骨髓非清除性移植
作者：张海燕(综述) 高春记(审校)
单位：山东省临沂市人民医院，山东 临沂 276003
关键词：造血干细胞移植；骨髓；非清除性预处理；移植物抗肿瘤
现代诊断与治疗000610 摘要：骨髓非清除性的造血干细胞移植是目前治疗恶性血液病的一种新策略，本文就其概念、优点、适应证、作用机制、及临床疗效加以综述。
中图分类号：R457.7 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)06-0345-02
Non-Myeloed Ablative Transplantation
ZHANG Hai-yan
(The Peoples Hospital of Linyi city,Linyi 276003,China)
, 百拇医药
Abstract：Non-myeloablative hematopoietic stem cell transplantation is a new treatment strategy for hematologic malignancies,this paper summaries its conception,indication,action mechanism and clinical efficiency.
Key words:Hematopoietic stem cell;Transplantation;Non myeloablative pretreatment;Graft-versus -tumor
既往的造血干细胞移植(Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的预处理方案原则是，尽可能地提高放、化疗的剂量以求最大限度地杀伤肿瘤[1，2]，降低移植后的复发率，但其副作用大，能够接受治疗的仅限于部分条件较好者。多数情况下，单纯提高HSCT的放化疗剂量无法彻底清除体内肿瘤细胞，且不可避免地产生许多严重的并发症，造成较高的移植相关死亡，而目前推出的骨髓非清除性HSCT这一新策略因其毒副作用小，移植物抗宿主病(Graft-versus-host-disese，GVHD)轻，移植物抗肿瘤作用(Graft-versus-tumor,GVT)强而倍受青睐。
, 百拇医药
1 骨髓非清除性预处理
1.1 骨髓非清除性预处理的概念 通过相对较低的放、化疗剂量，产生免疫抑制，使移植物植入，导致移植物和宿主之间的双向耐受，形成嵌合体。然后依靠供者移植物免疫细胞的分裂增殖，达到：(1)逐步清除宿主的造血细胞，获得完全的供者型造血或稳定嵌合体造血；(2)利用GVT，清除体内残存的肿瘤细胞。这一过程约需数月，通常还需加外源的供者淋巴细胞输注(Donor lymphocyte infusion,DLI)。
1.2 骨髓非清除性预处理优点：(1)因预处理的剂量低，全身毒副作用少，即使是年老体弱者也可以接受移植治疗；(2)形成混合嵌合体，可致双向免疫耐受，降低重度GVHD的危险，因为后者发生的机制除与移植物的异基因免疫反应有关外，预处理对机体的损伤及因此导致的各种细胞因子的释放也是重要原因；(3)骨髓非清除性预处理能保留宿主记忆细胞，使宿主仍保留以往的免疫记忆，有利于抗感染。(4)对GVT敏感的肿瘤，进行骨髓非清除性移植加上移植后的DLI，可以使患者获得持久完全缓解(Complete remission,CR)。
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1.3 骨髓非清除性移植(Non myeloid ablation transplantion,NMAT)的适应证 NMAT治疗恶性病主要依赖GVT效应，而NMAT后GVT效应出现较慢，这对于那些活动的、进展较快的肿瘤患者疗效有限，因为尚未发挥GVT效应疾病己可能复发，所以，NMAT治疗的恶性疾病应是病程进展较慢且对GVT敏感，如慢性粒细胞白血病(CML)的慢性期或低恶度的淋巴系统肿瘤，在疾病恶变前可以有足够的时间允许GVT发挥效应。但如病变处于活动进展期，如急性白血病耐药复发时，则不适合。当然，如作为急性髓性白血病(AML)的高危复发组病例缓解后巩固治疗则可以使用。其次，年龄大或并发其它疾病不适合行骨髓清除性治疗者。另外，多发性骨髓瘤和某些实体瘤，如乳腺癌、肾癌、黑色素瘤等也适合行NMAT。
