据采用均数±标准差表示，并用自动配对和两样本均数t检验进行统计分析。
2 结果
2.1 体重变化
EN组手术前后平均体重分别为(60.67±8.05)kg和(57.04±8.03)kg，TPN组手术前后平均体重分别为(65.07±7.05)kg和(60.73±7.12)kg。组间比较无统计学意义(P>0.05)，组内比较有极显著差异性(P<0.01)，其中TPN组下降更明显。
, 百拇医药
2.2 血浆蛋白测
结果见表1。组间比较无统计学意义(P>0.05)，组内比较PAB变化无差异性(P>0.05)，ALB术后降低明显(P>0.01)。EN组术后TF变化无差异性(P>0.05)，TPN组术后TF明显低于术前，有统计学意义(P<0.01)。
2.3 肝功能变化
术前、术后组间比较无差异(P>0.05)。组内比较EN组术后ALT、AST均不同程度的升高，而TPN组无差异。两组术后GGT均高于术前(P<0.01)。EN组AKP变伦无统计学意义(P>0.05)，但TPN组术后AKP高于术前，具有统计学意义(P<0.05)。乳酸脱氢酶(LDH)组内比较无显著差异(P>0.05)，组间变化比较有显著差异性(P<0.05)，具体结果见表2。
表1 两组手术前后血浆蛋白比较 (
±s) 组别
, 百拇医药
TP(g/L)
ALB(g/L)
PAB(g/L)
TF(g/L)
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
EN
, 百拇医药
71.62±6.68
67.96±6.48
43.65±4.74
34.77±3.032)
184.82±56.38
174.49±56.84
2.80±1.41
2.94±0.71
TPN
69.27±5.43
63.62±6.851)
, 百拇医药
39.98±4.52
332.97±5.192)
191.63±79.29
178.64±69.06
3.41±1.47
2.31±1.232)
注：组内比较1)P<0.05 2)P<0.01表2 两组手术前后肝功能比较 (±s) 组别
ALT(u/L)
AST(u/L)
, 百拇医药
AKP(u/L)
GGT(u/L)
LDH(u/L)
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
, 百拇医药
EN
21.36±13.61
42.81±30.692)
24.31±12.44
34.90±15.561)
105.84±41.24
116.26±54.14
35.52±38.97
76.76±75.512)
371.74±98.58
, http://www.100md.com 419.17±147.28
TPN
34.33±38.72
48.67±38.50
32.77±34.67
46.12±34.73
126.58±97.75
164.38±121.911)
38.21±50.10
138.98±129.302)
452.70±412.96
, 百拇医药
635.98±375.813)
注：组内比较1)P<0.05 2)P<0.01 3)与EN组比较P<0.05
2.4 氮平衡
两组术后均处于负氮平衡；EN与TPN组术后7d累计氮平衡分别为(-19.17±15.66)g和-(23.57±12.43)g，组间比较无显著差异(P>0.05)。
2.5 肠功能恢复、住院时间和费用
EN组恢复肛门排气时间短于TPN组，且有统计学意义(P<0.05)；EN组恢复排便时间较TPN组短(P<0.01)。两组伤口愈合、住院时间无差异性。住院费用/药物费用，EN组低于TPN组(P<0.05)，见表3。表3 两组其他项目比较 组别
, 百拇医药
恢复肛门排气(d)
恢复排便(d)
住院时间(d)
平均住院费用/药物费用
(元)
EN
2.17±0.641)
3.04±1.262)
18.89±6.96
8107/30631)
TPN
, 百拇医药
2.86±1.02
5.36±2.05
19.44±4.63
9623/4850
注：与TPN组比较1)P<0.05 2)P<0.013 讨论
3.1 术后EN和TPN有相似的效果
食管癌、贲门癌病人容易发生营养不良，且手术的创伤又形成了应激性高代谢[2]。本组临床资料表明，虽然经EN和TPN，仍有明显的体重下降，同时ALB、PAB、TP等蛋白质代谢的主要指标都表现为术后低于术前，而且术后7d均处于负氮平衡，提示术后早期的营养支持所提供的氮量不足以抵消机体蛋白质的分解。尽管EN或TPN给病人提供了较合理的代谢底物，但病人的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有外源性营养支持而逆转[3]。但从研究结果分析，营养支持前后PAB无显著差异(P>0.05)，说明对于改善营养状况，减轻蛋白质分解，两种支持方式均有满意的效果。
, http://www.100md.com
3.2 胃代食管术后早期EN是安全可行的
