泪囊鼻腔吻合术失败原因分析及再手术的体会
作者：郭亚芳 薛中林 陶应国
单位：江苏省阜宁县人民医院，江苏 阜宁 224400
关键词：泪囊鼻腔吻合术；失败原因；再手术
现代诊断与治疗000624 中图分类号：R777.2+3 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0366-01
泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎较理想的方法之一，我院自1981年开展此项手术，失败的34例(34眼)。现就失败原因及再手术成功30例的体会作回顾性分析。
1 临床资料
1981年以来共行泪囊鼻腔吻合术382例384眼，失败34例34眼，占8.85%。失败的34例中，男13例，女21例，年龄24～49岁，术后失败最短3天，最长5年，多数为1～2年。手术方法：与目前常规方法基本相同，即顶、凿、咬相结合造孔，粘膜瓣“工”形切开，作前、后叶分别吻合或单前叶吻合。失败原因：诊断失误1例，总泪管不通诊为鼻泪管不通、筛泡前移3例，手术出血过多3例，泪囊腔未全部打开4例(其中1例根本未打开)，骨孔过小18例，肉芽组织、纤维组织增生、死腔形成5例。
, 百拇医药
2 结果
再手术31例，一次性成功29例，第三次手术获成功1例，二次手术后失败1例，拒绝第三次手术。30例随访1～10年，未见复发。
3 讨论
泪囊鼻腔吻合术虽是目前治疗慢性泪囊炎的首选方法，但多因患者本人条件：如泪囊大小、解剖位置变异(筛泡前移)、鼻粘膜炎症、充血、易出血等，加上术者解剖关系不清、经验不足等因素常常导致手术失败。本组34例分析如下：(1)术前诊断错误：泪囊鼻腔吻合术的前提应是泪小管通畅的慢性泪囊炎患者，本组1例，属泪小管或总泪管阻塞而不是鼻泪管阻塞，术中强行探通后于下泪小管置入留置管(硬膜外麻醉管)但术后拔除不久后又出现泪溢，冲洗不畅。故术前检查时，应用探针插入泪小管，如有一种软组织抵抗感，不能触及骨壁者，说明泪小管或泪总管不通，不宜手术。术前作碘油造影更佳。(2)术中出血过多：3例术中出血凶猛，影响术野，手术进行困难，1例为血小板减少，1例因病人血压偏高又感冒后不久，1例女性因月经来潮，病人急于手术隐瞒病史而致术中凿骨孔、切开鼻粘膜时出血过多。其中1例手术被迫终止；2例借助吸引器勉强完成手术，但耗时较长，术后2周后冲洗不畅，再手术发现凝血块机化纤维组织增生，导致手术失败。故术前对患有高血压、血小板减少、感冒等病人，首先要作内科治疗；女性病人应避开月经期。对于溢血不止的骨创面，可以用骨蜡或用吸收性明胶海绵来帮助止血。为减少鼻粘膜出血，术前鼻腔开窗部位(鼻丘部)可用的卡因、麻黄素、肾上腺素棉片准确填压，且在扩大骨孔时用虹膜恢复器轻轻剥离鼻粘膜凿骨或剥离鼻粘膜附着的筛骨纸板时，操作不宜用力过猛，以防撕破或损伤鼻粘膜引起难以止住的出血，以致影响手术的进行。(3)骨孔偏小：从本组再手术31例中，造成通道不畅的根本原因是骨孔过小，其次是肉芽组织、血块、疤痕等因素。二次术中见18例骨孔过小。原因有：①原造孔本身就小(12mm×10mm)。其中1例术后4天打开原切口，发现上颌骨额突骨质只削去前面部分，未全部凿开，以致骨孔呈裂隙状，造成了吻合困难；②骨质本身修复的结果。前者复发时间短(最早术后3天)，骨孔边缘无显著改变，后者复发时间长，笔者曾遇1例5年后复发，再次手术中见骨孔边缘光滑增厚，骨孔缩小甚至闭合，找不到骨孔。