下颌缘皮瓣法行鼻再造术的护理
作者：周福琴 夏佩燕 徐安岚 张莉华
单位：233004 安徽省蚌埠医学院附属医院整形外科
关键词：逆行皮瓣；面动脉；鼻再造；护理
中华护理杂志000611
摘要 总结了11例以面动 脉为蒂的下颌缘皮瓣法行鼻再造术的临 床护理。探讨了鼻缺损患者的异常心态及针对性护理方法；阐述了该术式围手术期、康 复期的护理；同时介绍了挤压、按摩法促进皮瓣静脉回流的方法。
Key words Reversed flap Facial arte ry Nasal reconstruction Nursing care
鼻为面部较为突出的器官，易受外伤而致缺损， 严重影响面部美观。目前鼻再造方法虽较多 ，但各有其弊端。[1]自1998年始，我科实施了以面动脉为蒂的下颌缘皮瓣逆行 转移行鼻再造术计11例，取得了满意的效果。[2]现就配合该术式开展的临床护 理工作总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例，男8例，女3例，年龄13～36岁。鼻缺损原因 为：鼠咬伤5例，刀砍伤2例，兔咬伤1例，他人咬伤3例。全部缺损5例、部分缺损6例。
1.2 手术方法
术前用Doppler血流仪测定面动脉的走向并标记，在下 颌缘处设计出分叶状 皮瓣，利用残鼻周围组织作鼻衬里，于下颌缘处切取皮瓣、离断面动脉的近心端，沿血管的 走向游离血管蒂，蒂部足够长时将皮瓣沿顺时针(左侧皮瓣)或逆时针(右侧皮瓣)方向旋转9 0度 ，皮瓣经缝合塑形后与残鼻处的创缘相缝合完成鼻再造。术毕鼻孔内各置橡皮管一根，以利 通气与支撑，术后8天拆线，供瓣区周围作游离后都可直接拉拢缝合。
1.3 治疗结果
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11例中，2例发生皮瓣远端部分坏死，其中1例经换药 后愈合，另1例创面约 1.2cm×1.0cm，采用皮片移植修复。其余9例皮瓣皆完全成活，再造鼻形态满意。
2 临床护理
2.1 心理护理
手术前后患者保持良好的心理状态是保证手术成功的重 要前提之一。本组6 例为幼年因外伤致鼻缺损，患者都存有自卑心理，不愿与他人交往，性格孤僻，2例在上小 学期间即因之而辍学，而鼻缺损的成年人因常受到歧视、嘲笑，难以像正常人一样进行社会 交往，思想压力大，情绪较低落、烦躁、易怒。入院后渴求矫正畸形，参与社会生活，提高 生活 质量，但又担心手术失败或面部遗留瘢痕而产生畏惧心理。针对上述现象，我们 应以热情的态度、温和的语言认真做好解释工作，给予精神上的安慰。 同时介绍本术式的优点、方法及术后注意事项，耐心讲解与本病有关的健康知识，使其 消除顾虑、树立信心，主动配合手术治疗。
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2.2 术前准备
2.2.1 术前随同医生查房：参加病历讨论，了解病情，参与手术方案 的制定，明确观察和护理的要点，便于配合术后护理。
2.2.2 对畸形部位进行医学照相：作为手术前后的对比资料。协助患 者完成各项常规检查，并观察有无潜在的病灶，排除手术禁忌证。
2.2.3 手术前1天行头面部清洁处理：剪除鼻毛，成年男性需刮脸、剃 净胡须，同时做好有关药敏试验，并交代患者注意勿受凉感冒。
2.2.4 测定面动脉走行方向：协助医生进行面动脉走行方向的测定及下 颌缘处皮瓣的 设计，用龙胆紫绘出标记线，待龙胆紫干后再用2.5%碘酊固定，以免术中被消毒液擦去。
