重视青光眼的视神经和视功能检测
作者：徐亮
单位：北京市眼科研究所，首都医科大学附属北京同仁医院眼科 100005
关键词：
中华眼科杂志000601 青光眼是目前致盲的主要眼病，其视神经和视功能损害呈不可逆性，防治的关键在于早期检测和早期诊断。青光眼治疗方案的制定及疗效的评价必须依据视神经和视功能检测的可靠资料。青光眼的检测过程较为复杂，对其检测仪器和检测技术的要求相当高。面对有关青光眼检测仪器的不断更新，仅将青光眼早期诊断的希望寄托于某种先进仪器的作用，结果将令人失望。著名青光眼专家Shields曾于5年前提出新的影像技术有望在5年内解决青光眼的视神经检测问题；但5年后的今天，他却认为可能再需要10年才能有所突破。各种新仪器及新技术有其各自的优点，但也有难以回避的问题。因此，青光眼的早期诊断必须建立在综合检查的基础之上，医生的丰富经验和知识积累十分重要。
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青光眼早期视神经和视功能的检测目的在于：(1)进行人群的青光眼筛查；(2)早期确诊青光眼；(3)进行青光眼的随诊监测。与国外相比，我国在青光眼筛查及随诊监测方面有较大的差距。
一、视野的类型及检查方法的选择
视野检查是评价青光眼损伤的金标准，青光眼治疗的临床研究均以视野损伤的程度为标准。但是视野检测存在如下问题：(1)属主观检测，每次检测的结果变异较大；(2)出现视野损害时，视神经已明显受损；(3)青光眼弥漫性视野缺失难以与白内障的改变相鉴别。理想的视野检测方法应具有易掌握、易操作、检测时间短、每次检测的结果变异小等优点。常见的自动视野检查方法如下：
1. 阈值视野(threshold perimetry)：于中央30°视野有76个检测点，检测每只眼需要13～17min。缺点是检测时间长，患者易疲劳，导致结果变异大。
, 百拇医药 2. 智能阈值检测程序，如Octopus视野的TOP程序、Humphery视野的SITA程序均利用趋势分析，使检测时间减少了50%以上，检测每只眼仅需要4～6 min。
3. 阈上值视野(suprathreshold perimetry)：采用高于阈值4dB的阈上值进行定性检查，尽管节省时间，但无视野缺损深度的定量记录，医生难以得出正常与否的评价。
4. 短波自动视野(short wavelength automated perimetry)：采用蓝光、V号视标刺激，以黄光为背景。它比传统自动视野敏感，但结果变异也大。
5. 高通视野(high-pass resolution perimetry )：采用计算机的监视器作为视野检测屏，视标为同心的双环，随着视野检测的夹角增大，其视标亦增大。通过视标黑白对比的改变调整刺激强度。此检测法每只眼需5～6min，患者易接受，检测结果变异小。
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6. 倍频视野计(frequency doubling perimetry )：针对大节细胞，采用高时间频率转换、低空间频率的黑白条栅刺激，受试者看到的是条栅增加一倍的刺激，故称倍频视野计。其特点是检测速度快，每只眼筛查仅需1min，阈值检测4～5 min。
7. 运动视野(motion perimetry)：检测受试者发现运动目标的能力，具有数种形式，目前仅限于实验室应用，尚未标准化及商品化。
8. 频闪视野(flicker perimetry)：通过改变闪烁光频率，让患者鉴别视标是闪烁光还是稳定光。青光眼等疾病对频闪光的鉴别能力差。
应根据青光眼的可疑程度及检测目的选择不同的检查方法，敏感性高的检查，常以降低特异性、延长检测时间为代价。临床实践证实多数青光眼患者是在眼科一般检查中发现，因此进行人群的青光眼筛查十分必要。青光眼的视野筛查有两个主要指标：敏感性及特异性。敏感性是对疾病的鉴别力，特异性是对正常者的鉴别力。由于青光眼在人群中的患病率不高(约占成人的2%)，其筛查更应该强调特异性。如果是在人群中筛查，首先应该选择特异性高、检测时间短，容易理解的检测方法，倍频视野及高通视野是较理想的选择方法。如果某患者眼压高，怀疑有青光眼的视神经损害，用短波视野可能查出传统自动视野所查不出的暗点。如果某患者眼压偏高，视神经正常，则无必要用短波自动视野检测。