常规造孔骨孔多为椭圆形，笔者再手术时扩大骨孔作成12mm×15mm或15mm×15mm长方形或方形骨孔，泪囊上下端充分剪开游离双瓣缝合，上下等大，增大了通道内腔。取得了满意的效果。(4)死腔形成：4例死腔形成再手术发现，2例是骨孔偏上，且呈圆形，泪囊下端形成盲袋，排出物潴留；1例是泪囊内侧壁的筛骨纸板未清除干净，呈嵴状突起，以致前后瓣间隙小，发生粘连；1例是上颌骨额突骨质未咬除，这部分骨面与泪囊粘膜连成死腔，导致手术失败。为了减少死腔的形成，上颌骨额突、泪囊内壁的筛骨纸板应尽量清除，下端应与鼻泪管开口平齐，使骨孔足够大，以利引流。(5)泪囊未见完全打开或根本未切开：3例再手术时，其中发现2例泪囊未完全切开，1例因泪囊小根本未切开。而将骨膜、泪囊筋膜误认为粘膜作吻合，致手术失败。为确保手术成功，术中①应用探针插入泪囊内，顶起内侧壁而切开泪囊；②切开泪囊后，一定要看清泪囊粘膜面；③术前向泪囊注射美蓝作标记；(6)筛泡前移：因人而异的解剖变异。于大仆报道100例泪囊鼻腔吻合术后发现筛泡前移5例[1]。本组3例筛泡前移，术中找不到鼻腔致手术半途而废，2例患者拒绝再手术，1例再手术时刮除筛泡粘膜，修正凿孔位置，手术顺利完成，术后随访2年，泪道冲洗通畅。故术中要充分认识筛泡前移，避免手术失误。
, 百拇医药
通过泪囊鼻腔吻合术失败31例再手术体会：(1)解剖关系要清楚。到目前为止，尚无一种作骨孔方法适合所有的病例，术者应依据各人解剖差异随机变通。(2)造骨孔时，为减轻患者痛苦，提高成功率，注意动作准确轻柔巧，应用顶、凿、咬互补结合，尽量避免损伤鼻粘膜而引起出血。(3)骨孔宜大不宜小，宜下不宜上。且作成15mm×15mm或15mm×12mm之方形或长方形骨孔，鼻粘膜、泪囊粘膜上、下端充分切开，保证吻合腔足够大。“工”形开窗部位对应，以防遮挡造成吻合腔变小。(4)鼻粘膜撕裂，破碎严重者或泪囊小者，可尽量保留前叶，作单瓣吻合，且悬吊于皮下组织上，如吻合困难时，可考虑深筋膜加强缝合固定[2]，并留置碘仿油纱条或塑料管引流。(5)鼻腔泪囊吻合术，因术中作骨孔震动大，且易出血，病人多感恐惧，失败病例再手术，患者更不易接受。近年来，随着鼻眼相关外科的不断发展，鼻腔内窥镜应用可见清晰的视野，经鼻进路的鼻腔泪囊造孔术己有报道[3，4]。本组对原己作过骨孔，因肉芽组织、凝血块机化、纤维组织增生或死腔形成，骨质未充分咬除的6例病人在耳鼻咽喉科医师配合下，用鼻腔内窥镜完成二次手术，术后放置碘仿四环素可的松眼膏油纱条3～5天抽除，口服抗生素，不需住院，痛苦小，不影响正常工作及生活，减轻了患者经济负担，患者易于接受，值得推广，尤其适用再手术者。
, 百拇医药
参考文献：
[1]于大仆，唐晓平.泪囊鼻腔吻合术筛泡前移[J].实用眼科杂志，1990，8(1)：50.
[2]朱学鑫.201例泪囊鼻腔吻合术临床分析[J].眼外伤与职业眼病杂志，1997，19(4)：286.
[3]贾淑华，曾新力.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术[J].中国实用眼科杂志，1996，14(10)：608.
[4]李 檀，孙一帆，贺春燕.鼻腔进路泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎[J].中国实用眼科杂志，1998，16(2)：113.
