动态增强磁共振成像诊断肝占位的价值
作者：陆建平 王莉 刘崎 王飞 田建明 金爱国 龚建国 曾浩
单位：陆建平(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王莉(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；刘崎(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王飞(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；田建明(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)
关键词：肝肿瘤；磁共振成像；造影剂
第二军医大学学报000623 【摘要】 目的：研究动态增强磁共振成像(MRI)在肝占位检出和定性诊断中的价值。方法：176例患者有223个肝占位(198个病理证实，25个随访复查证实)，两名医生在不了解最后诊断的条件下，回顾分析全部病例的平扫及动态增强MRI检查资料，统计检出率和定性诊断肯定率。结果：在132个肝占位>3 cm组，平扫和动态增强MRI的检出率均高达97.7%以上；平扫联合动态增强MRI的定性诊断肯定率(95.5%)，较单纯平扫(90.9%)有所提高，但无统计学差异。在91个肝占位≤3 cm组，动态增强MRI的检出率(动脉期+门脉期，98.9%)和平扫MRI(T1WI+ T2WI，92.3%)相比差异显著(P<0.05)；动脉期的检出率(96.7%)明显高于门脉期(85.7%)，两期相比差异非常显著(P<0.01)；平扫联合动态增强的定性诊断肯定率(91.2%)较单纯平扫(75.8%)有明显提高(P<0.01)。结论：动态增强MRI是提高肝占位检出和定性诊断的有效方法。
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【中图分类号】 R 735.7 【文献标识码】 A
【文章编号】 0258-879X(2000)06-0575-04
Role of dynamically enhanced magnetic resonance imaging in diagnosis of focal liver lesions
LU Jian-Ping，WANG Li，LIU Qi，WANG Fei，TIAN Jian-Ming，JIN Ai-Guo，GONG Jian-Guo，ZENG Hao
(Department of Radiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
, 百拇医药
【ABSTRACT】 Objective: To study the role of dynamically enhanced magnetic resonance imaging(MRI) in detection of focal liver lesions. Methods: Two handred and twenty three focal liver lesions in 176 patients were proved by pathology (198 lesions) and by follow-up (25 lesions). Two doctors retrospectively reviewed all plain and dynamically enhanced MRI under unknown final results and analyzed the sensitivity of detection and accuracy of characteristic diagnosis. Results: In 132 lesions more than 3 cm, the sensitivity of detection on only plain MRI, plain plus dynamically enhanced MRI was above 97.7%. Although dynamically enhanced MRI improved accuracy of characteristic diagnosis (95.5%), there was no significant statistic difference from plain MRI (90.9%). In 91 lesions less than 3 cm, there was statistic difference of detecting sensitivity between plain (T1WI+ T2WI，92.3%) and dynamically enhanced MRI (arterial phase + portal venous phase, 98.9%, P<0.05). Also the detection of lesions in arterial phase (96.7%) was obviously higher than that in the portal venous phase (85.7%, P<0.01). The accuracy of characteristic diagnosis for plain combining dynamically enhanced MRI (91.2%) was obviously higher than only plain MRI (75.8%, P<0.01). Conclusion: Dynamically enhanced MRI is an effective method for improving detection and characterization of focal liver lesions.
