光动力学治疗脉络膜新生血管的脉络膜造影改变情况分析
作者：李琦
单位：重庆医科大学附属第一医院眼科 400016
关键词：
重庆医学000614
脉络膜新生血管(Choroidal Neovascularization,CNV)是引起 老年性黄斑变性(Age-related Macular Degeneration,AMD)(湿性)的主要原因，是导致老年 人视力丧失或视力减退的主要因素[1]。常规的激光治疗是利用热量直接破坏新生 血管，只能用于黄斑旁区的新生血管膜，黄斑部距中心凹300μm～500μm为禁区。治疗后复 发率高，但大量病人因脉络膜新生血管膜位于黄斑中央区，因此不能用常规的激光治疗而致 盲[2]。始于1995年的光动力疗法治疗CNV是采用静脉注射能与CNV结合的光敏剂， 冷激光照射后，激活光敏剂，产生氧化反应杀死CNV内皮细胞，从而封闭CNV，达到消除CNV ，治疗AMD的作用[3]。PDT选择性地封闭新生血管，避免黄斑区视网膜的损伤所致 的中心视力下降[4]，近年在用于AMD的治疗中显示了较多的优越性。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 对象
所有病例是1999年11月到2000年3月接受PDT治疗的病人。43例病眼经眼底荧光造影(简称 FF A)与脉络膜造影(简称 ICGA)确诊为黄斑中心凹及黄斑区下脉络膜新生血管疾病，其中41眼 为老年性黄斑变性(湿性)，2眼为高度近视出血引起的脉络膜新生血管膜。其中男性19人， 女性24人，平均年龄72.3岁。矫正视力0.1～0.5。FFA与ICGA检查发现隐匿型的脉络膜新 生血管占50%。
1.2 方法
所有病人PDT治疗前均作ICGA检查。吲哚青绿(瑞士生产)采用以5ml从肘静脉注入。眼底出现 荧光时开始摄影，持续30分钟。造影仪使用德国的HEIDELBERG。PDT方法：苯并卟啉单酸衍 生物(Verterprofin,VIP)以6mg/m2体表面积计算所需用量，用10分钟缓推入肘静脉，5分 钟后，用VISUA(ZIESS公司的产品)发射冷激光(689nm,50J/cm2，持续83秒)照射病灶区， 范围略大于病灶1000μm。病人休息10分到20分后，复作ICGA检查，比较术前和术后的ICGA 变化，并进行分析。治疗前后观察病灶ICGA改变：1)脉络膜造影动脉早期显影时间。2)脉络 膜新生血管出现荧光的时间。3)异常荧光的变化。4)病灶区大小的变化。
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2 结果
2.1 脉络膜造影动脉早期显影时间：43例病眼未出现脉络膜造影动脉早期 显影时间延迟。
2.2 ICGA造影发现CNV显影时间延迟：(见图)43例病眼中，有34眼的CNV较 术前ICGA显影时间延迟，延迟时间最短1秒，最长8秒。术前脉络膜造影动脉早期显影时间平 均为23秒，术后脉络膜造影动脉早期显影时间平均为27秒。作t检验：t=2.187，v=42，查 表得0.01
图 PDT治疗后CNV在ICGA显影时间延迟
2.3 异常荧光的变化：异常荧光发生变化的有11只眼，开始4眼有高荧光 点而治疗后消失或缩小改变为低荧光；有6只眼治疗后，低荧光的区域变为高荧光区或强荧 光点。
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2.4 病灶区大小的变化：43例病眼在晚期ICGA荧光渗漏范围--有29例明 显扩大，11例基本相等，有3例缩小，但这3例作检查时间相对延迟，约60分钟后，在PDT治 疗的病人中有一例病人有眼底出血，但治疗前后出血范围没有明显改变。
3 讨论