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目前的视野检查均为主观性检测，近年来出现的多焦点局部视网膜电流图和视皮质诱发电位(M-ERG，M-VEP)可反映各个视野点位的生理电位。在视网膜疾病中M-ERG各点的电位改变与眼底病灶一致。我们希望在视神经疾病的研究中，能记录到与视野改变相一致的M-ERG或M-VEP。
二、自动视野的随诊监测
视野损伤的随诊、监测在国内的研究中几乎是空白，而在国外的研究中较多，因为评价青光眼药物或手术的疗效均以视野检测为准。随着我国临床研究的逐步规范化，这方面的研究必将得到重视。
1.视野损伤监测的难度：(1)无一定量的视野检测，难以区分是每次检查的变异，还是视野缺损的进展；(2)视野缺损愈严重，每次视野检查结果的变异愈大。
2.确定视野缺损进展的方法：(1)临床判断：要求视野检查的机型、方法均一致。医生仅根据自己的经验判定，无确切的检测标准，主观性强，判断结果不可靠。(2)分级系统：参考不同年龄组正常值的标准，将视野缺失定量化并分级，此方法确定标准较武断，检查者不了解划分的等级是否呈线性关系，如1～5级的变化与6～10级的变化是否为同一程度的改变？但临床试验多采用此分级系统。(3)线性回归分析：利用统计学的方法可有效地区分是视野缺失的改变，还是视野检测结果的变异。但至少需要5次视野检测的结果才能评定。(4)事件分析：在评价视野是否有改变时，需要参考其他检测指标，如眼压、视盘、视网膜神经纤维层的情况。
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3.国外多中心青光眼研究制定视野缺失进展的标准：(1)晚期青光眼的治疗研究：根据视野缺损量，将视野缺损分为20个等级；通过2次随诊，增加的分数>4分，视为视野缺损进展。(2)青光眼初始治疗的联合研究：根据缺损概率图计分，将视野缺损分为20个等级；通过2次随诊，增加分数>3分，视为视野缺损进展。(3)青光眼早期表现的临床试验：以模式偏差分析替代总体偏差分析(点对点的分析)，有3个点显示改变(P<0.05)，视为视野缺损有进展。(4)低眼压性青光眼的临床试验：与基础视野相比，在随诊的3次视野检测中，有2次检测显示视野进展，需在6个月内再进行3次视野检测，如其中2次仍有改变，视为视野缺损进展。
4.视野监测的展望：(1)视野检测数据统计方法的改进：采用复杂的统计分析，如气象预报的分析法；采用新的分析技术，如神经网络、图像处理技术等。(2)降低视野检测结果变异的方法：使用大视标；采用变异小的检查法，如倍频视野、高通视野等；采用敏感的检查法，如短波自动视野等。
, 百拇医药 5.当前提高视野监测可靠性及准确性的方法：(1)对可疑的视野改变进行再次检查。(2)配合其他方面的检测，如眼压、视神经的检测，综合分析是否支持视野缺损加重。
Heijl认为监测视野缺损进展的主要问题在于：受检者的学习过程、检测结果的变异波动及白内障的影响因素。学习过程因人而异。视野的周边部检测及青光眼患者视野缺损处变异较大。变异波动在病变区大于正常区，缺损区的阈值随机变化很大，因此监测正常点位的变化比监测异常点位更重要，由此推论监测视野改变的可能性在于正常或异常点位的数量。与平均偏差(mean deviation，MD)不同，局部标准偏差(pattern standard deviation，PSD)不受早期白内障的影响。54%的青光眼患者伴有白内障，白内障通常引起弥漫性视野缺损。而青光眼引起的弥漫性视野缺损很少，线性回归程序和MD的改变仅与白内障有关，与青光眼无关。与整体指标不同，点对点的分析可评价视野缺损的进展状况。但需要连续5次检测的资料。如果每年查1次视野，需要5年才能评价，所以应该提高视野检测的频次，以便早期评定视野缺损是否进展。