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【KEY WORDS】 liver neoplasms; magnetic resonance imaging; contrast
平扫MRI检查已广泛用于肝占位的诊断，其敏感性和特异性虽然较高，可仍有一定限度。近年来，随着各种快速扫描序列和新颖造影剂的问世，增强MRI检查的作用逐渐显现，并提高了肝占位的诊断能力[1～3]。本研究分析176例223个肝占位，比较平扫和动态增强MRI，明确后者对肝占位检出和定性诊断的实际价值。
1 材料和方法
1.1 临床资料 从1996年10月至1999年5月，176例223个肝占位在本院进行了平扫和动态增强MRI检查。除25个血管瘤通过临床、影像随访证实外，其余198个肝占位均为手术病理证实，最后诊断见表1。根据测量结果将223个病灶分成两组，病灶>3 cm 组132个，大小分布 3.1～12.3 cm，平均5.64 cm； 病灶≤3 cm 组91个，大小分布0.6～3.0 cm，平均1.92 cm。
, 百拇医药
1.2 MRI检查方法 全部病例使用Siemens 1.0 T超导机。扫描前禁食1餐，两根腹带加压肝区。扫描层厚8～10 mm，层间隔0.8～1.0 mm。
1.2.1 平扫 横断面T1加权像(T1WI)：选用自旋回波(spin echo, SE)序列扫描和梯度回波序列快速小角度激发(fast low angle shot, FLASH)屏气扫描。横断面T2加权像(T2WI)：选用SE序列双回波扫描和快速自旋回波(turbo spin echo, TSE)序列，当SE序列或TSE序列因呼吸伪影过大、图像不满意时使用屏气TSE序列。
表 1 176例223个肝占位最后诊断
Tab 1 Final diagnosis of 223 focal liver lesions in 176 patients Benign
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Number
Malignant
Number
>3 cm
≤3 cm
>3 cm
≤3 cm
Hemangioma
14
20
Hepatocellular carcinoma
46
, http://www.100md.com
32
Inflammatory granuloma
14
11
Cholangiocarcinoma
15
5
Focal nodular hyperplasia
15
4
Metastatic carcinoma
8
, 百拇医药
13
Hydatid disease
6
2
Lymphoma
4
2
Lipoma
4
1
Cystadenocarcinoma
4
Adenoma
, 百拇医药
1
1
Hemangioendotheliosarcoma
1
Total
54
39
Total
78
52
1.2.2 动态增强MRI扫描 经肘静脉快速注射钆-二乙烯三胺五乙酸(Gd-DTPA,商品名为钆喷酸葡胺，广州康臣制药有限公司)15 ml(0.2 mmol/kg)，推注时间5～8 s，注完后间隔6～8 s采用FLASH序列作第1次增强扫描7～12层，屏气时间为16～22 s，层厚及层间隔同平扫。此后以相同序列重复扫描4～7次，前2次扫描每次间隔5～8 s，后几次间隔视增强表现决定，一般延迟至5 min，或再加扫SE序列T1WI延迟。
, 百拇医药
1.3 分析方法 在不了解病史、实验室检查和最后诊断结果的情况下，由两位有磁共振诊断经验的医生对全部病例回顾分析，统计平扫MRI图像上的病灶数，并根据肝占位形态学及信号特征作定性诊断。另外再统计平扫加增强MRI图像上的病灶数，并根据病灶形态、信号及动态增强表现作定性诊断。定性诊断先作良恶性分类诊断，分类诊断信心分为3级：肯定、可能、不定；再作组织学诊断。
2 结 果
2.1 增强前后肝占位检出率比较 增强前后不同扫描序列病灶检出率见表2。(1)病灶>3 cm组：增强前后各扫描序列的病灶检出率均高达97.7%以上，各组间的检出率无差异 (χ2=8.87，P>0.05)；(2)病灶≤3 cm组：增强前后各扫描序列的病灶检出率有显著差异(χ2=42.65，P<0.01)，平扫联合增强的病灶检出率最高(图1A，B，C，D见封三)，增强后扫描(动脉期+门脉期)次之，平扫SE序列T1WI最低(图2A，B见封三)。增强(动脉期+门脉期)的检出率与平扫(T1WI+T2WI)有差异(χ2=4.76，P<0.05)，说明动态增强MRI能提高小病灶的检出率；增强后门脉期扫描对小病灶检出不如动脉期(χ2=6.85，P<0.01)。单纯门脉期扫描与平扫(T1WI+T2WI)的检出率无差异(χ2=2.02，P>0.05)。
, 百拇医药