2 GVT和GVHD
分析以往BMT的结果，发现移植后复发率(1)异基因者较体者低；(2)发生GVHD者较未发生者低；(3)同基因移植者与自体移植者相同；(4)移植后复发者接受供者淋巴细胞输注可再次获得缓解，强烈提示HSCT前的放化疗剂量不能完全杀伤体内残留瘤细胞，移植疗效与GVT密切相关，单纯DLI可使部分移植后复发的病例获得CR[3，4]，这也是GVT最有力的证据。但不同肿瘤对GVT的敏感性不同，CML最强，AML次之，ALL最差。有限的异基因造血干细胞移植证明，GVT对低恶度淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病(CLL)[5]等惰性淋巴系肿瘤的治疗有明显作用。另外，约1/3的多发性骨髓瘤和某些实体瘤，如乳腺癌、肾癌、黑色素瘤等对GVT效应也有程度不同的反应。很多病例在获得了GVT的同时未发生GVHD。这表明尽管GVT与GVHD有所重叠，但仍可以区分。GVT包括GVHD依赖和非依赖性两个方面[6]：(1)GVHD依赖的GVT：其免疫学机制在于导致GVHD的宿主抗原亦存在于肿瘤细胞表面，这样供者T细胞识别宿主细胞产生GVHD的同时，也识别肿瘤细胞，产生GVL效应。(2)GVHD非依赖的GVT：针对的可能是肿瘤或造血组织特异的抗原，如仅表达于造血组织的次要组织相容性抗原(mHC)；或由于某些抗原表达的差异，导致肿瘤细胞对免疫的反应比宿主的脏器组织更敏感，如蛋白酶3(Proteinase-3)的抗原肽可以促进异基因供者或患者自体产生特异性的T细胞增殖，而己证明蛋白酶3在CML和部分AML肿瘤细胞上是过表达的[7，8]。目前GVT的诱导方法包括：(1)α-干扰素的应用，INF-α能上调组织相容性复合物(MHC)在肿瘤细胞上的表达，激活供者淋巴细胞及巨噬细胞，从而增加了GVHD及MHC限制性GVT效应。(2)白细胞介素-2(IL-2)的应用能增加自然杀伤细胞的数量及活性，促进淋巴因子的稀释。(3)供者淋巴细胞输注，通过输注的异基因T淋巴细胞自然杀伤细胞直接或间接的作用产生GVT效应。(4)停用或减量免疫抑制剂，Collin等对allo-BMT后早期复发的9例患者停用免疫抑制剂，结果4例获得完全缓解[9]。在NMAT中，急性GVHD确实存在但相对较弱且容易控制。但移植后早期给予免疫抑制治疗，在防止GVHD的同时也会抑制GVT，还会影响移植物的植活和嵌合体的形成[10]。因此，如何有效地区分GVHD和GVT，最佳的移植后免疫抑制方案仍有待探索。
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3 骨髓非清除性预处理方案及临床应用
3.1 含嘌呤类药物的骨髓非清除性预处理 嘌呤类药物是骨髓非清除性治疗中理想的免疫抑制剂，它促使移植物产生抗肿瘤效应[11～16]。目前用于NMAT的药物主要有两种：一种是氟达拉宾(Fludarabine)研究最广，对急性髓性白血病(AML)是有效的制剂。它治疗血液系统恶性肿瘤的作用在M、D Anderson Cancer Center(MDACC)己得到证实[13]。另一种是2-CDA(2-chlorodeoxyadenosine)在毛细胞白血病、CLL和其他淋巴系统恶性肿瘤治疗中有一定作用[15]。嘌呤类药物既是强大的免疫抑制剂，导致严重的淋巴细胞减少，又能在体外抑制混合淋巴细胞反应。MDACC研究者完成一前瞻性试验，对34例因年龄和并发其它疾病因素[16]不适用于骨髓清除性治疗的病人用含嘌呤类药物的骨髓非清除性预处理治疗。治疗方法：氟达拉宾30mg/(m2*d)(-5～-2)+去甲氧红霉素12mg/(m2*d)(-5～-3)+阿糖胞苷2g/(m2*d)(-4～-1)或2-CDA?12mg/(m2*d)(-4～0)+阿糖胞苷1g/(m2*d)(-5～-1)。病人一般情况：中位年龄61(27～74)岁，移植前接受平均2个疗程的治疗，外周血和骨髓的原始细胞中位百分比分别为4%和10%。