长期以来那种胃肠手术后早期胃肠功能不能耐受的错误观念限制了病人早期EN支持的应用，一般在肛门排气后才允许实施。虽然胃、结肠蠕动受到限制，但小肠的吸收功能在术后的数小时以内就可以恢复，有的学者甚至主张术中就开始EN[4]。1996年董铭锋等报道[5]，食管的外科肠内营养始于术后第3天，获得良好的临床效果；但从现代的早期EN观念来看，已非属早期。虽然国内外对早期EN的开始时间报道不一，但大多数学者将术后12～24h定为实施EN的时间表[6]。基于以上的研究，我们在术后第1天上午开始进行EN，遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道能够更好地适应。滴注时采用半卧位或坐位，利用重力的作用，使营养液不至于发生返流。从EN组30例临床观察，初始阶段个别夹有轻度的腹胀或腹泻，此为EN常见的并发症，通过调节营养液的滴速、温度、合理使用抗生素，可有效地得到控制。能全力中含有膳食纤维成分，在结肠经厌氧菌酵解，可产生短链脂肪酸，其能促进水电解质的重吸收，有防止腹泻的作用[7]。为防止营养液阻塞管腔，每次输入前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定。本组病例经良好的管道管理，均能完成EN计划，证实胃代食管术后早期提供EN是完全可行的。
, 百拇医药
3.3 EN符合生理且安全、有效、价廉
近年来，肠道细菌移位所导致的肠源性感染成为外科领域中的一个重要研究课题[8]。TPN尤其是长期TPN被证实可导致肠废用、肠通透性升高、细菌移位和影响肝功能，且费用增高；而EN有助于克服以上TPN缺点，使代谢更符合生理过程，且费用相对低廉[9，10]。根据本研究结果，EN组手术前后TF变化无差异(P>0.05)，而TPN组术后明显低于术前(P<0.01)，提示对于缓解蛋白分解，EN优于TPN。在对肝功能的影响方面，两组术后转氨酶不同程度的增高，接近于正常范围的高限；AKP在EN组变化无统计学意义，而TPN组术后高于术前(P<0.05)；LDH营养支持后TPN组高于EN组(P<0.05)，提示EN对肝功能影响较小。与TPN相比，EN肠功能恢复快、总费用低，具有更符合生理且安全、有效、价廉等优点，长期应用更显其优越性。
参考文献
, 百拇医药
1，黎介寿.重视营养支持的合理应用.中华外科杂志，1995；33(4)：259
2，黎介寿.营养支持在外科病人治疗中的作用.中国实用外科杂志，1998；18(12)：709
3，刘敦贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995；15(6)：325
4，钱 礼主编.现代普通外科.杭州：浙江科学技术出版社，1993：500
5，董铭锋，乔以泽，尹 钢，等.十二指肠营养管在食管外科的应用.肠外与肠外营养，1996；3(4)：209
6，Minard G,Kudsk KA.Is early feeding beneficial? How early is early? New Horizons, 1994;2:156～163
7，邵继智.膳食纤维与肠内营养.肠外与肠内营养，1996；3(1)：55
8，黎沾良.肠道细菌移位和外科重症.中华外科杂志，1998；36(增刊)：11
9，Lipman To.Granins or veins:Is enteral really better than parenteral nutrition?A look at the evidence.JPEN,1998;22(2):167
10，尹 路，黎介寿.肠内营养的费用效果分析.肠外与肠内营养，1996；3(2)：226, http://www.100md.com
单位：重庆第三军医大学附属新桥医院胸外科 410037
关键词：胃代食管术后；早期肠内营养；完全胃肠外营养
中国现代医学杂志000615
目的：探讨胃代食管术后早期肠内营养(EN)的可行性，并比较EN与完全肠外营养(TPN)的效果。方法：60例胃代食管术后病人随机分为EN和TPN两组，各30例；EN组术后24h内由鼻十二指肠管输注能全力，TPN组经外周静脉进行，共7d。结果：手术前后体重均下降(P<0.01)，组间比较无差异性；转铁蛋白TPN组术后低于术前(P<0.01)，EN组仍维持在术前水平；术后TPN组碱性磷酸酶升高(P<0.05)，而EN组无明显改变；乳酸脱氢酶TPN组高于EN组(P<0.05)，转氨酶组间比较无差异性；EN组较TPN组恢复肛门排气早(P<0.05)，恢复排便有极显著差异性(P<0.01)；平均住院费用/营养治疗费用EN少于TPN组(P<0.05)。结论：两种支持方式对改善营养状况、降低蛋白质分解均有作用；胃代食管术后早期肠内营养是安全可行的；与TPN比较，EN可明显促进肠功能的恢复，对肺功能影响小，具有符合生理、安全、有效、价廉等特点。
, 百拇医药
分类号 R459.3
随着对肠道外科应激中心器官及肠源性感染认识的不断深入，肠内营养(Enterna Nutrition,EN)已日益引起外科医生的重视[1]。笔者将胃代食管手术病人作为研究，探讨术后早期EN的可行性及临床价值，并比较肠内营养与完全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般情况与分组