2.2 增强前后肝占位定性诊断的比较 两位医生定性诊断结果与最后诊断的对照见表3。结果提示在病灶>3 cm组，尽管平扫联合动态增强MRI的定性诊断肯定率(95.5%)比单纯平扫MRI(90.9%)有提高，但统计学检验无差异(χ2=2.15，P>0.05)。在病灶≤3 cm组，平扫联合动态增强(91.2%)的定性诊断肯定率与单纯平扫MRI(75.8%)相比有明显差异(χ2=7.82，P<0.01)，说明增强MRI能明显提高小病灶定性诊断(图3A，B，C，D，见封三)。单纯平扫MRI的定性诊断肯定率在病灶>3 cm组和病灶≤3 cm组之间有显著差异(χ2=9.49，P<0.01)，说明病灶大小对平扫MRI的定性诊断有影响。
表 2 增强前后MRI不同扫描序列病灶检出率比较
Tab 2 Detection comparison among different scanning protocol before and after enhanced MRI(%) Group
, 百拇医药
n
Plain MRI
Contrast-enhanced MRI
P+C
T1WI
T2WI
T1WI +T2WI
Arterial phase
Portal venous phase
A+P phase
>3 cm
, 百拇医药
132
97.7
99.2
99.2
100
97.7
100
100
≤3 cm
91
78.0
90.1
92.3
, http://www.100md.com
96.7△△
85.7
98.9*
100**
*P<0.05,**P<0.01 vs T1WI+T2WI;△△P<0.01 vs portal venous phase;A+P phase:Arterial phase+portal venous phase;P+C:Plain MRI+contrast-enhanced MRI表3 平扫与平扫加增强MRI定性诊断比较
Tab 3 Comparison of characteristic diagnosis between plain MRI and plain plus contrast-enhanced MRI Group
, 百拇医药
n
Plain MRI
Plain + contrast-enhanced MRI
Definite
Indefinite
Definite(%)
Definite
Indefinite
Definite(%)
>3 cm
132
, 百拇医药 120
12
90.9
126
6
95.5
≤3 cm
91
69
22
75.8△△
83
8
, 百拇医药
91.2**
**P<0.01 vs ≤3 cm group plain MRI definite (%);△△P<0.01 vs>3 cm group plain MRI definite(%)
3 讨 论
肝占位的早期检出及定性诊断一直是影像学的重点和难点，也是获得准确而及时治疗的前提。MRI具有很高的软组织分辨率，确实在肝占位的诊断方面较其他影像工具有一定的优势。但在国内的大多数医院，MRI检查通常只做平扫，忽视增强扫描，特别是动态增强，其主要的原因有认识上的不足、经济上的考虑及操作上的繁琐。 MRI检出肝占位受诸多因素影响，众多的研究旨在通过改变扫描参数及方法，来提高图像质量[4]。例如屏气扫描FLASH序列的T1WI、呼吸门控的非屏气FSE序列T2WI，均可明显减少呼吸运动的伪影；相控阵线圈的使用也可明显提高图像的信噪比。 除上述因素外，影响MRI检出肝占位的最主要因素是：病灶与周围肝实质之间信号对比差(病灶/肝脏对比噪声比)，无论是T1WI 还是T2WI，病灶/肝脏的对比噪声比越大，病灶检出越容易，被检病灶直径越小，如小囊肿、小血管瘤在T2WI上的信号与肝组织对比明显，因此MRI的检出率极高。然而，肝内部分占位，特别是3 cm以下的小肝癌、腺瘤、局灶性结节增生、转移瘤、炎性纤维坏死结节等，它们与肝脏的对比度较低，因而检出率有限。本研究中平扫MRI漏检的≤3 cm 病灶，基本上都是上述这些与肝脏信号接近的占位，且直径<2 cm。注射造影剂后作增强扫描，其目的是增加肝占位与肝组织之间的对比。当今主要有两种类型的造影剂：一种造影剂(如超顺磁氧化铁粒子，SPIO)作用于正常肝组织，使肝组织信号变低，从而对比突出病灶，可额外检出平扫未显示的27%病灶[5]，但这类造影剂仅在国外临床使用，而且价格昂贵。另一类造影剂(如Gd-DTPA)是随不同时相的血供作用于病灶和肝脏，增加病灶与肝脏的对比而提高检出率，目前该造影剂在国内已广泛应用于神经系统病变的检出。本研究使用Gd-DTPA动态增强扫描，动脉血供丰富的原发性肝细胞癌、局灶性结节增生、腺瘤等在动脉期扫描时强化程度明显大于肝组织，因而提高了检出率[3]。而血供少的转移瘤、胆管细胞癌、转移癌、炎性纤维坏死结节等，在增强后的门脉期扫描，病灶在强化明显的肝实质衬托下易被显示[6]。 随着MRI临床的广泛应用，经验证明肝内多种组织类型的病灶，彼此间的信号有一定程度的重叠而缺少特征性。即使不少研究试图通过测量病灶的T1值、T2值、肿瘤/肝脏信号强度比，从定量分析中提高定性诊断，但发现这些方法实际价值有限，因而逐渐被弃用。本研究结果提示，Gd-DTPA动态增强MRI能提高肝占位定性诊断的信心，特别是小病灶的定性诊断肯定率有明显提高[7]。其主要机制是动态增强扫描反映了不同性质、不同组织类型病灶的血流动力学特征，如原发性肝细胞癌在动脉期强化明显、在门脉期迅速消退，反映了结节型肝细胞癌70%以上由动脉供血的特点。如局灶性结节增生的实质部分在动脉期均匀明显强化、在门脉期和平衡期等强化，而中央瘢痕动脉期无强化、门脉期以后逐渐强化，反映了实质部分的丰富动脉血供而又缺少完整的静脉引流，而瘢痕的组织间隙宽大可逐渐积聚造影剂。炎性肉芽肿的典型表现是随时间延迟的逐渐明显强化，而炎性纤维坏死结节则表现为无强化或轻度强化。因此，当肝占位的形态学表现为良恶性临界、信号不典型时(特别是小病灶)，血流动力学的信息无疑能提供关键的定性诊断依据。
