176例十二指肠溃疡手术治疗及术后并发症的分析
作者：周迪钢 胡云海 谭文根 许建彬
单位：周迪钢(湖南省湘潭市第四人民医院 411100)；胡云海(湖南省湘潭职工疗养院 411102)谭文根(湖南省湘潭市第二人民医院 411100)；许建彬(湖南省湘潭县人民医院 411100)
关键词：十二指肠溃疡；胃大部切除术；单纯缝合术；BillrothⅡ；Bancroft；Nissen；吻合口
中国现代医学杂志000670
分类号 R574.51
我们从1990～1996年对176例十二指肠溃疡行单纯缝合术10例，行胃大部切除术166例。前者无1例并发症，后者术后出现并发症9例，约占5.4%。现分析如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料
176例中男155例，女21例，年龄18～70岁。其中急性穿孔并弥漫性腹膜炎13例，亚急性穿孔36例，慢性穿孔87例，溃疡出血并休克11例，并贫血26例，并低蛋白血症3例。
1.2 术式
13例急性穿孔中10例因腹腔污染严重行单纯缝合术，余166例全部采用BillrothⅡ。Bancroft 100例，nissen 3例，余采用常规全层结节缝合、十二指肠上下两角浆肌层半烟包缝合。胃空肠吻合全口150例，半口16例。Moynihan法155例，Hoffmeister法11例。
2 结果
166例胃大部切除术，术后并发症9例。其中出现吻合口出血1例，十二指肠残端瘘5例，输出空肠段梗阻1例，吻合口溃疡2例。
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3 讨论
手术方法应根据病人当时的具体情况加以选择。作者认为，首先要考虑病人的安全性，并应适当照顾远期的效果。胃大部切除术中为预防术后吻合口出血，胃断端粘膜下血管应一一结扎，空肠切口的明显出血点亦应结扎。胃肠后壁吻合完毕后应将肠钳稍松开，见吻合口有出血时要加作“8”字缝合止血。胃断端前壁粘膜下血管结扎或缝扎完毕后，应将胃侧的肠钳松开，检查有无漏扎的小血管出血。吻合口内层缝线作适当的抽紧，也是减少或防止吻合口出血的措施之一。
十二指肠残端瘘是胃大部切除术后严重的并发症之一。为预防或减少十二指肠残端瘘的发生，对局部炎症广泛和疤痕组织浸润范围较大的十二指肠球部溃疡，估计不能切除或切除不满意的闭合其残端时，应采用幽门窦旷置术关闭十二指肠残端。如事先估计不足，已把幽门部供血切断，无法施行幽门窦旷置术，而采用十二指肠造口时，除应取大网膜缝盖残端外，还必须在肝下或残端附近放置橡胶管作为预防性腹腔引流。此外在处理十二指肠残端时避免损伤胰腺，防止输入段及吻合口梗阻，以及关闭残端时的正确操作，无疑均是预防十二指肠残端瘘的措施。
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按梗阻产生的原因分为：如输出空肠段痉挛或麻痹引起的功能性梗阻，另一类为大网膜炎性肿块压迫，输出空肠段与吻合口粘连后形成锐角或粘连带压迫肠管，吻合口远端的小肠可进入吻合口后下孔隙形成内疝，输出空肠段套迭而引起的机械性梗阻。功能性梗阻一般行上述非手术疗法。而机械性梗阻则需再次手术以解除梗阻的原因。肠粘连、粘连带或大网膜炎性肿块压迫，应行粘连分离、粘连带松解或炎性肿块切除；输出空肠段在吻合口曲折成角者，可将成角的输出空肠段用缝合固定于肝胃韧带或后腹膜上，以解除成角；内疝嵌顿应将嵌顿的肠段复位与缝闭吻合口下孔隙。如肠段已坏死应行肠段切除并行肠吻合术；套迭者应行套迭整复术。在作输入空肠段对胃大弯胃空肠吻合法时，大弯侧尽可能多切除一些，输入空肠段不宜过短，这样才能保持吻合口在接近水平位(一般不超过15°)。也可作半口吻合；结肠前胃空肠吻合法(Moynihan)，如输入空肠段留置过长时，应将空肠系膜与横结肠系膜缝合关闭吻合口后下孔隙，以防形成内疝；结肠后胃空肠吻合法(Hoffmeister)，必须将横结肠系膜上的开孔环形缝合固定于吻合口以上的胃壁上，缝合时针距不宜太大，以免留下较大的孔隙。