本组病例选择1998年5月～1999年6月我院收治的食管癌、贲门癌手术病人60例，术式均采用胃代食管胸内吻合。男39例，女21例；平均年龄(56.4±14.6)岁。所有病例按住院顺序分为两组：早期肠内营养组(EN组)和完全肠外营养组(TPN组)，每组各30例。
, 百拇医药 1.2 研究设计
所有病例手术当日常规静脉补液，维持水电解质平衡，术后1d开始EN或TPN，无特殊情况胸腔闭式引流管放置48h，抗生素应用7d。
1.2.1 EN组 手术后24h内开始由术中预置的鼻十二指肠管滴注进行肠内营养。使用即用型液体肠内营养制剂能全力。每日给予热量104.5KJ/kg，氮0.8g/kg，非蛋白热量：氮=134.4Kcal:lg。术后第1d上午经鼻十二指肠管滴入生理盐水500ml,下午输入能全力500ml,50～70ml/h。第2天能全力100ml，75～100ml/h。第3～7天能全力1?500ml～2?000ml/d，100～150ml/h。利用重力或输液泵匀速滴注，不足的液体有外周静脉补给。
1.2.2 TPN组 外周静脉进行，给予热量104.5KJ/kg/d，由50%的葡萄糖及30%的Intralipid分别提供55%和45%，氮0.14g/kg，氮源为7%的Vamin，非蛋白热量：氮=178.6Kcal:lg，维生素C 2g，维生素B6 100mg，10%氯化钾30～40ml，胰岛素按1u∶5～6g葡萄糖给予，混合于3L输液袋，在18～24h内均匀输入，共7d。
, 百拇医药
1.3 监测内容
术前1d及术后第8天测量体重，监测血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALP)、转铁蛋白(TF)、前白蛋白(PAB)、肝功能等指标，每日留24h尿测尿素氮，EN组氮平衡(g/d)=氮摄入量-[尿尿素氮(g/d)+4]，TPN组氮平衡(g/d)=氮摄入量-[尿尿素氮(g/d)+3]。术后观察比较肠功能恢复时间及住院费用。
1.4 统计学处理
全部数据采用均数±标准差表示，并用自动配对和两样本均数t检验进行统计分析。
2 结果
2.1 体重变化
EN组手术前后平均体重分别为(60.67±8.05)kg和(57.04±8.03)kg，TPN组手术前后平均体重分别为(65.07±7.05)kg和(60.73±7.12)kg。组间比较无统计学意义(P>0.05)，组内比较有极显著差异性(P<0.01)，其中TPN组下降更明显。
, 百拇医药
2.2 血浆蛋白测
结果见表1。组间比较无统计学意义(P>0.05)，组内比较PAB变化无差异性(P>0.05)，ALB术后降低明显(P>0.01)。EN组术后TF变化无差异性(P>0.05)，TPN组术后TF明显低于术前，有统计学意义(P<0.01)。
2.3 肝功能变化
术前、术后组间比较无差异(P>0.05)。组内比较EN组术后ALT、AST均不同程度的升高，而TPN组无差异。两组术后GGT均高于术前(P<0.01)。EN组AKP变伦无统计学意义(P>0.05)，但TPN组术后AKP高于术前，具有统计学意义(P<0.05)。乳酸脱氢酶(LDH)组内比较无显著差异(P>0.05)，组间变化比较有显著差异性(P<0.05)，具体结果见表2。
表1 两组手术前后血浆蛋白比较 (
±s) 组别, 百拇医药
TP(g/L)
ALB(g/L)
PAB(g/L)
TF(g/L)
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
EN
, 百拇医药
71.62±6.68
67.96±6.48
43.65±4.74
34.77±3.032)
184.82±56.38
174.49±56.84
2.80±1.41
2.94±0.71
TPN
69.27±5.43
63.62±6.851)
, 百拇医药
39.98±4.52
332.97±5.192)
191.63±79.29
178.64±69.06
3.41±1.47
2.31±1.232)
注：组内比较1)P<0.05 2)P<0.01表2 两组手术前后肝功能比较 (
±s) 组别ALT(u/L)
AST(u/L)
, 百拇医药
AKP(u/L)
GGT(u/L)
LDH(u/L)
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
, 百拇医药
EN
21.36±13.61
42.81±30.692)
24.31±12.44
34.90±15.561)
105.84±41.24
116.26±54.14
35.52±38.97
76.76±75.512)
371.74±98.58
, http://www.100md.com 419.17±147.28
TPN
34.33±38.72
48.67±38.50
32.77±34.67
46.12±34.73
126.58±97.75
164.38±121.911)
38.21±50.10
138.98±129.302)
452.70±412.96
, 百拇医药
635.98±375.813)