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总之，肝脏的平扫MRI是有效的检查方法。当患者有慢性肝炎、肝硬化(原发性肝癌高危人群)，而平扫MRI又无明显占位时，或当其他影像工具(如超声、CT)发现肝占位而又难以定性时，应积极采用Gd-DTPA动态增强MRI，这是发现小病灶并提高定性诊断的重要补充手段。
【基金项目】国家自然科学基金资助项目(39970728)
【作者简介】陆建平(1959～)，男(汉族)，博士，副教授，硕士生导师
【作者单位】金爱国(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)
龚建国(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)
曾浩(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)
【参考文献】
, 百拇医药
[1] Kim T, Murakami T, Oi H, et al. Detection of hypervascular hepatocellular carcinoma by dynamic MRI and dynamic spiral CT [J]. J Comput Assist Tomogr, 1995, 19(6):948-954.
[2] Peterson MS, Baron RL, Murakami T. Hepatic malignancies: usefulness of acquisition of multiple arterial and portal venous phase images at dynamic gadolinum-enhanced MR imaging[J]. Radiology，1996, 201(2):337-345 .
[3] Yamashita Y, Mitsuzaki K, Yi T, et al. Small hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver damage: prospective comparison of detecton with dynamic MR imaging and helical CT of the whole liver[J]. Radiology， 1996, 200(1):79-84.
, 百拇医药
[4] Yamashita Y, Yamamoto H, Namimoto T, et al. Phased array breath-hold versus non-breath-hold MR imaging of focal liver lesions: a prospective comparative study[J]. J Magn Reson Imaging， 1997, 7(2):292-297.
[5] Ros PR, Freeny PC, Harms SE, et al. Hepatic MR imaging with ferumoxides: a multicenter clinical trial of the safety and efficacy in the detection of focal hepatic lesions[J]. Radiology， 1995, 196(2):481-488.
[6] Soyer P, Gouhiri M, Rondeau Y, et al. Non-breath-hold fast spin-echo versus breath-hold fast spin-echo and spoiled gradient-recalled echo MR imaging in the detection of hepatic tumors: correlation with surgical findings[J]. AJR Am J Roentgenol， 1997, 168(5):1199-1204.
[7] Yamashita Y, Hatanaka Y, Yamamoto H, et al. Differential diagnosis of focal liver lesions: role of spin-echo and contrast-enhanced dynamic MR imaging [J]. Radiology， 1994, 193(1):59-65.
