28腕部完全离断伤的再植体会
作者：卢和平 林谦 孙贤德
单位：湖南省常德市第一人民医院骨科 湖南 常德 415000
关键词：上肢骨折；腕部；再植术
中国医师杂志000614 [中图分类号] R681.7；R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)06-0351-02
由于显微外科技术的普及与发展，使得腕部完全离断伤患者的断手得以挽救并恢复功能成为可能。我院自1989年3月至1999年1月对28例腕部完全性离断伤患者均施行了断腕再植术，获得成功并具有良好的手部功能，优良率达93%，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 本组共28例，其中男性26例，女性2例；年龄15～42岁，平均25.4岁。24例离断平面在桡腕关节面以近1～3cm范围内；4例在腕间关节平面。左腕6例，右腕22例。受伤原因：机器剪切伤8例，刀砍伤20例。受伤至通血时间最短4h，最长12h。
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1.2 手术方法 本组均采用连续臂丛麻醉，上臂用气囊止血带，络合碘消毒肘部以远皮肤，铺单后进行清创，先用外用盐水、双氧水、0.1%新洁尔灭溶液依次冲洗创面，创缘皮肤稍加修整，失去活力及污染严重的组织予以清除；对于血管、神经及关节囊等重要组织尽可能保留长度。断手在消毒清洗后亦作相应处理。尺桡骨的骨折或腕关节用克氏针作交叉固定，然后按照关节囊、肌腱、神经、静脉、动脉的顺序依次进行修复。术中对指浅屈肌腱予以部分切除，仅吻合指深屈肌腱。动静脉修复比例为1∶2。神经一律用0/8或0/9尼仑线作吻合。术后常规应用抗凝和扩血管药物3～5d，并注意止痛、控制室温在25摄氏度，以防止血管危象发生。使用有效抗生素以防治感染。
1.3 疗效评价 疗效评定。优：手部感觉恢复正常，能抓捏物体、扣纽扣，手内在肌无萎缩，腕关节和手指关节屈伸功能不受限者。良：手部感觉恢复，手内在肌轻度萎缩，腕关节和手指关节屈伸功能部分轻度受限者。一般：手部感觉部分恢复，手内在肌明显萎缩，腕关节和手指关节屈伸功能明显受限者。差：手部感觉恢复不明显，手内在肌明显萎缩，有手部皮肤菲薄、指甲脱落、无汗等神经营养不良表现，腕关节及手指关节不能屈伸者。
, 百拇医药
2 结果
本组28例均获得随访，随访时间为18个月至9年，平均5.5年。断手均得以存活。优者21例，占75%(21/28)，良者5例，一般1例，差者1例。优良率为92.86%。本组28例1例发生感染，5例发生肌腱粘连，没有发生血管危象等其他合并症。
3 讨论
3.1 腕部离断伤的特点 腕部完全离断伤多为机器剪切及锐器切割，创面一般比较干净、整齐，血管、神经及肌腱等多无缺损，便于再植。故对此类患者均应急诊行断手再植手术，尽快恢复断手血液循环。
3.2 手术技法 离断平面在尺桡骨远端者，其骨折在复位后用克氏针交叉固定即可。本组28例均行克氏针交叉固定，固定牢固，术后未有骨折再移位及钢针松动脱出现象。此种方法简便有效，可为重建断手血液循环争取大量时间，缩短断手缺血时间及提高后期的功能恢复程度。离断平面在腕间关节水平合并近侧或远侧列腕骨骨折者，以切除近侧列腕骨为宜，因为腕骨骨折不易愈合，切除后可消除骨折愈合所需的时间，有利于术后早期功能锻炼、减少关节内粘连，同时关节囊的完整修复亦利于减少关节内粘连。
