皮鼓“反取皮”法在皮肤缺损修复中的应用
作者：胡桂香 朱小波 陈玉林
单位：胡桂香(上海 市第七人民医院骨科，上海 200137)；朱小波(上海市第七人民医院骨科，上海 200137)；陈玉林(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)
关键词：反取皮；皮肤缺损
第二军医大学学报000629 【中图分类号】 R 662.1 【文献标识码】 B
【文章编号】 0258-879X(2000)06-0518-02
各种原因所致的皮肤坏死和缺损，使皮肤与筋膜间产生广泛撕脱和潜行剥离，破坏了支配皮肤的血供，若处理不当会造成皮肤全部坏死、感染、败血症、肢体残废，甚至死亡。我科自1995年以来，采用皮鼓“反取皮”法治疗，获得良好的效果，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 共50例，男32例，女18例。年龄5～48岁，平均25.5岁。致伤原因：车祸18例，机械传送带损伤11例，滚筒挤压伤10例，灼伤后瘢痕挛缩11例。损伤性质：辗挫伤14例，挤压伤10例，撕脱伤15例，灼伤后瘢痕挛缩11例。并发症有：休克15例，开放性骨折脱位10例，外伤性截肢2例，内脏损伤1例。皮肤缺损面积84～3 120 cm2，平均1 060 cm2。
1.2 手术方法 本组15例休克患者入院后即用平衡液、右旋糖酐和输血等治疗，待休克纠正后行X线摄片检查和(或)送手术室行清创。全组50例按下述两种方法进行修复：皮鼓“反取皮”原位再植法；供区皮瓣+皮鼓“反取皮”植皮术。
1.2.1 皮鼓“反取皮”原位再植法 15例皮肤撕脱伤患者在清创时将撕脱和潜行剥离的皮瓣切下，浸泡在1∶1 000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液中5 min，冷开水冲洗。皮鼓螺旋刻度调至6(即皮片厚0.6 mm)。将皮瓣展成平面，表面反贴于皮鼓的鼓面上，拉紧取皮。一鼓完后再重复上述操作，直至将皮瓣切成与其原来大小相等的整张中厚皮片，严重挫伤部分将其切除。患肢清创后，常规处理骨折脱位等合并伤；肌腱和骨面裸露者以周围组织覆盖。将上述制备好的皮片按原始大体方位覆盖缝合。其中5例不需另行取皮，另10例所取皮片不能完全原位覆盖，制成孔距2.0 cm，孔大1.0 cm，行距3.0 cm的交错筛孔状皮片后将缺损完全覆盖。缝合后用1∶400庆大霉素溶液冲洗植皮床，凡士林纱布覆盖，1∶400庆大霉素溶液棉球加压或打包固定，厚敷料加压包扎，外用石膏托制动固定。
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1.2.2 供区皮瓣+皮鼓“反取皮”植皮术 本组35例在中下腹部一侧或双侧按创面缺损面积放大10%设计切取皮瓣。切取皮瓣时，其深度达深筋膜表面，皮瓣切取大小以供区创面能在无张力下缝合为宜，一侧不够可取双侧。皮瓣切取后，缝合供区创面。在切下皮瓣的四周缘，每隔2 cm缝合一根固定牵拉线，然后按上述皮鼓“反取皮”方法将皮瓣切成与其原来大小相等的中厚度皮片，覆盖创面。其他处理同上。
2 结 果
共50例皮鼓“反取皮”植皮术，不论是原位再植皮片或供区皮片植皮，中厚植皮存活率均为98%，有2%中厚皮片发生表皮下积液，经换药后治愈。10例网状皮片植皮的患者，其网眼创面在术后约3周完全愈合。
3 讨 论
皮肤撕脱伤的治疗关键为以下3方面：(1)并发症防治：积极抢救休克、处理开放性骨折脱位、外伤性截肢或内脏损伤等。在保证患者生命安全的前提下再着手处理皮肤撕脱伤。(2)皮肤撕脱伤情的正确判断：由于皮肤撕脱和潜行剥离，破坏了供应皮肤血供的直接皮动脉、肌皮动脉、动脉干网状血管、肌间隔和肌间隙动脉。若将大面积皮肤撕脱皮瓣原位缝合必然造成皮瓣坏死，此点对暴露于创面的皮肤撕脱伤比较容易判断并能正确处理，但对潜行的皮肤剥离伤，往往其伤口不大，剥离范围却很广泛，就像脱衣袖一样的所谓脱套伤，一旦误诊仅行伤口清创缝合，必然引起皮瓣坏死。因此，在处理皮肤撕脱伤时，要警惕有无此类损伤的存在。(3)彻底清创是保证皮片和皮瓣存活的关键。必须遵循由表及里的原则，切除失活和严重污染的组织，为皮片或皮瓣提供良好的受皮床，一期原位再植修复。