结果显示：(1)25例AML和骨髓增生异常综合征(MDS)病人中6例在移植后100天内死亡，其中3例死于感染并发症，1例死于Ⅳ级急性GVHD，1例死于移植失败，1例死于与治疗相关的多器官功能衰竭，7例病人出现Ⅱ级或大于Ⅱ级的GVHD，其中6例病人对激素或激素+ATG治疗有效。移植后20天中性粒细胞恢复的中位天数为11(9～21)天，17例病人脱离血小板输注的中位天数15(8～78)天。1例病人死于因移植失败所致的感染并发症。15例AML/MDS病人获得完全缓解，在移植后30天通过细胞遗传学和分子技术对15例病人嵌合体分析，发现12例病人存在大于80%供者的细胞。移植后3个月，10例病人保持缓解，6例病人存在大于80%供者细胞。移植后1年，3例缓解的病人中2例经分子技术检测全部为供者细胞。1年生存率为23%；无病生存率为15%。作者由上述试验结果总结出对预后有利的因素包括：移植时外周血中无原始细胞：骨髓原始细胞小于10%；一个疗程达完全缓解和第一个补救化疗缓解者。(2)9例CML病人中性粒细胞和血小板均恢复。移植后30天行骨髓活检结果显示：5例病人获得细胞遗传学的完全缓解；3例病人获得主要细胞遗传学的缓解。移植后3个月内7例病人中5例存在细胞遗传学的缓解；移植后6个月1例病人保持细胞遗传学的完全缓解，其余病人在移植后9个月复发；其中5例病人出现免疫排斥并给予DLL，目前报道1例获得细胞遗传学的完全缓解；2年总生存率为64%，5例存活者中2例存在细胞遗传学的完全缓解。Girlat[17]报道15例(13例AL、2例MDS)的患者，8例接受氟达拉宾，去甲氧柔红霉素，阿糖胞苷，7例接受2-CDA和阿糖胞苷非清除性预处理，结果：60天时8例达完全缓解，30天时骨髓嵌合体分析，6例受者体内供者细胞大于90%。Khouri等对9例复发的CLL和6例惰性淋巴瘤，使用包含氟达拉宾和2-CDA或氟达拉宾、阿霉素和顺铂[18]的骨髓非清除性移植预处理方案。11例获得移植成功，其中8例达完全缓解(CR)，移植后1个月时，受者体内50%～100%的血液细胞为供者来源的，但随后的2个月中，不经DLI或经DLI治疗后转为100%的供者型。另外3例也很快恢复了自体造血。整组病例造血恢复迅速，没有发生严重的并发症。结果表明，含嘌呤类药物的骨髓非清除性治疗可使HLA相同的同胞间的异基因造血干细胞移植成活，而因缺乏充分的免疫抑制不能使无关供者的移植成活，该方法使不能耐受常规骨髓清除性治疗的AML和CML病人获得缓解及疾病的长期控制。Luznik[19]等探索MHC不合的NMAT的最佳方案和抗瘤效应时，发现移植前用200c?GyTBI+氟达拉宾移植后+3天加环磷腺胺(200mg/kg)可使50%～85%受体获稳定嵌和体达半年以上，且有明显的抗瘤效应，这为临床无HLA相同供者的半相合移植提供了可靠的实验基础。另外，也有人用马法兰和嘌呤类药物结合作为骨髓非清除性预处理。两药联合应用的理论基础在于能增强抗白血病的活性[20]，马法兰抗瘤谱广，病人耐受性好。63例恶性血液系统肿瘤病人接受马法兰与2-CDA或氟达拉宾联合治疗，结果显示：可评价的56例病人中性粒细胞恢复的中位天数14(9～35)天，40例病人脱离血小板输注的中位天数22(9～18)天。在移植的第30天，1例病人含有不足80%的供者细胞，1例病人自体骨髓造血重建，1例移植失败，其余病人含有大于80%的供者细胞。100天时，移植相关死亡率是50%，其中8例接受2-CDA+马法兰治疗病人4例死于多器官衰竭。处于第一次缓解和第一次复发后未给予治疗的病人1年总生存率是68%，而存在进展性和难治性疾病病人1年总生存率是9%。Slavin[21]等近期报道用半剂量(50%常规移植量)氟达拉宾+马法兰行NMAT[22，23]，治疗方法：氟达拉宾30mg/m2×6d，口服马法兰4mg/kg×2d，ATG?10mg/kg×4d，随后注射G-CSF动员外周血干细胞，100天内用环胞素A?3mg/kg预防GVHD。病人情况：48例病人(1～63岁)中CML?11例，AML?12例ALL?6例，耐药性淋巴瘤7例，其它恶性肿瘤4例，非恶性肿瘤8例。所有病人均移植成活。40例血液系统恶性肿瘤病人中8例出现GVHD，7例复发，但通过DLI后部分病人缓解。8例非恶性肿瘤病人无1例出现GVHD。初步疗效令人满意。Giralt利用马法兰(180mg/m2)加氟达拉宾(125mg/m2)或2-CDA(60mg/m2)的NMAT方案，治疗复发难治的急性白血病，一年后仍有56%的病例处于CR[24]。由此推断氟达拉宾+马法兰治疗使异基因干细胞移植成活，该方法能使血液系统恶性肿瘤病人得到长期控制，且危险性及毒性小。