PDT是利用冷激光加光敏剂治疗脉络膜新生血管，对正常的脉络膜毛细血管极少作用，冷激 光与光敏剂的联合作用，在动物模型中导致血栓的形成且没有出现黄斑水肿与渗出性改变。 VIP是苯并卜啉单酸环衍生物，极易积蓄在脉络膜新生血管内。它的这种作用是因为选择性 被脉络膜新生血管内皮细胞吸附，其表现是管壁的低密度脂蛋白(LDL)受体的增加[5] 。作用机制目前还不清楚，推测是VIP与冷激光(689nm,50J/cm2)的联合氧化作用。这种 作用损伤了脉络膜血管内皮细胞，引起血小板的破坏与积聚，形成栓塞，从而阻塞了脉络膜 新生血管[6]。治疗过程中，常须重复治疗多次，一般4到12周重复一次，这主要是 因为新生血管的再通或再次增生[7]。此次治疗的43眼新生血管开始灌注延迟了1到 8秒，但所有的新生血管均显影，说明血管内有血栓形成，不过整个管道未被完全阻塞。异 常荧光的改变表明血管内皮细胞受到损伤，一些高荧光点在术前出现而术后消失，说明照射 病灶时，VIP选择性地与脉络膜新生血管的内皮细胞结合，导致脉络膜新生血管栓塞。观察 到23只眼术后的荧光渗漏范围明显扩大，极类似于氪激光治疗后改变，这或许是由于脉络膜 新生血管内皮损伤后染料从损伤部渗出所致。在ICGA的研究中，吲哚青绿的循环时间为3小 时，渗漏范围的扩大的病例均在3小时内作ICGA，故不能完全排除是由于第一次的吲哚青绿 未排尽的影响。有2例病人术前24小时作ICGA，而次日PDT治疗，渗漏范围仍有明显扩大，但 病例数目太少，也不能完全排除吲哚青绿未排尽的影响。因此，荧光渗漏范围的扩大，提示 视网膜或脉络膜短期内有损伤。在所有的病例中脉络膜新生血管短期内没有完全被栓塞，不 存在无灌注现象。这与恒河猴实验中PDT治疗提示的视网膜或脉络膜损伤相一致[8] 。恒河猴实验在24小时内出现激光照射区色素排列紊乱，一月后排列恢复，证明这种损伤是 存在并可逆的。从其他研究单位[9～12]的结果中提示PDT治疗对正常的视网膜或脉 络膜无损伤，其研究时间多在一周或者更长时间，这时正常的视网膜或脉络膜损伤已经恢复 。本研究只是观察了治疗前后脉络膜新生血管膜的变化，以说明PDT治疗后脉络膜新生血管 不是马上就栓塞了，其病理变化尚需一定的时间，所以新生血管膜的完全消失须较长时间随 访。
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参考文献
1，Schuidt-Erfurth U,et al.Ivest Ophthalmol Vis Sic, 1997,38:S17
2，GragoudasEs,et al.Invest Ophthalmol Vis Sci,1997,38:S17
3，Schmidt-Erfurth U,Miller JW,Sickenberg M,et al.Graefe's Arch C lin Exp Ophthalmol,1998,236:365～374
4，Deeba Husain,et al.Invest Ophthalmol Vis Sci,1999,40:S10
5，Stevens TS,Bressler NM,Macguire MG,et al.Arch Ophthalmol,1997, 115:345～350
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6，Ferris F Ⅲ,Fine,S Hyman L.Arch Ophthalmol,1984,102:1640～1642
7，Treatment of AMD with TAP study group Arch Ophthalmol,1999,117 :1329～1345
8，Bressler SB,Bressler NM,Fine SL,et al.Amj Ophthalmol,1982,93:1 57～163
9，ChanAA.MorseLS,Hande JJ,et al.CJJ Ophthalmology,1998,105:1060 ～1068
10，Bressler N,Bressler S,Gragoudas E.Arch Ophthalmol,1987,105:20 9～213
11，Macular Photocoagulation Study Group.Arch Ophthalmol,1994,112 :489～499
12，Joan W.Miller,Schmidt Erfurth U,Sickenberg M,et al.Arch Ophth almol,1999,117:1161～1172
13，Ursula Schmidt-Erfurth,Miller JW,Sickenberg M,et al.Arch Opht halmol,1999,117:1177～1187