2.3 术后护理
2.3.1 病室准备：室内保持整洁，安静，室温维持在25℃左右，以避 免因外界温度变 化而引起血管收缩影响血运。规劝患者禁止吸烟，控制探视人员，每日用1：200的84消毒 液行空气喷洒消毒，以减少感染机会。
, 百拇医药
2.3.2 体位护理：术后取平卧位，因本术式为逆行血运的皮瓣，皮瓣 的静脉为非生理性回 流，是靠面部静脉间“迷宫式”回流的。本组有1例患者手术后第2天在病床上取端坐位，护 士巡视观察皮瓣血运时(鼻尖部留有一用消毒纱布覆盖的观察窗)，发现皮瓣已呈紫红色， 立即嘱其平卧休息，头部制动，皮瓣处辅以按摩、挤压后色泽渐恢复正常。术后6 h内患者 头部偏向非供瓣侧，以防止术后呕吐物污染手术切口。
2.3.3 皮瓣观察：严密观察皮瓣血运是术后护理的重点。观察内容为 皮瓣的色泽、温度、 毛细血管反应及肿胀程度，发现异常及时处理。本术式以面动脉为轴心，靠内眦动脉逆行 供血较为充分。本组仅1例术后18h发现皮瓣呈苍白色，考虑为动脉供血不足，协助医生打开 敷料，检查发现血管蒂侧鼻翼切口处较肿胀，局部渗血呈结痂状，清除血痂，拆开2针缝线 ，清出皮下血肿后皮瓣血运改善。另5例术后皮瓣即出现发绀，考虑为逆行血液回流路径不 畅，即刻将皮瓣完全暴露后，护士在医生指导下对皮瓣进行挤压按摩。具体操作为：用无菌 干棉签自皮瓣远端及周缘向蒂部方向作推进式挤压、按摩，应注意压力均匀，手法轻柔。术 后6h内每15min按摩1次，每次5min，当间隔时间1h以上皮瓣色泽正常，无明显改变 即可停止按摩。本组5例需按摩时间平均为术后36h，一般术后48h皮瓣血运即稳定。本科采 用的皮瓣局部挤压、按摩法在促进静脉回流方面取得明显效果，在其他皮瓣转移法中值得一 试。
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2.3.4 术后补液及饮食指导：本组患者术后皆应用抗生素静滴以预防 感染。术后扩血管药 物用复方丹参液12～16ml加入10%葡萄糖注射液500 ml中缓慢滴入，为充分发挥其药效并减 少切口处渗血，根据我科多年临床经验，维持滴液速度在每分钟16～18滴为最佳，上述补 液分2条通路同步进行。因为手术切口都位于面部，术后10天内应鼓励患者多进富含高蛋白 、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，避免因咀嚼运动增加切口张力，影响愈合和术后 发生瘢痕增生。
2.4 康复期护理
本方法转移的皮瓣不带有神经，因而再造鼻的早期( 3月内)没有感觉功能 。应指导患者保持局部清洁，不可拧压鼻部，预防感冒。为减少术后切口处瘢痕增生，3月 内尽可能避免面部作剧烈的咀嚼及表情活动。加强患者自我防护意识，冬天局部要采取保温 措施，如室外活动可戴棉口罩，防止烫伤、冻伤、撞伤等意外。术后鼻腔内放置的橡皮管支 架需持续1个月，每隔3～5天取下用75%酒精浸泡消毒一次。3个月后嘱患者每2个月复查一次 ，随时 间推移，皮瓣中的脂肪组织萎缩，体积缩小，一般术后1年即稳定，应将此变化过程告诉患 者，以免因再造鼻变小而引起惊恐，局部遗留瘢痕切除或再造鼻外形修整可于术后1年进行 。
参 考 文 献
1，汪良能，高学书主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989.60 3-609.
2，程新德，赵天兰，李光早，等.以面动脉为蒂的逆行下颌缘皮瓣全鼻再造术.解 剖与临床，1998，3(3)：127-128.