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3.2 不含嘌呤类药物的骨髓非清除性预处理方案 根据犬的临床前试验结果，Storb等对年龄大于50岁的病人设计了NMAT方案：单次TBI为200cGy，移植的-1～+35天加用环胞素A和骁悉(MMF)。治疗8例恶性肿瘤病人(CLL?2例，CR的AML?3例，MM?2例，MDS?1例)。该方案对骨髓抑制性小，仅1例病人中性粒细胞数小于0.5×109/L。在移植后第28天受者体内存在15%～100%供者T细胞，在第56天存在5%～100%供者T细胞。2例骨髓瘤病人DLI后不久出现排斥。不同的病人均出现容易控制的GVHD和GVT效应。
4 总结
大量临床证实，NMAT后形成的完全供者嵌合体具有明确的抗瘤效应，尤适用于年老体弱或某些脏器功能损伤而不能耐受清髓性移植者。DLI输注诱导异基因干细胞移植后复发者获得缓解，提示GVT效应可作为一些恶性肿瘤的基础治疗。故应用NMAT诱导GVT效应是今后异基因干细胞移植治疗的发展趋势。由于该项工作开展时间短，病例数有限，对病人是否能长期存活、是否真正获得稳定的嵌合体或供者型造血及复发后的治疗、GVHD预防等面临的问题还需进一步探索。
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作者简介：张海燕(1969-)，女，1992年毕业于山东滨州医学院医疗系，现任山东省临沂市人民医院血液科主治医师。
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收稿日期：2000-02-16, http://www.100md.com
单位：山东省临沂市人民医院，山东 临沂 276003
关键词：造血干细胞移植；骨髓；非清除性预处理；移植物抗肿瘤
现代诊断与治疗000610 摘要：骨髓非清除性的造血干细胞移植是目前治疗恶性血液病的一种新策略，本文就其概念、优点、适应证、作用机制、及临床疗效加以综述。
中图分类号：R457.7 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)06-0345-02
Non-Myeloed Ablative Transplantation
ZHANG Hai-yan
(The Peoples Hospital of Linyi city,Linyi 276003,China)
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Abstract：Non-myeloablative hematopoietic stem cell transplantation is a new treatment strategy for hematologic malignancies,this paper summaries its conception,indication,action mechanism and clinical efficiency.
Key words:Hematopoietic stem cell;Transplantation;Non myeloablative pretreatment;Graft-versus -tumor
既往的造血干细胞移植(Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的预处理方案原则是，尽可能地提高放、化疗的剂量以求最大限度地杀伤肿瘤[1，2]，降低移植后的复发率，但其副作用大，能够接受治疗的仅限于部分条件较好者。多数情况下，单纯提高HSCT的放化疗剂量无法彻底清除体内肿瘤细胞，且不可避免地产生许多严重的并发症，造成较高的移植相关死亡，而目前推出的骨髓非清除性HSCT这一新策略因其毒副作用小，移植物抗宿主病(Graft-versus-host-disese，GVHD)轻，移植物抗肿瘤作用(Graft-versus-tumor,GVT)强而倍受青睐。