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单位：重庆医科大学附属第一医院眼科 400016
关键词：
重庆医学000614
脉络膜新生血管(Choroidal Neovascularization,CNV)是引起 老年性黄斑变性(Age-related Macular Degeneration,AMD)(湿性)的主要原因，是导致老年 人视力丧失或视力减退的主要因素[1]。常规的激光治疗是利用热量直接破坏新生 血管，只能用于黄斑旁区的新生血管膜，黄斑部距中心凹300μm～500μm为禁区。治疗后复 发率高，但大量病人因脉络膜新生血管膜位于黄斑中央区，因此不能用常规的激光治疗而致 盲[2]。始于1995年的光动力疗法治疗CNV是采用静脉注射能与CNV结合的光敏剂， 冷激光照射后，激活光敏剂，产生氧化反应杀死CNV内皮细胞，从而封闭CNV，达到消除CNV ，治疗AMD的作用[3]。PDT选择性地封闭新生血管，避免黄斑区视网膜的损伤所致 的中心视力下降[4]，近年在用于AMD的治疗中显示了较多的优越性。
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1 资料与方法
1.1 对象
所有病例是1999年11月到2000年3月接受PDT治疗的病人。43例病眼经眼底荧光造影(简称 FF A)与脉络膜造影(简称 ICGA)确诊为黄斑中心凹及黄斑区下脉络膜新生血管疾病，其中41眼 为老年性黄斑变性(湿性)，2眼为高度近视出血引起的脉络膜新生血管膜。其中男性19人， 女性24人，平均年龄72.3岁。矫正视力0.1～0.5。FFA与ICGA检查发现隐匿型的脉络膜新 生血管占50%。
1.2 方法
所有病人PDT治疗前均作ICGA检查。吲哚青绿(瑞士生产)采用以5ml从肘静脉注入。眼底出现 荧光时开始摄影，持续30分钟。造影仪使用德国的HEIDELBERG。PDT方法：苯并卟啉单酸衍 生物(Verterprofin,VIP)以6mg/m2体表面积计算所需用量，用10分钟缓推入肘静脉，5分 钟后，用VISUA(ZIESS公司的产品)发射冷激光(689nm,50J/cm2，持续83秒)照射病灶区， 范围略大于病灶1000μm。病人休息10分到20分后，复作ICGA检查，比较术前和术后的ICGA 变化，并进行分析。治疗前后观察病灶ICGA改变：1)脉络膜造影动脉早期显影时间。2)脉络 膜新生血管出现荧光的时间。3)异常荧光的变化。4)病灶区大小的变化。
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2 结果
2.1 脉络膜造影动脉早期显影时间：43例病眼未出现脉络膜造影动脉早期 显影时间延迟。
2.2 ICGA造影发现CNV显影时间延迟：(见图)43例病眼中，有34眼的CNV较 术前ICGA显影时间延迟，延迟时间最短1秒，最长8秒。术前脉络膜造影动脉早期显影时间平 均为23秒，术后脉络膜造影动脉早期显影时间平均为27秒。作t检验：t=2.187，v=42，查 表得0.01
图 PDT治疗后CNV在ICGA显影时间延迟
2.3 异常荧光的变化：异常荧光发生变化的有11只眼，开始4眼有高荧光 点而治疗后消失或缩小改变为低荧光；有6只眼治疗后，低荧光的区域变为高荧光区或强荧 光点。
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2.4 病灶区大小的变化：43例病眼在晚期ICGA荧光渗漏范围--有29例明 显扩大，11例基本相等，有3例缩小，但这3例作检查时间相对延迟，约60分钟后，在PDT治 疗的病人中有一例病人有眼底出血，但治疗前后出血范围没有明显改变。
3 讨论