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三、青光眼视神经损害的特点
一般认为青光眼的视神经损害早于视功能的改变，所以视神经的检查对于青光眼的早期诊断尤其重要。
1.盘沿形态分析：以往常将C/D值大作为青光眼的诊断标准，但是影响视杯大小的因素不仅是青光眼的病理改变，视盘的大小与视杯的大小也密切相关。Jonas的研究发现正常视盘的大小在0.68～4.42 mm2范围，正常视杯大小可相差6～7倍。正常大视盘有青光眼样的大视杯，其C/D值可能达到0.8。相反小视盘青光眼的视杯改变不明显，其C/D值可能不到0.5，却有视神经或视野的改变。 因此，在临床上简单地记录C/D值并不可靠，重要的是观察患者的盘沿形态。青光眼盘沿丢失首先出现在颞上及(或)颞下。正常的盘沿宽度以颞下最宽，颞上次之，鼻侧及颞侧盘沿相对窄，这种特征在不同大小的视盘表现一致。如果大视杯患者，其视盘也大，颞上及颞下的盘沿宽度大于颞侧及鼻侧的盘沿宽度，可以认为这是生理性大视杯。如果患者的颞下或颞上盘沿宽度小于颞侧或鼻侧盘沿宽度，视盘偏小，尽管其视杯不明显，也应考虑有青光眼的可能，小视盘青光眼常先出现视野的改变。这种象限盘沿宽度的对比法需除外各种视盘发育异常者，如视盘下方弧综合征(视盘向下转位，颞侧弧转至颞下方)、先天性视盘缺损、视盘小凹、牵牛花综合征。评价视盘是否有青光眼损伤最重要的是医生的经验，这需要医生仔细阅片数百份以上才能获得，其中包括正常眼的多种变异及青光眼的多种表现类型。
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其他的青光眼损害征象还有视盘线状出血、盘沿局限缺失、双眼视杯不对称(无屈光参差时)。而视盘周围萎缩弧、环状血管外露、筛孔显露也见于青光眼，但特异性较差。
2.视网膜神经纤维层缺损(retinal nerve fiber layer defect，RNFLD)：观察RNFL的必要条件：(1)较大的观察视野，以利于各方位的RNFL比较；(2)较强的照射光或无赤光。国外常采用裂隙灯及78D非接触镜进行RNFL的观察。眼底照像是检查RNFL的最好方法，可采用立体彩色或无赤光眼底照像。无赤光照像需要具备训练有素的暗房技术，操作复杂、耗时，这是制约其推广的主要因素。采用高分辨数码照像及计算机图像处理技术可使此工作快速、简易、更加有效。白内障、视网膜色素上皮减少或缺失(如高度近视眼)是影响RNFL观察及评价的主要因素。白内障影响眼底成像的清晰度，无法观察到RNFL的羽毛状结构。笔者采用计算机图像处理的阈值分割法，以视盘颞侧、鼻侧的灰度为基准，比较上方或下方的RNFL反光是否存在，以判定是否有RNFL的缺失。视网膜色素上皮的色素是反衬RNFL的重要因素，恰如黑板上白字清晰可见。对视网膜色素上皮缺损的患者尚无检查RNFL的好办法，即便使用光学相干断层成像术(optical coherence tomography，OCT)及偏振激光，前者检测的RNFL信号明显衰减，后者检测的是增强的伪信号。
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四、根据视盘改变的模式划分的青光眼亚型
1.眼压依赖型：视杯均匀扩大，盘沿匀称变窄。常见于高眼压的年轻青光眼患者。
2.局限缺血型：下方或上方盘沿有切迹，常见于女性患者。可伴有血管痉挛，如偏头痛、Raynaud现象。视野缺损的暗点深，靠近注视点。
3.老年硬化型：视盘周围有明显的萎缩环，呈浅碟状视杯，盘沿色淡。常见于老年患者，伴有高血压、缺血性心脏病。
临床上青光眼的表现不单纯局限于上述的典型模式中，可以有几种模式的综合表现。如果我们熟悉这几种模式，就可发现早期的青光眼损害。所以我们称原发性开角型青光眼是在视神经、视网膜节细胞水平，为不同机制损伤、多种表现的疾病。不同病理机制可产生不同青光眼视神经病变模式，我们仅认识了其中的一部分。
五、青光眼视神经分析仪