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3.3 手术原则 肌腱的处理：深屈肌腱及总伸肌腱均应妥善修整断面并用0/5尼仑线吻合；浅屈肌腱可作切除。这样既可以减少肌腱相互之间的粘连，又利于关节功能的恢复。神经的处理：正中神经、尺神经支配手内在肌的功能及手部大部分皮肤感觉，桡神经浅支支配虎口区背侧的皮肤感觉。本组28例均予以修复，未出现明显的失神经营养表现，也是功能恢复较好的原因之一。血管的处理：断手成活的关键在于通畅的血液循环[1]。本组由于对尺动、静脉，桡动脉及头静脉和腕背较粗的静脉均作了吻合，有效地保证了手部的动脉供血和静脉回流，从而有效地防止了术后血管危象及掌筋膜室综合症等并发症的发生，提高了断手的成活率。
3.4 术后处理 使用有效抗生素防治感染是术后要注意的首要问题。感染是影响断手成活后功能恢复好坏的一个重要因素。本组1例功能恢复差者，就是因为伤后断手掉入污水沟内，污染较严重而致术后发生感染，导致后期功能恢复差。术后血管危象可使重建的血液循环丧失。预防血管危象的关键是要保证充足的循环血量以维持血管充盈、保持室温在25℃左右，以及应用抗凝、扩血管药物等[2]综合措施的运用。本组未发生1例血管危象，可能与采用上述措施有关。肌腱粘连的防治也是术后应注意的问题。笔者体会术中严格行无创技术和无菌技术操作是关键。对失去活力和污染严重的组织予彻底清除以减少疤痕形成，妥善修复腱旁组织及缝接肌腱两断端[3]。此外避免术后感染及尽早进行关节功能锻炼等对预防肌腱粘连也较重要。有肌腱粘连者，可作肌腱松解术，且在手术反应期过后即进行关节功能锻炼。本组发生粘连者5例，均在再植术后3月左右再行粘连松解术，其后腕关节及手指各关节屈伸活动都得到了明显改善。
参考文献
1，范启申，王成琪.断掌再植与功能恢复.中华显微外科杂志 1998；21：180～182
2，田万成，卢全中.断指再植中预防静脉危象的措施.中华显微外科杂志 1998；21：26～27
3，潘昭勋，王成琪.修复腱旁组织防止趾伸肌腱粘连的实验研究.中华显微外科杂志 1997；20：290～291
[收稿日期：2000-04-03], 百拇医药
单位：湖南省常德市第一人民医院骨科 湖南 常德 415000
关键词：上肢骨折；腕部；再植术
中国医师杂志000614 [中图分类号] R681.7；R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)06-0351-02
由于显微外科技术的普及与发展，使得腕部完全离断伤患者的断手得以挽救并恢复功能成为可能。我院自1989年3月至1999年1月对28例腕部完全性离断伤患者均施行了断腕再植术，获得成功并具有良好的手部功能，优良率达93%，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 本组共28例，其中男性26例，女性2例；年龄15～42岁，平均25.4岁。24例离断平面在桡腕关节面以近1～3cm范围内；4例在腕间关节平面。左腕6例，右腕22例。受伤原因：机器剪切伤8例，刀砍伤20例。受伤至通血时间最短4h，最长12h。
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1.2 手术方法 本组均采用连续臂丛麻醉，上臂用气囊止血带，络合碘消毒肘部以远皮肤，铺单后进行清创，先用外用盐水、双氧水、0.1%新洁尔灭溶液依次冲洗创面，创缘皮肤稍加修整，失去活力及污染严重的组织予以清除；对于血管、神经及关节囊等重要组织尽可能保留长度。断手在消毒清洗后亦作相应处理。尺桡骨的骨折或腕关节用克氏针作交叉固定，然后按照关节囊、肌腱、神经、静脉、动脉的顺序依次进行修复。术中对指浅屈肌腱予以部分切除，仅吻合指深屈肌腱。动静脉修复比例为1∶2。神经一律用0/8或0/9尼仑线作吻合。术后常规应用抗凝和扩血管药物3～5d，并注意止痛、控制室温在25摄氏度，以防止血管危象发生。使用有效抗生素以防治感染。