收稿日期：2000-08-06, http://www.100md.com
单位：江苏省阜宁县人民医院，江苏 阜宁 224400
关键词：泪囊鼻腔吻合术；失败原因；再手术
现代诊断与治疗000624 中图分类号：R777.2+3 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0366-01
泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎较理想的方法之一，我院自1981年开展此项手术，失败的34例(34眼)。现就失败原因及再手术成功30例的体会作回顾性分析。
1 临床资料
1981年以来共行泪囊鼻腔吻合术382例384眼，失败34例34眼，占8.85%。失败的34例中，男13例，女21例，年龄24～49岁，术后失败最短3天，最长5年，多数为1～2年。手术方法：与目前常规方法基本相同，即顶、凿、咬相结合造孔，粘膜瓣“工”形切开，作前、后叶分别吻合或单前叶吻合。失败原因：诊断失误1例，总泪管不通诊为鼻泪管不通、筛泡前移3例，手术出血过多3例，泪囊腔未全部打开4例(其中1例根本未打开)，骨孔过小18例，肉芽组织、纤维组织增生、死腔形成5例。
, 百拇医药
2 结果
再手术31例，一次性成功29例，第三次手术获成功1例，二次手术后失败1例，拒绝第三次手术。30例随访1～10年，未见复发。
3 讨论
泪囊鼻腔吻合术虽是目前治疗慢性泪囊炎的首选方法，但多因患者本人条件：如泪囊大小、解剖位置变异(筛泡前移)、鼻粘膜炎症、充血、易出血等，加上术者解剖关系不清、经验不足等因素常常导致手术失败。本组34例分析如下：(1)术前诊断错误：泪囊鼻腔吻合术的前提应是泪小管通畅的慢性泪囊炎患者，本组1例，属泪小管或总泪管阻塞而不是鼻泪管阻塞，术中强行探通后于下泪小管置入留置管(硬膜外麻醉管)但术后拔除不久后又出现泪溢，冲洗不畅。故术前检查时，应用探针插入泪小管，如有一种软组织抵抗感，不能触及骨壁者，说明泪小管或泪总管不通，不宜手术。术前作碘油造影更佳。(2)术中出血过多：3例术中出血凶猛，影响术野，手术进行困难，1例为血小板减少，1例因病人血压偏高又感冒后不久，1例女性因月经来潮，病人急于手术隐瞒病史而致术中凿骨孔、切开鼻粘膜时出血过多。其中1例手术被迫终止；2例借助吸引器勉强完成手术，但耗时较长，术后2周后冲洗不畅，再手术发现凝血块机化纤维组织增生，导致手术失败。故术前对患有高血压、血小板减少、感冒等病人，首先要作内科治疗；女性病人应避开月经期。对于溢血不止的骨创面，可以用骨蜡或用吸收性明胶海绵来帮助止血。为减少鼻粘膜出血，术前鼻腔开窗部位(鼻丘部)可用的卡因、麻黄素、肾上腺素棉片准确填压，且在扩大骨孔时用虹膜恢复器轻轻剥离鼻粘膜凿骨或剥离鼻粘膜附着的筛骨纸板时，操作不宜用力过猛，以防撕破或损伤鼻粘膜引起难以止住的出血，以致影响手术的进行。(3)骨孔偏小：从本组再手术31例中，造成通道不畅的根本原因是骨孔过小，其次是肉芽组织、血块、疤痕等因素。二次术中见18例骨孔过小。原因有：①原造孔本身就小(12mm×10mm)。其中1例术后4天打开原切口，发现上颌骨额突骨质只削去前面部分，未全部凿开，以致骨孔呈裂隙状，造成了吻合困难；②骨质本身修复的结果。前者复发时间短(最早术后3天)，骨孔边缘无显著改变，后者复发时间长，笔者曾遇1例5年后复发，再次手术中见骨孔边缘光滑增厚，骨孔缩小甚至闭合，找不到骨孔。