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1 骨髓非清除性预处理
1.1 骨髓非清除性预处理的概念 通过相对较低的放、化疗剂量，产生免疫抑制，使移植物植入，导致移植物和宿主之间的双向耐受，形成嵌合体。然后依靠供者移植物免疫细胞的分裂增殖，达到：(1)逐步清除宿主的造血细胞，获得完全的供者型造血或稳定嵌合体造血；(2)利用GVT，清除体内残存的肿瘤细胞。这一过程约需数月，通常还需加外源的供者淋巴细胞输注(Donor lymphocyte infusion,DLI)。
1.2 骨髓非清除性预处理优点：(1)因预处理的剂量低，全身毒副作用少，即使是年老体弱者也可以接受移植治疗；(2)形成混合嵌合体，可致双向免疫耐受，降低重度GVHD的危险，因为后者发生的机制除与移植物的异基因免疫反应有关外，预处理对机体的损伤及因此导致的各种细胞因子的释放也是重要原因；(3)骨髓非清除性预处理能保留宿主记忆细胞，使宿主仍保留以往的免疫记忆，有利于抗感染。(4)对GVT敏感的肿瘤，进行骨髓非清除性移植加上移植后的DLI，可以使患者获得持久完全缓解(Complete remission,CR)。
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1.3 骨髓非清除性移植(Non myeloid ablation transplantion,NMAT)的适应证 NMAT治疗恶性病主要依赖GVT效应，而NMAT后GVT效应出现较慢，这对于那些活动的、进展较快的肿瘤患者疗效有限，因为尚未发挥GVT效应疾病己可能复发，所以，NMAT治疗的恶性疾病应是病程进展较慢且对GVT敏感，如慢性粒细胞白血病(CML)的慢性期或低恶度的淋巴系统肿瘤，在疾病恶变前可以有足够的时间允许GVT发挥效应。但如病变处于活动进展期，如急性白血病耐药复发时，则不适合。当然，如作为急性髓性白血病(AML)的高危复发组病例缓解后巩固治疗则可以使用。其次，年龄大或并发其它疾病不适合行骨髓清除性治疗者。另外，多发性骨髓瘤和某些实体瘤，如乳腺癌、肾癌、黑色素瘤等也适合行NMAT。
2 GVT和GVHD
分析以往BMT的结果，发现移植后复发率(1)异基因者较体者低；(2)发生GVHD者较未发生者低；(3)同基因移植者与自体移植者相同；(4)移植后复发者接受供者淋巴细胞输注可再次获得缓解，强烈提示HSCT前的放化疗剂量不能完全杀伤体内残留瘤细胞，移植疗效与GVT密切相关，单纯DLI可使部分移植后复发的病例获得CR[3，4]，这也是GVT最有力的证据。但不同肿瘤对GVT的敏感性不同，CML最强，AML次之，ALL最差。有限的异基因造血干细胞移植证明，GVT对低恶度淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病(CLL)[5]等惰性淋巴系肿瘤的治疗有明显作用。另外，约1/3的多发性骨髓瘤和某些实体瘤，如乳腺癌、肾癌、黑色素瘤等对GVT效应也有程度不同的反应。很多病例在获得了GVT的同时未发生GVHD。这表明尽管GVT与GVHD有所重叠，但仍可以区分。GVT包括GVHD依赖和非依赖性两个方面[6]：(1)GVHD依赖的GVT：其免疫学机制在于导致GVHD的宿主抗原亦存在于肿瘤细胞表面，这样供者T细胞识别宿主细胞产生GVHD的同时，也识别肿瘤细胞，产生GVL效应。(2)GVHD非依赖的GVT：针对的可能是肿瘤或造血组织特异的抗原，如仅表达于造血组织的次要组织相容性抗原(mHC)；或由于某些抗原表达的差异，导致肿瘤细胞对免疫的反应比宿主的脏器组织更敏感，如蛋白酶3(Proteinase-3)的抗原肽可以促进异基因供者或患者自体产生特异性的T细胞增殖，而己证明蛋白酶3在CML和部分AML肿瘤细胞上是过表达的[7，8]。目前GVT的诱导方法包括：(1)α-干扰素的应用，INF-α能上调组织相容性复合物(MHC)在肿瘤细胞上的表达，激活供者淋巴细胞及巨噬细胞，从而增加了GVHD及MHC限制性GVT效应。(2)白细胞介素-2(IL-2)的应用能增加自然杀伤细胞的数量及活性，促进淋巴因子的稀释。(3)供者淋巴细胞输注，通过输注的异基因T淋巴细胞自然杀伤细胞直接或间接的作用产生GVT效应。(4)停用或减量免疫抑制剂，Collin等对allo-BMT后早期复发的9例患者停用免疫抑制剂，结果4例获得完全缓解[9]。在NMAT中，急性GVHD确实存在但相对较弱且容易控制。但移植后早期给予免疫抑制治疗，在防止GVHD的同时也会抑制GVT，还会影响移植物的植活和嵌合体的形成[10]。因此，如何有效地区分GVHD和GVT，最佳的移植后免疫抑制方案仍有待探索。