1.3 疗效评价 疗效评定。优：手部感觉恢复正常，能抓捏物体、扣纽扣，手内在肌无萎缩，腕关节和手指关节屈伸功能不受限者。良：手部感觉恢复，手内在肌轻度萎缩，腕关节和手指关节屈伸功能部分轻度受限者。一般：手部感觉部分恢复，手内在肌明显萎缩，腕关节和手指关节屈伸功能明显受限者。差：手部感觉恢复不明显，手内在肌明显萎缩，有手部皮肤菲薄、指甲脱落、无汗等神经营养不良表现，腕关节及手指关节不能屈伸者。
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2 结果
本组28例均获得随访，随访时间为18个月至9年，平均5.5年。断手均得以存活。优者21例，占75%(21/28)，良者5例，一般1例，差者1例。优良率为92.86%。本组28例1例发生感染，5例发生肌腱粘连，没有发生血管危象等其他合并症。
3 讨论
3.1 腕部离断伤的特点 腕部完全离断伤多为机器剪切及锐器切割，创面一般比较干净、整齐，血管、神经及肌腱等多无缺损，便于再植。故对此类患者均应急诊行断手再植手术，尽快恢复断手血液循环。
3.2 手术技法 离断平面在尺桡骨远端者，其骨折在复位后用克氏针交叉固定即可。本组28例均行克氏针交叉固定，固定牢固，术后未有骨折再移位及钢针松动脱出现象。此种方法简便有效，可为重建断手血液循环争取大量时间，缩短断手缺血时间及提高后期的功能恢复程度。离断平面在腕间关节水平合并近侧或远侧列腕骨骨折者，以切除近侧列腕骨为宜，因为腕骨骨折不易愈合，切除后可消除骨折愈合所需的时间，有利于术后早期功能锻炼、减少关节内粘连，同时关节囊的完整修复亦利于减少关节内粘连。
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3.3 手术原则 肌腱的处理：深屈肌腱及总伸肌腱均应妥善修整断面并用0/5尼仑线吻合；浅屈肌腱可作切除。这样既可以减少肌腱相互之间的粘连，又利于关节功能的恢复。神经的处理：正中神经、尺神经支配手内在肌的功能及手部大部分皮肤感觉，桡神经浅支支配虎口区背侧的皮肤感觉。本组28例均予以修复，未出现明显的失神经营养表现，也是功能恢复较好的原因之一。血管的处理：断手成活的关键在于通畅的血液循环[1]。本组由于对尺动、静脉，桡动脉及头静脉和腕背较粗的静脉均作了吻合，有效地保证了手部的动脉供血和静脉回流，从而有效地防止了术后血管危象及掌筋膜室综合症等并发症的发生，提高了断手的成活率。
3.4 术后处理 使用有效抗生素防治感染是术后要注意的首要问题。感染是影响断手成活后功能恢复好坏的一个重要因素。本组1例功能恢复差者，就是因为伤后断手掉入污水沟内，污染较严重而致术后发生感染，导致后期功能恢复差。术后血管危象可使重建的血液循环丧失。预防血管危象的关键是要保证充足的循环血量以维持血管充盈、保持室温在25℃左右，以及应用抗凝、扩血管药物等[2]综合措施的运用。本组未发生1例血管危象，可能与采用上述措施有关。肌腱粘连的防治也是术后应注意的问题。笔者体会术中严格行无创技术和无菌技术操作是关键。对失去活力和污染严重的组织予彻底清除以减少疤痕形成，妥善修复腱旁组织及缝接肌腱两断端[3]。此外避免术后感染及尽早进行关节功能锻炼等对预防肌腱粘连也较重要。有肌腱粘连者，可作肌腱松解术，且在手术反应期过后即进行关节功能锻炼。本组发生粘连者5例，均在再植术后3月左右再行粘连松解术，其后腕关节及手指各关节屈伸活动都得到了明显改善。
参考文献
1，范启申，王成琪.断掌再植与功能恢复.中华显微外科杂志 1998；21：180～182
2，田万成，卢全中.断指再植中预防静脉危象的措施.中华显微外科杂志 1998；21：26～27
3，潘昭勋，王成琪.修复腱旁组织防止趾伸肌腱粘连的实验研究.中华显微外科杂志 1997；20：290～291
[收稿日期：2000-04-03], 百拇医药