注：组内比较1)P<0.05 2)P<0.01 3)与EN组比较P<0.05
2.4 氮平衡
两组术后均处于负氮平衡；EN与TPN组术后7d累计氮平衡分别为(-19.17±15.66)g和-(23.57±12.43)g，组间比较无显著差异(P>0.05)。
2.5 肠功能恢复、住院时间和费用
EN组恢复肛门排气时间短于TPN组，且有统计学意义(P<0.05)；EN组恢复排便时间较TPN组短(P<0.01)。两组伤口愈合、住院时间无差异性。住院费用/药物费用，EN组低于TPN组(P<0.05)，见表3。表3 两组其他项目比较 组别
, 百拇医药
恢复肛门排气(d)
恢复排便(d)
住院时间(d)
平均住院费用/药物费用
(元)
EN
2.17±0.641)
3.04±1.262)
18.89±6.96
8107/30631)
TPN
, 百拇医药
2.86±1.02
5.36±2.05
19.44±4.63
9623/4850
注：与TPN组比较1)P<0.05 2)P<0.013 讨论
3.1 术后EN和TPN有相似的效果
食管癌、贲门癌病人容易发生营养不良，且手术的创伤又形成了应激性高代谢[2]。本组临床资料表明，虽然经EN和TPN，仍有明显的体重下降，同时ALB、PAB、TP等蛋白质代谢的主要指标都表现为术后低于术前，而且术后7d均处于负氮平衡，提示术后早期的营养支持所提供的氮量不足以抵消机体蛋白质的分解。尽管EN或TPN给病人提供了较合理的代谢底物，但病人的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有外源性营养支持而逆转[3]。但从研究结果分析，营养支持前后PAB无显著差异(P>0.05)，说明对于改善营养状况，减轻蛋白质分解，两种支持方式均有满意的效果。
, http://www.100md.com
3.2 胃代食管术后早期EN是安全可行的
长期以来那种胃肠手术后早期胃肠功能不能耐受的错误观念限制了病人早期EN支持的应用，一般在肛门排气后才允许实施。虽然胃、结肠蠕动受到限制，但小肠的吸收功能在术后的数小时以内就可以恢复，有的学者甚至主张术中就开始EN[4]。1996年董铭锋等报道[5]，食管的外科肠内营养始于术后第3天，获得良好的临床效果；但从现代的早期EN观念来看，已非属早期。虽然国内外对早期EN的开始时间报道不一，但大多数学者将术后12～24h定为实施EN的时间表[6]。基于以上的研究，我们在术后第1天上午开始进行EN，遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道能够更好地适应。滴注时采用半卧位或坐位，利用重力的作用，使营养液不至于发生返流。从EN组30例临床观察，初始阶段个别夹有轻度的腹胀或腹泻，此为EN常见的并发症，通过调节营养液的滴速、温度、合理使用抗生素，可有效地得到控制。能全力中含有膳食纤维成分，在结肠经厌氧菌酵解，可产生短链脂肪酸，其能促进水电解质的重吸收，有防止腹泻的作用[7]。为防止营养液阻塞管腔，每次输入前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定。本组病例经良好的管道管理，均能完成EN计划，证实胃代食管术后早期提供EN是完全可行的。
, 百拇医药
3.3 EN符合生理且安全、有效、价廉
近年来，肠道细菌移位所导致的肠源性感染成为外科领域中的一个重要研究课题[8]。TPN尤其是长期TPN被证实可导致肠废用、肠通透性升高、细菌移位和影响肝功能，且费用增高；而EN有助于克服以上TPN缺点，使代谢更符合生理过程，且费用相对低廉[9，10]。根据本研究结果，EN组手术前后TF变化无差异(P>0.05)，而TPN组术后明显低于术前(P<0.01)，提示对于缓解蛋白分解，EN优于TPN。在对肝功能的影响方面，两组术后转氨酶不同程度的增高，接近于正常范围的高限；AKP在EN组变化无统计学意义，而TPN组术后高于术前(P<0.05)；LDH营养支持后TPN组高于EN组(P<0.05)，提示EN对肝功能影响较小。与TPN相比，EN肠功能恢复快、总费用低，具有更符合生理且安全、有效、价廉等优点，长期应用更显其优越性。
参考文献
, 百拇医药
1，黎介寿.重视营养支持的合理应用.中华外科杂志，1995；33(4)：259
2，黎介寿.营养支持在外科病人治疗中的作用.中国实用外科杂志，1998；18(12)：709
3，刘敦贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995；15(6)：325
4，钱 礼主编.现代普通外科.杭州：浙江科学技术出版社，1993：500
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6，Minard G,Kudsk KA.Is early feeding beneficial? How early is early? New Horizons, 1994;2:156～163
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