樊建军等[1]在同类研究中亦强调“反取皮”及中厚皮片移植对软组织基床的要求十分严格， 应保证皮瓣具有良好的血供。判断方法：(1)皮瓣颜色和温度；(2)皮瓣毛细血管充盈时间；(3)皮瓣表面有无严重挫伤；(4)修切皮瓣创缘时有无动脉性出血；(5)必须遵循皮瓣长宽比<1.5。因为撕脱皮瓣内存在血管断裂、完全性和不完全性血栓形成等3种特征性改变，当这3种改变存在过多时，皮瓣即坏死[2]，因此，对已无生机的皮瓣和肌肉组织决不可姑息保留。亦有报道强调真皮下血管网皮片或全厚皮片回植，追求外观好，但据我们和国内同行[3]的体会认为，回植皮片厚度应根据伤情选用，创基不良时，为确保皮片成活良好，首选中厚皮片。 皮鼓“反取皮”法治疗皮肤缺损，可利用原来撕脱和潜行剥离的皮瓣皮肤，也可从供区切取全厚皮制成中厚皮片。在切取皮片时不需用乙醚等对皮肤进行脱脂和洗涤鼓面，也不要胶水或胶纸粘合等操作就可制成整张厚薄均匀、皮质优良的中厚皮片，对皮肤撕脱伤一般不需在供区另取皮肤，缩短手术时间和病程。 灼伤后挛缩性瘢痕在切瘢植皮时，切瘢平面应在瘢痕和皮下组织间的疏松筋膜层的表面，此层为皮片提供良好的植皮床。 供区取皮首选中下腹部，但应注意生育后女性留有妊娠纹者皮片质量会受到影响。
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【作者简介】胡桂香(1952～)，女(汉族)，主治医师
【参考文献】
[1] 樊建军，丁亮华，柳茂林，等.反取皮术治疗肢体大面积皮肤撕脱伤的体会[J].包头医学院学报,1998，2(4)：40-41.
[2] 郭 杰，李 江，鲁开化，等.皮肤撕脱伤撕脱皮瓣微血管铸型的扫描电镜观察[J].中国修复重建外科杂志，1999，13(2)：119-121.
[3] 张丕红，马恩庆，黄晓元，等.34例肢体皮肤撕脱伤的治疗体会[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15(5)：393-394.
【收稿日期】2000-05-28
【修回日期】2000-06-15, http://www.100md.com
单位：胡桂香(上海 市第七人民医院骨科，上海 200137)；朱小波(上海市第七人民医院骨科，上海 200137)；陈玉林(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)
关键词：反取皮；皮肤缺损
第二军医大学学报000629 【中图分类号】 R 662.1 【文献标识码】 B
【文章编号】 0258-879X(2000)06-0518-02
各种原因所致的皮肤坏死和缺损，使皮肤与筋膜间产生广泛撕脱和潜行剥离，破坏了支配皮肤的血供，若处理不当会造成皮肤全部坏死、感染、败血症、肢体残废，甚至死亡。我科自1995年以来，采用皮鼓“反取皮”法治疗，获得良好的效果，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 共50例，男32例，女18例。年龄5～48岁，平均25.5岁。致伤原因：车祸18例，机械传送带损伤11例，滚筒挤压伤10例，灼伤后瘢痕挛缩11例。损伤性质：辗挫伤14例，挤压伤10例，撕脱伤15例，灼伤后瘢痕挛缩11例。并发症有：休克15例，开放性骨折脱位10例，外伤性截肢2例，内脏损伤1例。皮肤缺损面积84～3 120 cm2，平均1 060 cm2。
1.2 手术方法 本组15例休克患者入院后即用平衡液、右旋糖酐和输血等治疗，待休克纠正后行X线摄片检查和(或)送手术室行清创。全组50例按下述两种方法进行修复：皮鼓“反取皮”原位再植法；供区皮瓣+皮鼓“反取皮”植皮术。
1.2.1 皮鼓“反取皮”原位再植法 15例皮肤撕脱伤患者在清创时将撕脱和潜行剥离的皮瓣切下，浸泡在1∶1 000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液中5 min，冷开水冲洗。皮鼓螺旋刻度调至6(即皮片厚0.6 mm)。将皮瓣展成平面，表面反贴于皮鼓的鼓面上，拉紧取皮。一鼓完后再重复上述操作，直至将皮瓣切成与其原来大小相等的整张中厚皮片，严重挫伤部分将其切除。患肢清创后，常规处理骨折脱位等合并伤；肌腱和骨面裸露者以周围组织覆盖。将上述制备好的皮片按原始大体方位覆盖缝合。其中5例不需另行取皮，另10例所取皮片不能完全原位覆盖，制成孔距2.0 cm，孔大1.0 cm，行距3.0 cm的交错筛孔状皮片后将缺损完全覆盖。缝合后用1∶400庆大霉素溶液冲洗植皮床，凡士林纱布覆盖，1∶400庆大霉素溶液棉球加压或打包固定，厚敷料加压包扎，外用石膏托制动固定。