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3 骨髓非清除性预处理方案及临床应用
3.1 含嘌呤类药物的骨髓非清除性预处理 嘌呤类药物是骨髓非清除性治疗中理想的免疫抑制剂，它促使移植物产生抗肿瘤效应[11～16]。目前用于NMAT的药物主要有两种：一种是氟达拉宾(Fludarabine)研究最广，对急性髓性白血病(AML)是有效的制剂。它治疗血液系统恶性肿瘤的作用在M、D Anderson Cancer Center(MDACC)己得到证实[13]。另一种是2-CDA(2-chlorodeoxyadenosine)在毛细胞白血病、CLL和其他淋巴系统恶性肿瘤治疗中有一定作用[15]。嘌呤类药物既是强大的免疫抑制剂，导致严重的淋巴细胞减少，又能在体外抑制混合淋巴细胞反应。MDACC研究者完成一前瞻性试验，对34例因年龄和并发其它疾病因素[16]不适用于骨髓清除性治疗的病人用含嘌呤类药物的骨髓非清除性预处理治疗。治疗方法：氟达拉宾30mg/(m2*d)(-5～-2)+去甲氧红霉素12mg/(m2*d)(-5～-3)+阿糖胞苷2g/(m2*d)(-4～-1)或2-CDA?12mg/(m2*d)(-4～0)+阿糖胞苷1g/(m2*d)(-5～-1)。病人一般情况：中位年龄61(27～74)岁，移植前接受平均2个疗程的治疗，外周血和骨髓的原始细胞中位百分比分别为4%和10%。结果显示：(1)25例AML和骨髓增生异常综合征(MDS)病人中6例在移植后100天内死亡，其中3例死于感染并发症，1例死于Ⅳ级急性GVHD，1例死于移植失败，1例死于与治疗相关的多器官功能衰竭，7例病人出现Ⅱ级或大于Ⅱ级的GVHD，其中6例病人对激素或激素+ATG治疗有效。移植后20天中性粒细胞恢复的中位天数为11(9～21)天，17例病人脱离血小板输注的中位天数15(8～78)天。1例病人死于因移植失败所致的感染并发症。15例AML/MDS病人获得完全缓解，在移植后30天通过细胞遗传学和分子技术对15例病人嵌合体分析，发现12例病人存在大于80%供者的细胞。移植后3个月，10例病人保持缓解，6例病人存在大于80%供者细胞。移植后1年，3例缓解的病人中2例经分子技术检测全部为供者细胞。1年生存率为23%；无病生存率为15%。作者由上述试验结果总结出对预后有利的因素包括：移植时外周血中无原始细胞：骨髓原始细胞小于10%；一个疗程达完全缓解和第一个补救化疗缓解者。(2)9例CML病人中性粒细胞和血小板均恢复。移植后30天行骨髓活检结果显示：5例病人获得细胞遗传学的完全缓解；3例病人获得主要细胞遗传学的缓解。移植后3个月内7例病人中5例存在细胞遗传学的缓解；移植后6个月1例病人保持细胞遗传学的完全缓解，其余病人在移植后9个月复发；其中5例病人出现免疫排斥并给予DLL，目前报道1例获得细胞遗传学的完全缓解；2年总生存率为64%，5例存活者中2例存在细胞遗传学的完全缓解。Girlat[17]报道15例(13例AL、2例MDS)的患者，8例接受氟达拉宾，去甲氧柔红霉素，阿糖胞苷，7例接受2-CDA和阿糖胞苷非清除性预处理，结果：60天时8例达完全缓解，30天时骨髓嵌合体分析，6例受者体内供者细胞大于90%。Khouri等对9例复发的CLL和6例惰性淋巴瘤，使用包含氟达拉宾和2-CDA或氟达拉宾、阿霉素和顺铂[18]的骨髓非清除性移植预处理方案。11例获得移植成功，其中8例达完全缓解(CR)，移植后1个月时，受者体内50%～100%的血液细胞为供者来源的，但随后的2个月中，不经DLI或经DLI治疗后转为100%的供者型。