常规造孔骨孔多为椭圆形，笔者再手术时扩大骨孔作成12mm×15mm或15mm×15mm长方形或方形骨孔，泪囊上下端充分剪开游离双瓣缝合，上下等大，增大了通道内腔。取得了满意的效果。(4)死腔形成：4例死腔形成再手术发现，2例是骨孔偏上，且呈圆形，泪囊下端形成盲袋，排出物潴留；1例是泪囊内侧壁的筛骨纸板未清除干净，呈嵴状突起，以致前后瓣间隙小，发生粘连；1例是上颌骨额突骨质未咬除，这部分骨面与泪囊粘膜连成死腔，导致手术失败。为了减少死腔的形成，上颌骨额突、泪囊内壁的筛骨纸板应尽量清除，下端应与鼻泪管开口平齐，使骨孔足够大，以利引流。(5)泪囊未见完全打开或根本未切开：3例再手术时，其中发现2例泪囊未完全切开，1例因泪囊小根本未切开。而将骨膜、泪囊筋膜误认为粘膜作吻合，致手术失败。为确保手术成功，术中①应用探针插入泪囊内，顶起内侧壁而切开泪囊；②切开泪囊后，一定要看清泪囊粘膜面；③术前向泪囊注射美蓝作标记；(6)筛泡前移：因人而异的解剖变异。于大仆报道100例泪囊鼻腔吻合术后发现筛泡前移5例[1]。本组3例筛泡前移，术中找不到鼻腔致手术半途而废，2例患者拒绝再手术，1例再手术时刮除筛泡粘膜，修正凿孔位置，手术顺利完成，术后随访2年，泪道冲洗通畅。故术中要充分认识筛泡前移，避免手术失误。
, 百拇医药
通过泪囊鼻腔吻合术失败31例再手术体会：(1)解剖关系要清楚。到目前为止，尚无一种作骨孔方法适合所有的病例，术者应依据各人解剖差异随机变通。(2)造骨孔时，为减轻患者痛苦，提高成功率，注意动作准确轻柔巧，应用顶、凿、咬互补结合，尽量避免损伤鼻粘膜而引起出血。(3)骨孔宜大不宜小，宜下不宜上。且作成15mm×15mm或15mm×12mm之方形或长方形骨孔，鼻粘膜、泪囊粘膜上、下端充分切开，保证吻合腔足够大。“工”形开窗部位对应，以防遮挡造成吻合腔变小。(4)鼻粘膜撕裂，破碎严重者或泪囊小者，可尽量保留前叶，作单瓣吻合，且悬吊于皮下组织上，如吻合困难时，可考虑深筋膜加强缝合固定[2]，并留置碘仿油纱条或塑料管引流。(5)鼻腔泪囊吻合术，因术中作骨孔震动大，且易出血，病人多感恐惧，失败病例再手术，患者更不易接受。近年来，随着鼻眼相关外科的不断发展，鼻腔内窥镜应用可见清晰的视野，经鼻进路的鼻腔泪囊造孔术己有报道[3，4]。本组对原己作过骨孔，因肉芽组织、凝血块机化、纤维组织增生或死腔形成，骨质未充分咬除的6例病人在耳鼻咽喉科医师配合下，用鼻腔内窥镜完成二次手术，术后放置碘仿四环素可的松眼膏油纱条3～5天抽除，口服抗生素，不需住院，痛苦小，不影响正常工作及生活，减轻了患者经济负担，患者易于接受，值得推广，尤其适用再手术者。
, 百拇医药
参考文献：
[1]于大仆，唐晓平.泪囊鼻腔吻合术筛泡前移[J].实用眼科杂志，1990，8(1)：50.
[2]朱学鑫.201例泪囊鼻腔吻合术临床分析[J].眼外伤与职业眼病杂志，1997，19(4)：286.
[3]贾淑华，曾新力.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术[J].中国实用眼科杂志，1996，14(10)：608.
[4]李 檀，孙一帆，贺春燕.鼻腔进路泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎[J].中国实用眼科杂志，1998，16(2)：113.
收稿日期：2000-08-06, http://www.100md.com