【收稿日期】2000-03-21
【修回日期】2000-05-31, 百拇医药
单位：陆建平(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王莉(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；刘崎(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王飞(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；田建明(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)
关键词：肝肿瘤；磁共振成像；造影剂
第二军医大学学报000623 【摘要】 目的：研究动态增强磁共振成像(MRI)在肝占位检出和定性诊断中的价值。方法：176例患者有223个肝占位(198个病理证实，25个随访复查证实)，两名医生在不了解最后诊断的条件下，回顾分析全部病例的平扫及动态增强MRI检查资料，统计检出率和定性诊断肯定率。结果：在132个肝占位>3 cm组，平扫和动态增强MRI的检出率均高达97.7%以上；平扫联合动态增强MRI的定性诊断肯定率(95.5%)，较单纯平扫(90.9%)有所提高，但无统计学差异。在91个肝占位≤3 cm组，动态增强MRI的检出率(动脉期+门脉期，98.9%)和平扫MRI(T1WI+ T2WI，92.3%)相比差异显著(P<0.05)；动脉期的检出率(96.7%)明显高于门脉期(85.7%)，两期相比差异非常显著(P<0.01)；平扫联合动态增强的定性诊断肯定率(91.2%)较单纯平扫(75.8%)有明显提高(P<0.01)。结论：动态增强MRI是提高肝占位检出和定性诊断的有效方法。
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【中图分类号】 R 735.7 【文献标识码】 A
【文章编号】 0258-879X(2000)06-0575-04
Role of dynamically enhanced magnetic resonance imaging in diagnosis of focal liver lesions
LU Jian-Ping，WANG Li，LIU Qi，WANG Fei，TIAN Jian-Ming，JIN Ai-Guo，GONG Jian-Guo，ZENG Hao
(Department of Radiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
, 百拇医药
【ABSTRACT】 Objective: To study the role of dynamically enhanced magnetic resonance imaging(MRI) in detection of focal liver lesions. Methods: Two handred and twenty three focal liver lesions in 176 patients were proved by pathology (198 lesions) and by follow-up (25 lesions). Two doctors retrospectively reviewed all plain and dynamically enhanced MRI under unknown final results and analyzed the sensitivity of detection and accuracy of characteristic diagnosis. Results: In 132 lesions more than 3 cm, the sensitivity of detection on only plain MRI, plain plus dynamically enhanced MRI was above 97.7%. Although dynamically enhanced MRI improved accuracy of characteristic diagnosis (95.5%), there was no significant statistic difference from plain MRI (90.9%). In 91 lesions less than 3 cm, there was statistic difference of detecting sensitivity between plain (T1WI+ T2WI，92.3%) and dynamically enhanced MRI (arterial phase + portal venous phase, 98.9%, P<0.05). Also the detection of lesions in arterial phase (96.7%) was obviously higher than that in the portal venous phase (85.7%, P<0.01). The accuracy of characteristic diagnosis for plain combining dynamically enhanced MRI (91.2%) was obviously higher than only plain MRI (75.8%, P<0.01). Conclusion: Dynamically enhanced MRI is an effective method for improving detection and characterization of focal liver lesions.
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【KEY WORDS】 liver neoplasms; magnetic resonance imaging; contrast