另外3例也很快恢复了自体造血。整组病例造血恢复迅速，没有发生严重的并发症。结果表明，含嘌呤类药物的骨髓非清除性治疗可使HLA相同的同胞间的异基因造血干细胞移植成活，而因缺乏充分的免疫抑制不能使无关供者的移植成活，该方法使不能耐受常规骨髓清除性治疗的AML和CML病人获得缓解及疾病的长期控制。Luznik[19]等探索MHC不合的NMAT的最佳方案和抗瘤效应时，发现移植前用200c?GyTBI+氟达拉宾移植后+3天加环磷腺胺(200mg/kg)可使50%～85%受体获稳定嵌和体达半年以上，且有明显的抗瘤效应，这为临床无HLA相同供者的半相合移植提供了可靠的实验基础。另外，也有人用马法兰和嘌呤类药物结合作为骨髓非清除性预处理。两药联合应用的理论基础在于能增强抗白血病的活性[20]，马法兰抗瘤谱广，病人耐受性好。63例恶性血液系统肿瘤病人接受马法兰与2-CDA或氟达拉宾联合治疗，结果显示：可评价的56例病人中性粒细胞恢复的中位天数14(9～35)天，40例病人脱离血小板输注的中位天数22(9～18)天。在移植的第30天，1例病人含有不足80%的供者细胞，1例病人自体骨髓造血重建，1例移植失败，其余病人含有大于80%的供者细胞。100天时，移植相关死亡率是50%，其中8例接受2-CDA+马法兰治疗病人4例死于多器官衰竭。处于第一次缓解和第一次复发后未给予治疗的病人1年总生存率是68%，而存在进展性和难治性疾病病人1年总生存率是9%。Slavin[21]等近期报道用半剂量(50%常规移植量)氟达拉宾+马法兰行NMAT[22，23]，治疗方法：氟达拉宾30mg/m2×6d，口服马法兰4mg/kg×2d，ATG?10mg/kg×4d，随后注射G-CSF动员外周血干细胞，100天内用环胞素A?3mg/kg预防GVHD。病人情况：48例病人(1～63岁)中CML?11例，AML?12例ALL?6例，耐药性淋巴瘤7例，其它恶性肿瘤4例，非恶性肿瘤8例。所有病人均移植成活。40例血液系统恶性肿瘤病人中8例出现GVHD，7例复发，但通过DLI后部分病人缓解。8例非恶性肿瘤病人无1例出现GVHD。初步疗效令人满意。Giralt利用马法兰(180mg/m2)加氟达拉宾(125mg/m2)或2-CDA(60mg/m2)的NMAT方案，治疗复发难治的急性白血病，一年后仍有56%的病例处于CR[24]。由此推断氟达拉宾+马法兰治疗使异基因干细胞移植成活，该方法能使血液系统恶性肿瘤病人得到长期控制，且危险性及毒性小。
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3.2 不含嘌呤类药物的骨髓非清除性预处理方案 根据犬的临床前试验结果，Storb等对年龄大于50岁的病人设计了NMAT方案：单次TBI为200cGy，移植的-1～+35天加用环胞素A和骁悉(MMF)。治疗8例恶性肿瘤病人(CLL?2例，CR的AML?3例，MM?2例，MDS?1例)。该方案对骨髓抑制性小，仅1例病人中性粒细胞数小于0.5×109/L。在移植后第28天受者体内存在15%～100%供者T细胞，在第56天存在5%～100%供者T细胞。2例骨髓瘤病人DLI后不久出现排斥。不同的病人均出现容易控制的GVHD和GVT效应。
4 总结
大量临床证实，NMAT后形成的完全供者嵌合体具有明确的抗瘤效应，尤适用于年老体弱或某些脏器功能损伤而不能耐受清髓性移植者。DLI输注诱导异基因干细胞移植后复发者获得缓解，提示GVT效应可作为一些恶性肿瘤的基础治疗。故应用NMAT诱导GVT效应是今后异基因干细胞移植治疗的发展趋势。由于该项工作开展时间短，病例数有限，对病人是否能长期存活、是否真正获得稳定的嵌合体或供者型造血及复发后的治疗、GVHD预防等面临的问题还需进一步探索。
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作者简介：张海燕(1969-)，女，1992年毕业于山东滨州医学院医疗系，现任山东省临沂市人民医院血液科主治医师。
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收稿日期：2000-02-16, http://www.100md.com