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1.2.2 供区皮瓣+皮鼓“反取皮”植皮术 本组35例在中下腹部一侧或双侧按创面缺损面积放大10%设计切取皮瓣。切取皮瓣时，其深度达深筋膜表面，皮瓣切取大小以供区创面能在无张力下缝合为宜，一侧不够可取双侧。皮瓣切取后，缝合供区创面。在切下皮瓣的四周缘，每隔2 cm缝合一根固定牵拉线，然后按上述皮鼓“反取皮”方法将皮瓣切成与其原来大小相等的中厚度皮片，覆盖创面。其他处理同上。
2 结 果
共50例皮鼓“反取皮”植皮术，不论是原位再植皮片或供区皮片植皮，中厚植皮存活率均为98%，有2%中厚皮片发生表皮下积液，经换药后治愈。10例网状皮片植皮的患者，其网眼创面在术后约3周完全愈合。
3 讨 论
皮肤撕脱伤的治疗关键为以下3方面：(1)并发症防治：积极抢救休克、处理开放性骨折脱位、外伤性截肢或内脏损伤等。在保证患者生命安全的前提下再着手处理皮肤撕脱伤。(2)皮肤撕脱伤情的正确判断：由于皮肤撕脱和潜行剥离，破坏了供应皮肤血供的直接皮动脉、肌皮动脉、动脉干网状血管、肌间隔和肌间隙动脉。若将大面积皮肤撕脱皮瓣原位缝合必然造成皮瓣坏死，此点对暴露于创面的皮肤撕脱伤比较容易判断并能正确处理，但对潜行的皮肤剥离伤，往往其伤口不大，剥离范围却很广泛，就像脱衣袖一样的所谓脱套伤，一旦误诊仅行伤口清创缝合，必然引起皮瓣坏死。因此，在处理皮肤撕脱伤时，要警惕有无此类损伤的存在。(3)彻底清创是保证皮片和皮瓣存活的关键。必须遵循由表及里的原则，切除失活和严重污染的组织，为皮片或皮瓣提供良好的受皮床，一期原位再植修复。樊建军等[1]在同类研究中亦强调“反取皮”及中厚皮片移植对软组织基床的要求十分严格， 应保证皮瓣具有良好的血供。判断方法：(1)皮瓣颜色和温度；(2)皮瓣毛细血管充盈时间；(3)皮瓣表面有无严重挫伤；(4)修切皮瓣创缘时有无动脉性出血；(5)必须遵循皮瓣长宽比<1.5。因为撕脱皮瓣内存在血管断裂、完全性和不完全性血栓形成等3种特征性改变，当这3种改变存在过多时，皮瓣即坏死[2]，因此，对已无生机的皮瓣和肌肉组织决不可姑息保留。亦有报道强调真皮下血管网皮片或全厚皮片回植，追求外观好，但据我们和国内同行[3]的体会认为，回植皮片厚度应根据伤情选用，创基不良时，为确保皮片成活良好，首选中厚皮片。 皮鼓“反取皮”法治疗皮肤缺损，可利用原来撕脱和潜行剥离的皮瓣皮肤，也可从供区切取全厚皮制成中厚皮片。在切取皮片时不需用乙醚等对皮肤进行脱脂和洗涤鼓面，也不要胶水或胶纸粘合等操作就可制成整张厚薄均匀、皮质优良的中厚皮片，对皮肤撕脱伤一般不需在供区另取皮肤，缩短手术时间和病程。 灼伤后挛缩性瘢痕在切瘢植皮时，切瘢平面应在瘢痕和皮下组织间的疏松筋膜层的表面，此层为皮片提供良好的植皮床。 供区取皮首选中下腹部，但应注意生育后女性留有妊娠纹者皮片质量会受到影响。
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【作者简介】胡桂香(1952～)，女(汉族)，主治医师
【参考文献】
[1] 樊建军，丁亮华，柳茂林，等.反取皮术治疗肢体大面积皮肤撕脱伤的体会[J].包头医学院学报,1998，2(4)：40-41.
[2] 郭 杰，李 江，鲁开化，等.皮肤撕脱伤撕脱皮瓣微血管铸型的扫描电镜观察[J].中国修复重建外科杂志，1999，13(2)：119-121.
[3] 张丕红，马恩庆，黄晓元，等.34例肢体皮肤撕脱伤的治疗体会[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15(5)：393-394.
【收稿日期】2000-05-28
【修回日期】2000-06-15, http://www.100md.com