大剂量利多卡因与心律平联合使用转复快速室性心律失常1例
作者：张安 吴庆
单位：重庆医科大学附属第二医院急诊科 20414
关键词：
重庆医学000678 病史资料：患者女性，58岁，于1999年10月16日夜10时10分左右因突发心悸、胸闷伴轻度胸 痛1小时送入急诊科。既往无高血压及心脏病史。入室查体：T36.4℃，R14次/min，脉搏不 能扪及，BP%kPa，双侧瞳孔等大等圆，口唇轻度紫绀，压眶反射(+)，浅昏迷，心率160～19 0次/min，齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺未闻及罗音，腹部无阳性体征。ECG示室性 心动过速，生化肾功，血象正常。在心电监护下开始以利多卡因50mg静推，并以5%葡萄糖 水250ml加利多卡因200mg静滴。5分钟后ECG无改善，再次静推利多卡因100mg，10分钟后仍 无改善，再次静推利多卡因100mg，10分钟后亦未见改善。即采用同步直流电复律三次，能 量分别为200J、250J、280J，仍未转复，心电监护心率140～170次/min，室性，于10时45分 PM建立第二条静脉通道，以心律平35mg加入50%葡萄糖水20ml静推，同时以心律平70ml加入5 %葡萄糖水200ml快速静滴，10分钟后仍无改善，再次以心律平70mg加入50%葡萄糖水20ml静 推，心电监护亦无改善，30分钟后(11时25分PM)，心律平组滴完，心电监护示ECG无改善， 即以利多卡因200mg加入5%葡萄糖水250ml中，10分钟后(11时35分PM)ECG显示心率120～130 次/min之间，窦性，血压12/8kPa，神清，解小便一次，窦性心律维持约30分钟后，心率再 次上升至160～170次/min，心电监护示又转为室性心律，此时以利多卡因50mg，心律平35mg 加入50%葡萄糖水20ml中同时静推，10分钟后亦无改善，此时第一条静脉通道利多卡因组已 滴完，再以心律平70mg，利多卡因200mg加入5%葡萄糖水200ml于该通道静滴，45分钟后(次 日凌晨1点)，心电监护示窦性心律，心率90～98次/min，BP16/10kPa，此时将第二条静脉通 道利多卡因组(已滴入150ml)换用阿托品1mg与5%葡萄糖水500ml静滴，此后，病人神清，病 情稳定，心电监护示窦性心律，次日转入急诊留察房，一周后出院。
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讨论：利多卡因一局麻药，也是Ib类抗心律失常药，具较好的抗心律失常作用，具有高效、 速效而安全的特点，是目前治疗室性心律失常的首选药。对细胞膜可增高钾的通透性和阻滞 钠的通透性，特别对普肯氏纤维有较高的选择性，血药浓度高时可引起传导阻滞。近年来， 还发现其能改善心肌血供，使心衰发生率下降，血浆半衰期为15～30分钟，有效血清浓度1 ～6ug/ml，常规用量1～2mg/kg/次，后给予1～2mg/min静滴。由于利多卡因与血钠浓度有密 切关系，应注意电解质情况。主要副作用有嗜睡、中枢神经系统中毒发现，少数有窦房结抑 制及室内传导阻滞。心律平为Ic类抗心律失常药，对室性心律失常疗效较好。其药理作用为 剂量依赖性地抑制蒲肯氏纤维和心肌纤维的快钠内流，降低动作电位最大除极效率，减慢房 、室、房室旁路传导，增加心肌舒张期兴奋阈值，降低自律性，其作用在心肌缺血时比正常 心肌强得多。该药有不可预见的、突发的心跳骤停、负性肌力、传导阻滞、消化道方面的副 作用。用量上，急性治疗可静脉内每千克体重1～1.5mg(一般总量为70mg)，稀释于20ml葡萄 液3～5min注入，需要时隔10～15min后重复1次，出现疗效或副作用，或总量达280mg时，暂 停给药。复习文献资料，Ib类与Ic类联用没有发现不良相互作用。有人报导，室性心动过速 发作时利多卡因的有效率为86.2%，心律平为60%。亦有报道，心律平对利多卡因治疗后复发 的顽固性阵发性室速有明显疗效。而在本例患者抢救中，短时间内(3小时)共使用利多卡因8 20mg，本例患者第一小时利多卡因用量已达350mg，而效不佳，采用电击复律亦未转复，但 最后通过二药合用还是将其达到转复并维持之目的。应用中，未见传导阻滞、中枢神经等方 面的副作用，通过复习二药作用机制，其抗室性心律失常作用均较好，联用可增强其作用， 提高转复成功率，缩短治疗时间，减少用药量，安全性高，通过本例患者在用药期间及用药 后观察，亦证实其配伍应用的安全性、有效性。由于二药有传导阻滞的副作用，我们还用了 阿托品静滴维持，因阿托品在一定程度上可直接改善传导功能(主要在房室结与房室束上部) ，以期尽量减少利多卡因，心律平联用中传导阻滞的发生。临床中，对较顽固的快速性室性 心律失常，在利多卡因与电击复律无效时，可联用利多卡因与心律平，但要特别注意剂量的 把握，不能盲目追求大剂量，特别注意对病人神志、心电图的观察。根据患者病情、体重应 用最少剂量达最大疗效是我们临床医生的目的。, http://www.100md.com