平扫MRI检查已广泛用于肝占位的诊断，其敏感性和特异性虽然较高，可仍有一定限度。近年来，随着各种快速扫描序列和新颖造影剂的问世，增强MRI检查的作用逐渐显现，并提高了肝占位的诊断能力[1～3]。本研究分析176例223个肝占位，比较平扫和动态增强MRI，明确后者对肝占位检出和定性诊断的实际价值。
1 材料和方法
1.1 临床资料 从1996年10月至1999年5月，176例223个肝占位在本院进行了平扫和动态增强MRI检查。除25个血管瘤通过临床、影像随访证实外，其余198个肝占位均为手术病理证实，最后诊断见表1。根据测量结果将223个病灶分成两组，病灶>3 cm 组132个，大小分布 3.1～12.3 cm，平均5.64 cm； 病灶≤3 cm 组91个，大小分布0.6～3.0 cm，平均1.92 cm。
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1.2 MRI检查方法 全部病例使用Siemens 1.0 T超导机。扫描前禁食1餐，两根腹带加压肝区。扫描层厚8～10 mm，层间隔0.8～1.0 mm。
1.2.1 平扫 横断面T1加权像(T1WI)：选用自旋回波(spin echo, SE)序列扫描和梯度回波序列快速小角度激发(fast low angle shot, FLASH)屏气扫描。横断面T2加权像(T2WI)：选用SE序列双回波扫描和快速自旋回波(turbo spin echo, TSE)序列，当SE序列或TSE序列因呼吸伪影过大、图像不满意时使用屏气TSE序列。
表 1 176例223个肝占位最后诊断
Tab 1 Final diagnosis of 223 focal liver lesions in 176 patients Benign
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Number
Malignant
Number
>3 cm
≤3 cm
>3 cm
≤3 cm
Hemangioma
14
20
Hepatocellular carcinoma
46
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32
Inflammatory granuloma
14
11
Cholangiocarcinoma
15
5
Focal nodular hyperplasia
15
4
Metastatic carcinoma
8
, 百拇医药
13
Hydatid disease
6
2
Lymphoma
4
2
Lipoma
4
1
Cystadenocarcinoma
4
Adenoma
, 百拇医药
1
1
Hemangioendotheliosarcoma
1
Total
54
39
Total
78
52
1.2.2 动态增强MRI扫描 经肘静脉快速注射钆-二乙烯三胺五乙酸(Gd-DTPA,商品名为钆喷酸葡胺，广州康臣制药有限公司)15 ml(0.2 mmol/kg)，推注时间5～8 s，注完后间隔6～8 s采用FLASH序列作第1次增强扫描7～12层，屏气时间为16～22 s，层厚及层间隔同平扫。此后以相同序列重复扫描4～7次，前2次扫描每次间隔5～8 s，后几次间隔视增强表现决定，一般延迟至5 min，或再加扫SE序列T1WI延迟。
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1.3 分析方法 在不了解病史、实验室检查和最后诊断结果的情况下，由两位有磁共振诊断经验的医生对全部病例回顾分析，统计平扫MRI图像上的病灶数，并根据肝占位形态学及信号特征作定性诊断。另外再统计平扫加增强MRI图像上的病灶数，并根据病灶形态、信号及动态增强表现作定性诊断。定性诊断先作良恶性分类诊断，分类诊断信心分为3级：肯定、可能、不定；再作组织学诊断。
2 结 果
2.1 增强前后肝占位检出率比较 增强前后不同扫描序列病灶检出率见表2。(1)病灶>3 cm组：增强前后各扫描序列的病灶检出率均高达97.7%以上，各组间的检出率无差异 (χ2=8.87，P>0.05)；(2)病灶≤3 cm组：增强前后各扫描序列的病灶检出率有显著差异(χ2=42.65，P<0.01)，平扫联合增强的病灶检出率最高(图1A，B，C，D见封三)，增强后扫描(动脉期+门脉期)次之，平扫SE序列T1WI最低(图2A，B见封三)。增强(动脉期+门脉期)的检出率与平扫(T1WI+T2WI)有差异(χ2=4.76，P<0.05)，说明动态增强MRI能提高小病灶的检出率；增强后门脉期扫描对小病灶检出不如动脉期(χ2=6.85，P<0.01)。单纯门脉期扫描与平扫(T1WI+T2WI)的检出率无差异(χ2=2.02，P>0.05)。
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2.2 增强前后肝占位定性诊断的比较 两位医生定性诊断结果与最后诊断的对照见表3。结果提示在病灶>3 cm组，尽管平扫联合动态增强MRI的定性诊断肯定率(95.5%)比单纯平扫MRI(90.9%)有提高，但统计学检验无差异(χ2=2.15，P>0.05)。在病灶≤3 cm组，平扫联合动态增强(91.2%)的定性诊断肯定率与单纯平扫MRI(75.8%)相比有明显差异(χ2=7.82，P<0.01)，说明增强MRI能明显提高小病灶定性诊断(图3A，B，C，D，见封三)。单纯平扫MRI的定性诊断肯定率在病灶>3 cm组和病灶≤3 cm组之间有显著差异(χ2=9.49，P<0.01)，说明病灶大小对平扫MRI的定性诊断有影响。
表 2 增强前后MRI不同扫描序列病灶检出率比较
Tab 2 Detection comparison among different scanning protocol before and after enhanced MRI(%) Group
, 百拇医药
n
Plain MRI
Contrast-enhanced MRI
P+C
T1WI
T2WI
T1WI +T2WI
Arterial phase
Portal venous phase
A+P phase
>3 cm
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97.7
99.2
99.2