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吻合口溃疡主要是胃体切除不足所致，其半数以上发生在术后6个月～2年。发生年龄35～55岁，男女之比10∶1。目前治疗方法：胃大部切除术；单纯拆开吻合口使胃肠道解剖恢复正常；迷走神经切断术。三种方法各具指征。但以重行胃大部切除术疗效为最佳，因此它应该被认为是治疗吻合口溃疡的根本方法。本组2例均重行胃大部切除治愈。
鉴于吻合口溃疡一旦形成后并发症的机会甚多，且情况比较严重，治疗比较困难，因此其预防就显得非常必要。具体措施如下：除非特殊情况，应尽可能避免做单纯的胃空肠吻合术；必须切除足够部分的胃壁，至少70%～75%。应包括幽门窦，十二指肠球部及溃疡病灶。不可能切除时，也应考虑行Bancwoft氏之粘膜剔出术；对年老体弱、手术危险较大的穿透性溃疡如不能根治性的胃切除，可行姑息性的胃部分切除术或胃空肠吻合术后加迷走神经切断术；最好不用不吸收缝线。避免吻合口部位的粘膜被肠钳夹伤或剪除过多，对预防也有一定意义。
参考文献
1，黄家驷.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1972：552
2，吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1996：1073
3，沈阳医学院编.实用手术学(普通外科.泌尿外科分册).沈阳：辽宁人民出版社，1974：213
4，J.斯基达拉基斯.蒋颜永，冯玉泉泽.普外手术并发症与局部解剖关系.北京：人民军医出版社，1986：60, 百拇医药
单位：周迪钢(湖南省湘潭市第四人民医院 411100)；胡云海(湖南省湘潭职工疗养院 411102)谭文根(湖南省湘潭市第二人民医院 411100)；许建彬(湖南省湘潭县人民医院 411100)
关键词：十二指肠溃疡；胃大部切除术；单纯缝合术；BillrothⅡ；Bancroft；Nissen；吻合口
中国现代医学杂志000670
分类号 R574.51
我们从1990～1996年对176例十二指肠溃疡行单纯缝合术10例，行胃大部切除术166例。前者无1例并发症，后者术后出现并发症9例，约占5.4%。现分析如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料
176例中男155例，女21例，年龄18～70岁。其中急性穿孔并弥漫性腹膜炎13例，亚急性穿孔36例，慢性穿孔87例，溃疡出血并休克11例，并贫血26例，并低蛋白血症3例。
1.2 术式
13例急性穿孔中10例因腹腔污染严重行单纯缝合术，余166例全部采用BillrothⅡ。Bancroft 100例，nissen 3例，余采用常规全层结节缝合、十二指肠上下两角浆肌层半烟包缝合。胃空肠吻合全口150例，半口16例。Moynihan法155例，Hoffmeister法11例。
2 结果
166例胃大部切除术，术后并发症9例。其中出现吻合口出血1例，十二指肠残端瘘5例，输出空肠段梗阻1例，吻合口溃疡2例。
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3 讨论