1999-07-26收稿, http://www.100md.com
单位：233004 安徽省蚌埠医学院附属医院整形外科
关键词：逆行皮瓣；面动脉；鼻再造；护理
中华护理杂志000611
摘要 总结了11例以面动 脉为蒂的下颌缘皮瓣法行鼻再造术的临 床护理。探讨了鼻缺损患者的异常心态及针对性护理方法；阐述了该术式围手术期、康 复期的护理；同时介绍了挤压、按摩法促进皮瓣静脉回流的方法。
Key words Reversed flap Facial arte ry Nasal reconstruction Nursing care
鼻为面部较为突出的器官，易受外伤而致缺损， 严重影响面部美观。目前鼻再造方法虽较多 ，但各有其弊端。[1]自1998年始，我科实施了以面动脉为蒂的下颌缘皮瓣逆行 转移行鼻再造术计11例，取得了满意的效果。[2]现就配合该术式开展的临床护 理工作总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例，男8例，女3例，年龄13～36岁。鼻缺损原因 为：鼠咬伤5例，刀砍伤2例，兔咬伤1例，他人咬伤3例。全部缺损5例、部分缺损6例。
1.2 手术方法
术前用Doppler血流仪测定面动脉的走向并标记，在下 颌缘处设计出分叶状 皮瓣，利用残鼻周围组织作鼻衬里，于下颌缘处切取皮瓣、离断面动脉的近心端，沿血管的 走向游离血管蒂，蒂部足够长时将皮瓣沿顺时针(左侧皮瓣)或逆时针(右侧皮瓣)方向旋转9 0度 ，皮瓣经缝合塑形后与残鼻处的创缘相缝合完成鼻再造。术毕鼻孔内各置橡皮管一根，以利 通气与支撑，术后8天拆线，供瓣区周围作游离后都可直接拉拢缝合。
1.3 治疗结果
, 百拇医药
11例中，2例发生皮瓣远端部分坏死，其中1例经换药 后愈合，另1例创面约 1.2cm×1.0cm，采用皮片移植修复。其余9例皮瓣皆完全成活，再造鼻形态满意。
2 临床护理
2.1 心理护理
手术前后患者保持良好的心理状态是保证手术成功的重 要前提之一。本组6 例为幼年因外伤致鼻缺损，患者都存有自卑心理，不愿与他人交往，性格孤僻，2例在上小 学期间即因之而辍学，而鼻缺损的成年人因常受到歧视、嘲笑，难以像正常人一样进行社会 交往，思想压力大，情绪较低落、烦躁、易怒。入院后渴求矫正畸形，参与社会生活，提高 生活 质量，但又担心手术失败或面部遗留瘢痕而产生畏惧心理。针对上述现象，我们 应以热情的态度、温和的语言认真做好解释工作，给予精神上的安慰。 同时介绍本术式的优点、方法及术后注意事项，耐心讲解与本病有关的健康知识，使其 消除顾虑、树立信心，主动配合手术治疗。
, http://www.100md.com
2.2 术前准备
2.2.1 术前随同医生查房：参加病历讨论，了解病情，参与手术方案 的制定，明确观察和护理的要点，便于配合术后护理。
2.2.2 对畸形部位进行医学照相：作为手术前后的对比资料。协助患 者完成各项常规检查，并观察有无潜在的病灶，排除手术禁忌证。
2.2.3 手术前1天行头面部清洁处理：剪除鼻毛，成年男性需刮脸、剃 净胡须，同时做好有关药敏试验，并交代患者注意勿受凉感冒。
2.2.4 测定面动脉走行方向：协助医生进行面动脉走行方向的测定及下 颌缘处皮瓣的 设计，用龙胆紫绘出标记线，待龙胆紫干后再用2.5%碘酊固定，以免术中被消毒液擦去。
2.3 术后护理