100
97.7
100
100
≤3 cm
91
78.0
90.1
92.3
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96.7△△
85.7
98.9*
100**
*P<0.05,**P<0.01 vs T1WI+T2WI;△△P<0.01 vs portal venous phase;A+P phase:Arterial phase+portal venous phase;P+C:Plain MRI+contrast-enhanced MRI表3 平扫与平扫加增强MRI定性诊断比较
Tab 3 Comparison of characteristic diagnosis between plain MRI and plain plus contrast-enhanced MRI Group
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n
Plain MRI
Plain + contrast-enhanced MRI
Definite
Indefinite
Definite(%)
Definite
Indefinite
Definite(%)
>3 cm
132
, 百拇医药 120
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90.9
126
6
95.5
≤3 cm
91
69
22
75.8△△
83
8
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91.2**
**P<0.01 vs ≤3 cm group plain MRI definite (%);△△P<0.01 vs>3 cm group plain MRI definite(%)
3 讨 论
肝占位的早期检出及定性诊断一直是影像学的重点和难点，也是获得准确而及时治疗的前提。MRI具有很高的软组织分辨率，确实在肝占位的诊断方面较其他影像工具有一定的优势。但在国内的大多数医院，MRI检查通常只做平扫，忽视增强扫描，特别是动态增强，其主要的原因有认识上的不足、经济上的考虑及操作上的繁琐。 MRI检出肝占位受诸多因素影响，众多的研究旨在通过改变扫描参数及方法，来提高图像质量[4]。例如屏气扫描FLASH序列的T1WI、呼吸门控的非屏气FSE序列T2WI，均可明显减少呼吸运动的伪影；相控阵线圈的使用也可明显提高图像的信噪比。 除上述因素外，影响MRI检出肝占位的最主要因素是：病灶与周围肝实质之间信号对比差(病灶/肝脏对比噪声比)，无论是T1WI 还是T2WI，病灶/肝脏的对比噪声比越大，病灶检出越容易，被检病灶直径越小，如小囊肿、小血管瘤在T2WI上的信号与肝组织对比明显，因此MRI的检出率极高。然而，肝内部分占位，特别是3 cm以下的小肝癌、腺瘤、局灶性结节增生、转移瘤、炎性纤维坏死结节等，它们与肝脏的对比度较低，因而检出率有限。本研究中平扫MRI漏检的≤3 cm 病灶，基本上都是上述这些与肝脏信号接近的占位，且直径<2 cm。注射造影剂后作增强扫描，其目的是增加肝占位与肝组织之间的对比。当今主要有两种类型的造影剂：一种造影剂(如超顺磁氧化铁粒子，SPIO)作用于正常肝组织，使肝组织信号变低，从而对比突出病灶，可额外检出平扫未显示的27%病灶[5]，但这类造影剂仅在国外临床使用，而且价格昂贵。另一类造影剂(如Gd-DTPA)是随不同时相的血供作用于病灶和肝脏，增加病灶与肝脏的对比而提高检出率，目前该造影剂在国内已广泛应用于神经系统病变的检出。本研究使用Gd-DTPA动态增强扫描，动脉血供丰富的原发性肝细胞癌、局灶性结节增生、腺瘤等在动脉期扫描时强化程度明显大于肝组织，因而提高了检出率[3]。而血供少的转移瘤、胆管细胞癌、转移癌、炎性纤维坏死结节等，在增强后的门脉期扫描，病灶在强化明显的肝实质衬托下易被显示[6]。 随着MRI临床的广泛应用，经验证明肝内多种组织类型的病灶，彼此间的信号有一定程度的重叠而缺少特征性。即使不少研究试图通过测量病灶的T1值、T2值、肿瘤/肝脏信号强度比，从定量分析中提高定性诊断，但发现这些方法实际价值有限，因而逐渐被弃用。本研究结果提示，Gd-DTPA动态增强MRI能提高肝占位定性诊断的信心，特别是小病灶的定性诊断肯定率有明显提高[7]。其主要机制是动态增强扫描反映了不同性质、不同组织类型病灶的血流动力学特征，如原发性肝细胞癌在动脉期强化明显、在门脉期迅速消退，反映了结节型肝细胞癌70%以上由动脉供血的特点。如局灶性结节增生的实质部分在动脉期均匀明显强化、在门脉期和平衡期等强化，而中央瘢痕动脉期无强化、门脉期以后逐渐强化，反映了实质部分的丰富动脉血供而又缺少完整的静脉引流，而瘢痕的组织间隙宽大可逐渐积聚造影剂。炎性肉芽肿的典型表现是随时间延迟的逐渐明显强化，而炎性纤维坏死结节则表现为无强化或轻度强化。因此，当肝占位的形态学表现为良恶性临界、信号不典型时(特别是小病灶)，血流动力学的信息无疑能提供关键的定性诊断依据。
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总之，肝脏的平扫MRI是有效的检查方法。当患者有慢性肝炎、肝硬化(原发性肝癌高危人群)，而平扫MRI又无明显占位时，或当其他影像工具(如超声、CT)发现肝占位而又难以定性时，应积极采用Gd-DTPA动态增强MRI，这是发现小病灶并提高定性诊断的重要补充手段。
【基金项目】国家自然科学基金资助项目(39970728)
【作者简介】陆建平(1959～)，男(汉族)，博士，副教授，硕士生导师
【作者单位】金爱国(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)
龚建国(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)
曾浩(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)
【参考文献】
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【收稿日期】2000-03-21
【修回日期】2000-05-31, 百拇医药