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编号:10234544
重症急性胰腺炎并发ARDS的治疗体会
http://www.100md.com 《黑龙江医药科学》 2000年第6期
     作者:李佳 宋丽秀 师恩慧 周东航

    单位:李佳(佳木斯市中心医院);宋丽秀(佳木斯大学临床医学院病案室);师恩慧(佳木斯市中心医院);周东航(佳木斯市中心医院)

    关键词:重症急性胰腺炎;成人呼吸窘迫综合征;治疗

    黑龙江医药科学000648 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症急性胰腺炎(SAP)十分常见而病死率高的并发症之一。我院于1993-10~1999-10期间共收治重症急性胰腺炎合并ARDS 42例,现报道如下。

    1 临床资料

    42例中,男28例,女14例,年龄(66.2±3)岁,重症急性胰腺炎符合1996年10月第六届胰腺外科学术会议上提出的诊断及分级标准;ARDS符合1998年全国第二次ARDS专题讨论会修订的诊断标准。全组病例APACHE Ⅱ总平均分值为16.5分,最低为10分,最高为21分。存活的35例,其平均APACHE Ⅱ分值为13.4分。Ransom评分,3~5项者26例,6~8项者16例。Balthazar CT分级,Ⅱ级24例,Ⅲ级18例。
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    2 结果

    在同期共收治SAP患者54例中,并发ARDS 42例,发生率77.8%。42例SAP患者中,手术治疗35例,占83.3%。死亡14例,占33.3%,且死亡病例中,多为>60岁老年人(8例,占死亡57.1%)。手术病人均行胰床广泛切开,坏死灶清创,胰床松动和腹腔多管引流。胆源性胰腺炎均行胆道探查、“T”管引流。对ARDS出现的吸氧不能纠正的进行性呼吸困难或低氧血症患者,早期应用机械通气,通气模式为间歇正压通气加正压呼气末(IPPV+PEEP)通气。一般治疗包括应用有效抗生素、纠正休克、维持水电解质和酸碱平衡、静脉高营养及生长抑素应用。

    3 讨论

    SAP并发ARDS的机理:SAP并发ARDS是在胰酶的作用下,多因素参与而引起肺循环障碍的结果。SAP时大量胰酶入血,引起广泛血管机能损伤和紊乱,体液大量进入第三间隙,发生低血容量性休克和肺灌注不足;胰酶激活凝血、纤溶、补体和激肽等多个系统,引起肺微血栓形成和栓塞,组织胺和5-羟色胺等血管活性逆向地加重胰腺的损伤,两者互为因果,形成恶性循环,并波及其它脏器,最终导致多脏器衰竭的严重结局。因此,早期预防、早期诊断、早期治疗是降低SAP并发ARDS死亡率的关键。凡病程中出现下述表现且能除外其它病因者,呼吸频速及心动过速,胸部X线检查显示由肺血管充血进行性加重至弥物质释放,肺微血管收缩;白细胞聚集和释放自由基引起组织损伤。在这些因素综合作用下出现肺灌注失常,肺血管壁破坏,内膜损伤,通透性增加,肺表面活性物质减少,最终出现肺间质和肺泡水肿、肺出血、透明膜形成、肺不张等ARDS改变。急性胰腺炎可引起ARDS;反之,ARDS又漫性浸润;严重低氧血症并伴有低碳酸血症者应考虑到ARDS的出现。ARDS发生后,应立即建立人工气道,并使用定容呼吸机,通气模式为IPVV+PEEP。潮气量选择在10~15ml/kg,PEEP 0.3~0.8kPa,可对抗终末细支气管临界关闭压,使萎陷的肺泡复张,增加功能残气量,促进肺泡间、内水肿液的吸收,提高氧弥散能力。呼吸机疗的使用应本着“早上早下”的原则,应用时间最好不超过一周。重症急性胰腺炎的手术指征,即胰腺坏死后继发感染是绝对手术;对于胰外器官严重损害为相对手术指征。重症急性胰腺炎有感染和并发症者;年龄大于60岁者,经24~48h保守治疗效果欠佳者应早期手术治疗。手术应尽可能选择创伤小、简便、迅速的方式,同时将手术治疗和保守治疗有机结合。

    合理的液体疗法也是治疗SAP至关重要的措施。在休克期调整心脏前负荷到正常上限,一旦循环稳定应调整到正常的下限。适当地补充胶体可减轻肺间质内液体积聚,且能减轻内皮细胞的损伤。

    (2000-09-04收稿), 百拇医药