手术方法应根据病人当时的具体情况加以选择。作者认为，首先要考虑病人的安全性，并应适当照顾远期的效果。胃大部切除术中为预防术后吻合口出血，胃断端粘膜下血管应一一结扎，空肠切口的明显出血点亦应结扎。胃肠后壁吻合完毕后应将肠钳稍松开，见吻合口有出血时要加作“8”字缝合止血。胃断端前壁粘膜下血管结扎或缝扎完毕后，应将胃侧的肠钳松开，检查有无漏扎的小血管出血。吻合口内层缝线作适当的抽紧，也是减少或防止吻合口出血的措施之一。
十二指肠残端瘘是胃大部切除术后严重的并发症之一。为预防或减少十二指肠残端瘘的发生，对局部炎症广泛和疤痕组织浸润范围较大的十二指肠球部溃疡，估计不能切除或切除不满意的闭合其残端时，应采用幽门窦旷置术关闭十二指肠残端。如事先估计不足，已把幽门部供血切断，无法施行幽门窦旷置术，而采用十二指肠造口时，除应取大网膜缝盖残端外，还必须在肝下或残端附近放置橡胶管作为预防性腹腔引流。此外在处理十二指肠残端时避免损伤胰腺，防止输入段及吻合口梗阻，以及关闭残端时的正确操作，无疑均是预防十二指肠残端瘘的措施。
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按梗阻产生的原因分为：如输出空肠段痉挛或麻痹引起的功能性梗阻，另一类为大网膜炎性肿块压迫，输出空肠段与吻合口粘连后形成锐角或粘连带压迫肠管，吻合口远端的小肠可进入吻合口后下孔隙形成内疝，输出空肠段套迭而引起的机械性梗阻。功能性梗阻一般行上述非手术疗法。而机械性梗阻则需再次手术以解除梗阻的原因。肠粘连、粘连带或大网膜炎性肿块压迫，应行粘连分离、粘连带松解或炎性肿块切除；输出空肠段在吻合口曲折成角者，可将成角的输出空肠段用缝合固定于肝胃韧带或后腹膜上，以解除成角；内疝嵌顿应将嵌顿的肠段复位与缝闭吻合口下孔隙。如肠段已坏死应行肠段切除并行肠吻合术；套迭者应行套迭整复术。在作输入空肠段对胃大弯胃空肠吻合法时，大弯侧尽可能多切除一些，输入空肠段不宜过短，这样才能保持吻合口在接近水平位(一般不超过15°)。也可作半口吻合；结肠前胃空肠吻合法(Moynihan)，如输入空肠段留置过长时，应将空肠系膜与横结肠系膜缝合关闭吻合口后下孔隙，以防形成内疝；结肠后胃空肠吻合法(Hoffmeister)，必须将横结肠系膜上的开孔环形缝合固定于吻合口以上的胃壁上，缝合时针距不宜太大，以免留下较大的孔隙。
, 百拇医药
吻合口溃疡主要是胃体切除不足所致，其半数以上发生在术后6个月～2年。发生年龄35～55岁，男女之比10∶1。目前治疗方法：胃大部切除术；单纯拆开吻合口使胃肠道解剖恢复正常；迷走神经切断术。三种方法各具指征。但以重行胃大部切除术疗效为最佳，因此它应该被认为是治疗吻合口溃疡的根本方法。本组2例均重行胃大部切除治愈。
鉴于吻合口溃疡一旦形成后并发症的机会甚多，且情况比较严重，治疗比较困难，因此其预防就显得非常必要。具体措施如下：除非特殊情况，应尽可能避免做单纯的胃空肠吻合术；必须切除足够部分的胃壁，至少70%～75%。应包括幽门窦，十二指肠球部及溃疡病灶。不可能切除时，也应考虑行Bancwoft氏之粘膜剔出术；对年老体弱、手术危险较大的穿透性溃疡如不能根治性的胃切除，可行姑息性的胃部分切除术或胃空肠吻合术后加迷走神经切断术；最好不用不吸收缝线。避免吻合口部位的粘膜被肠钳夹伤或剪除过多，对预防也有一定意义。
参考文献
1，黄家驷.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1972：552
2，吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1996：1073
3，沈阳医学院编.实用手术学(普通外科.泌尿外科分册).沈阳：辽宁人民出版社，1974：213
4，J.斯基达拉基斯.蒋颜永，冯玉泉泽.普外手术并发症与局部解剖关系.北京：人民军医出版社，1986：60, 百拇医药