PDT是利用冷激光加光敏剂治疗脉络膜新生血管，对正常的脉络膜毛细血管极少作用，冷激 光与光敏剂的联合作用，在动物模型中导致血栓的形成且没有出现黄斑水肿与渗出性改变。 VIP是苯并卜啉单酸环衍生物，极易积蓄在脉络膜新生血管内。它的这种作用是因为选择性 被脉络膜新生血管内皮细胞吸附，其表现是管壁的低密度脂蛋白(LDL)受体的增加[5] 。作用机制目前还不清楚，推测是VIP与冷激光(689nm,50J/cm2)的联合氧化作用。这种 作用损伤了脉络膜血管内皮细胞，引起血小板的破坏与积聚，形成栓塞，从而阻塞了脉络膜 新生血管[6]。治疗过程中，常须重复治疗多次，一般4到12周重复一次，这主要是 因为新生血管的再通或再次增生[7]。此次治疗的43眼新生血管开始灌注延迟了1到 8秒，但所有的新生血管均显影，说明血管内有血栓形成，不过整个管道未被完全阻塞。异 常荧光的改变表明血管内皮细胞受到损伤，一些高荧光点在术前出现而术后消失，说明照射 病灶时，VIP选择性地与脉络膜新生血管的内皮细胞结合，导致脉络膜新生血管栓塞。观察 到23只眼术后的荧光渗漏范围明显扩大，极类似于氪激光治疗后改变，这或许是由于脉络膜 新生血管内皮损伤后染料从损伤部渗出所致。在ICGA的研究中，吲哚青绿的循环时间为3小 时，渗漏范围的扩大的病例均在3小时内作ICGA，故不能完全排除是由于第一次的吲哚青绿 未排尽的影响。有2例病人术前24小时作ICGA，而次日PDT治疗，渗漏范围仍有明显扩大，但 病例数目太少，也不能完全排除吲哚青绿未排尽的影响。因此，荧光渗漏范围的扩大，提示 视网膜或脉络膜短期内有损伤。在所有的病例中脉络膜新生血管短期内没有完全被栓塞，不 存在无灌注现象。这与恒河猴实验中PDT治疗提示的视网膜或脉络膜损伤相一致[8] 。恒河猴实验在24小时内出现激光照射区色素排列紊乱，一月后排列恢复，证明这种损伤是 存在并可逆的。从其他研究单位[9～12]的结果中提示PDT治疗对正常的视网膜或脉 络膜无损伤，其研究时间多在一周或者更长时间，这时正常的视网膜或脉络膜损伤已经恢复 。本研究只是观察了治疗前后脉络膜新生血管膜的变化，以说明PDT治疗后脉络膜新生血管 不是马上就栓塞了，其病理变化尚需一定的时间，所以新生血管膜的完全消失须较长时间随 访。
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参考文献
1，Schuidt-Erfurth U,et al.Ivest Ophthalmol Vis Sic, 1997,38:S17
2，GragoudasEs,et al.Invest Ophthalmol Vis Sci,1997,38:S17
3，Schmidt-Erfurth U,Miller JW,Sickenberg M,et al.Graefe's Arch C lin Exp Ophthalmol,1998,236:365～374
4，Deeba Husain,et al.Invest Ophthalmol Vis Sci,1999,40:S10
5，Stevens TS,Bressler NM,Macguire MG,et al.Arch Ophthalmol,1997, 115:345～350
, 百拇医药
6，Ferris F Ⅲ,Fine,S Hyman L.Arch Ophthalmol,1984,102:1640～1642
7，Treatment of AMD with TAP study group Arch Ophthalmol,1999,117 :1329～1345
8，Bressler SB,Bressler NM,Fine SL,et al.Amj Ophthalmol,1982,93:1 57～163
9，ChanAA.MorseLS,Hande JJ,et al.CJJ Ophthalmology,1998,105:1060 ～1068
10，Bressler N,Bressler S,Gragoudas E.Arch Ophthalmol,1987,105:20 9～213
11，Macular Photocoagulation Study Group.Arch Ophthalmol,1994,112 :489～499
12，Joan W.Miller,Schmidt Erfurth U,Sickenberg M,et al.Arch Ophth almol,1999,117:1161～1172
13，Ursula Schmidt-Erfurth,Miller JW,Sickenberg M,et al.Arch Opht halmol,1999,117:1177～1187
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