单位：重庆医科大学附属第二医院急诊科 20414
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重庆医学000678 病史资料：患者女性，58岁，于1999年10月16日夜10时10分左右因突发心悸、胸闷伴轻度胸 痛1小时送入急诊科。既往无高血压及心脏病史。入室查体：T36.4℃，R14次/min，脉搏不 能扪及，BP%kPa，双侧瞳孔等大等圆，口唇轻度紫绀，压眶反射(+)，浅昏迷，心率160～19 0次/min，齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺未闻及罗音，腹部无阳性体征。ECG示室性 心动过速，生化肾功，血象正常。在心电监护下开始以利多卡因50mg静推，并以5%葡萄糖 水250ml加利多卡因200mg静滴。5分钟后ECG无改善，再次静推利多卡因100mg，10分钟后仍 无改善，再次静推利多卡因100mg，10分钟后亦未见改善。即采用同步直流电复律三次，能 量分别为200J、250J、280J，仍未转复，心电监护心率140～170次/min，室性，于10时45分 PM建立第二条静脉通道，以心律平35mg加入50%葡萄糖水20ml静推，同时以心律平70ml加入5 %葡萄糖水200ml快速静滴，10分钟后仍无改善，再次以心律平70mg加入50%葡萄糖水20ml静 推，心电监护亦无改善，30分钟后(11时25分PM)，心律平组滴完，心电监护示ECG无改善， 即以利多卡因200mg加入5%葡萄糖水250ml中，10分钟后(11时35分PM)ECG显示心率120～130 次/min之间，窦性，血压12/8kPa，神清，解小便一次，窦性心律维持约30分钟后，心率再 次上升至160～170次/min，心电监护示又转为室性心律，此时以利多卡因50mg，心律平35mg 加入50%葡萄糖水20ml中同时静推，10分钟后亦无改善，此时第一条静脉通道利多卡因组已 滴完，再以心律平70mg，利多卡因200mg加入5%葡萄糖水200ml于该通道静滴，45分钟后(次 日凌晨1点)，心电监护示窦性心律，心率90～98次/min，BP16/10kPa，此时将第二条静脉通 道利多卡因组(已滴入150ml)换用阿托品1mg与5%葡萄糖水500ml静滴，此后，病人神清，病 情稳定，心电监护示窦性心律，次日转入急诊留察房，一周后出院。
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讨论：利多卡因一局麻药，也是Ib类抗心律失常药，具较好的抗心律失常作用，具有高效、 速效而安全的特点，是目前治疗室性心律失常的首选药。对细胞膜可增高钾的通透性和阻滞 钠的通透性，特别对普肯氏纤维有较高的选择性，血药浓度高时可引起传导阻滞。近年来， 还发现其能改善心肌血供，使心衰发生率下降，血浆半衰期为15～30分钟，有效血清浓度1 ～6ug/ml，常规用量1～2mg/kg/次，后给予1～2mg/min静滴。由于利多卡因与血钠浓度有密 切关系，应注意电解质情况。主要副作用有嗜睡、中枢神经系统中毒发现，少数有窦房结抑 制及室内传导阻滞。心律平为Ic类抗心律失常药，对室性心律失常疗效较好。其药理作用为 剂量依赖性地抑制蒲肯氏纤维和心肌纤维的快钠内流，降低动作电位最大除极效率，减慢房 、室、房室旁路传导，增加心肌舒张期兴奋阈值，降低自律性，其作用在心肌缺血时比正常 心肌强得多。该药有不可预见的、突发的心跳骤停、负性肌力、传导阻滞、消化道方面的副 作用。用量上，急性治疗可静脉内每千克体重1～1.5mg(一般总量为70mg)，稀释于20ml葡萄 液3～5min注入，需要时隔10～15min后重复1次，出现疗效或副作用，或总量达280mg时，暂 停给药。复习文献资料，Ib类与Ic类联用没有发现不良相互作用。有人报导，室性心动过速 发作时利多卡因的有效率为86.2%，心律平为60%。亦有报道，心律平对利多卡因治疗后复发 的顽固性阵发性室速有明显疗效。而在本例患者抢救中，短时间内(3小时)共使用利多卡因8 20mg，本例患者第一小时利多卡因用量已达350mg，而效不佳，采用电击复律亦未转复，但 最后通过二药合用还是将其达到转复并维持之目的。应用中，未见传导阻滞、中枢神经等方 面的副作用，通过复习二药作用机制，其抗室性心律失常作用均较好，联用可增强其作用， 提高转复成功率，缩短治疗时间，减少用药量，安全性高，通过本例患者在用药期间及用药 后观察，亦证实其配伍应用的安全性、有效性。由于二药有传导阻滞的副作用，我们还用了 阿托品静滴维持，因阿托品在一定程度上可直接改善传导功能(主要在房室结与房室束上部) ，以期尽量减少利多卡因，心律平联用中传导阻滞的发生。临床中，对较顽固的快速性室性 心律失常，在利多卡因与电击复律无效时，可联用利多卡因与心律平，但要特别注意剂量的 把握，不能盲目追求大剂量，特别注意对病人神志、心电图的观察。根据患者病情、体重应 用最少剂量达最大疗效是我们临床医生的目的。, http://www.100md.com