2.3.1 病室准备：室内保持整洁，安静，室温维持在25℃左右，以避 免因外界温度变 化而引起血管收缩影响血运。规劝患者禁止吸烟，控制探视人员，每日用1：200的84消毒 液行空气喷洒消毒，以减少感染机会。
, 百拇医药
2.3.2 体位护理：术后取平卧位，因本术式为逆行血运的皮瓣，皮瓣 的静脉为非生理性回 流，是靠面部静脉间“迷宫式”回流的。本组有1例患者手术后第2天在病床上取端坐位，护 士巡视观察皮瓣血运时(鼻尖部留有一用消毒纱布覆盖的观察窗)，发现皮瓣已呈紫红色， 立即嘱其平卧休息，头部制动，皮瓣处辅以按摩、挤压后色泽渐恢复正常。术后6 h内患者 头部偏向非供瓣侧，以防止术后呕吐物污染手术切口。
2.3.3 皮瓣观察：严密观察皮瓣血运是术后护理的重点。观察内容为 皮瓣的色泽、温度、 毛细血管反应及肿胀程度，发现异常及时处理。本术式以面动脉为轴心，靠内眦动脉逆行 供血较为充分。本组仅1例术后18h发现皮瓣呈苍白色，考虑为动脉供血不足，协助医生打开 敷料，检查发现血管蒂侧鼻翼切口处较肿胀，局部渗血呈结痂状，清除血痂，拆开2针缝线 ，清出皮下血肿后皮瓣血运改善。另5例术后皮瓣即出现发绀，考虑为逆行血液回流路径不 畅，即刻将皮瓣完全暴露后，护士在医生指导下对皮瓣进行挤压按摩。具体操作为：用无菌 干棉签自皮瓣远端及周缘向蒂部方向作推进式挤压、按摩，应注意压力均匀，手法轻柔。术 后6h内每15min按摩1次，每次5min，当间隔时间1h以上皮瓣色泽正常，无明显改变 即可停止按摩。本组5例需按摩时间平均为术后36h，一般术后48h皮瓣血运即稳定。本科采 用的皮瓣局部挤压、按摩法在促进静脉回流方面取得明显效果，在其他皮瓣转移法中值得一 试。
, 百拇医药
2.3.4 术后补液及饮食指导：本组患者术后皆应用抗生素静滴以预防 感染。术后扩血管药 物用复方丹参液12～16ml加入10%葡萄糖注射液500 ml中缓慢滴入，为充分发挥其药效并减 少切口处渗血，根据我科多年临床经验，维持滴液速度在每分钟16～18滴为最佳，上述补 液分2条通路同步进行。因为手术切口都位于面部，术后10天内应鼓励患者多进富含高蛋白 、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，避免因咀嚼运动增加切口张力，影响愈合和术后 发生瘢痕增生。
2.4 康复期护理
本方法转移的皮瓣不带有神经，因而再造鼻的早期( 3月内)没有感觉功能 。应指导患者保持局部清洁，不可拧压鼻部，预防感冒。为减少术后切口处瘢痕增生，3月 内尽可能避免面部作剧烈的咀嚼及表情活动。加强患者自我防护意识，冬天局部要采取保温 措施，如室外活动可戴棉口罩，防止烫伤、冻伤、撞伤等意外。术后鼻腔内放置的橡皮管支 架需持续1个月，每隔3～5天取下用75%酒精浸泡消毒一次。3个月后嘱患者每2个月复查一次 ，随时 间推移，皮瓣中的脂肪组织萎缩，体积缩小，一般术后1年即稳定，应将此变化过程告诉患 者，以免因再造鼻变小而引起惊恐，局部遗留瘢痕切除或再造鼻外形修整可于术后1年进行 。
参 考 文 献
1，汪良能，高学书主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989.60 3-609.
2，程新德，赵天兰，李光早，等.以面动脉为蒂的逆行下颌缘皮瓣全鼻再造术.解 剖与临床，1998，3(3)：127-128.
1999-07-26收稿, http://www.100md.com