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现代激光及计算机技术的进步为视神经及RNFL的定量检测提供了新手段，但这些方法仍有其局限性，目前我们还难以期望依靠某一种仪器完全解决青光眼的诊断问题。此类仪器主要有3类：(1)扫描激光拓扑仪(scanning laser topography)；(2)扫描激光偏振仪(scanning laser polarimetry)；(3)OCT。
评价视神经是正常抑或病理性的改变，如果仅通过统计学t检验，以证实某指标在正常组与青光眼组的差异是否有显著性，其临床诊断意义尚不够完全。因为临床上面对的是每个患者，只有通过敏感性及特异性的评价，才能获得正确诊断的概率。
1.扫描激光拓扑仪：有人称此类仪器是断层扫描(tomography)，这不准确。因为它不能显示视盘深层的断面结构，只是进行视盘表面地形图的描绘(topography)。最常见的机型为HRT拓扑仪。在测量中，视盘的边界需人工勾画，所以其测量结果并不完全客观。仍受操作者经验的影响，即使为同一操作者，但由于每次确定参考点位置不同、勾画视盘边界大小不一，故每次测出的结果也将有差异。
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评价某仪器的敏感性及特异性与青光眼视神经的损伤程度直接相关，如果将晚期青光眼的患者与正常眼进行判别分析，其敏感性一定很高。如果是早期青光眼与正常眼进行判别分析，其敏感性将明显下降。青光眼的研究一般采用自动视野计测量的平均视野缺损值(MD)来表示青光眼的损害程度。Wollstein用HRT检测早期青光眼的敏感性为84%，特异性为96%。Bathija检测早期青光眼的敏感性为50%，特异性为82%。Broadway对不同类型的青光眼进行了研究，敏感性最低者是老年硬化型青光眼患者(66.7%)，因为此类视盘多呈浅碟状，视杯的大小常被低估。敏感性最高者是局部缺血型青光眼患者(93.2%)，因为此类患者视盘多有切迹。
2.扫描激光偏振仪：采用相互垂直的两束偏振激光扫描RNFL，平行于RNFL排列的光反射比垂直于RNFL的光反射快，两者反射的时间差称为偏振延迟值，此值间接反映RNFL的厚度。正常的RNFL厚度曲线应为双峰型，上、下方RNFL厚，形成峰，鼻颞侧RNFL较薄，形成谷。偏振仪本身建有正常人不同年龄组的数据库，它提供了数十个测量参数。此外，其GDx系统还应用神经网络诊断程序综合分析诸多参数。(1)偏振仪的优点：可提供客观、准确的RNFL厚度值，操作简单，无需散瞳，3 min即可自动完成1例患者的检测过程。不像HRT拓扑仪需要人为的设置标准参考平面。(2)不足之处：偏振仪提供的参数在正常眼及青光眼中有较大的重叠，参数过多，假阳性率较高。笔者提出应用峰顶减峰谷的调制参数，可明显提高早期青光眼诊断的敏感性及特异性。该仪器对眼前节的补偿设置还不能完全中和角膜及晶状体的双折射作用，角膜的激光手术使延迟曲线高峰偏移。有研究指出，测量黄斑部的延迟曲线可校正角膜因素所至的峰偏移。眼后节的病理改变将产生RNFL样的伪信号，如视盘周围萎缩环会产生增强的伪信号。
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3.OCT：OCT进行视网膜断层扫描的工作原理类似B超，不同的是OCT采用的是850nm波长的激光扫描，而B超采用的是声频扫描。如同B超，其扫描的频率愈高，其分辨率愈高，但穿透力愈差。其扫描的激光波长愈短，其分辨率愈高，穿透力愈差。
国内外有关OCT敏感性及特异性的报道较少，多数研究是将OCT与HRT拓扑仪、偏振仪进行比较，以立体眼底照像作为标准。虽各家报告有所不同，但总体认为OCT对早期青光眼敏感性低，对中、晚期青光眼均能显示RNFL缺损；偏振仪提供的参数多，虽然敏感性高，但假阳性率也高；比较而言，HRT拓扑仪是比较可靠、有效的青光眼视神经检查法，OCT及偏振仪次之。(1)OCT的优点：可提供客观、定量的RNFL厚度值。与上述两种仪器不同处是可进行视网膜的断层扫描，对RNFL进行直接测量，角膜、晶状体的屈光因素不影响测量结果。(2)不足之处：后囊及皮质的白内障将影响OCT成像。OCT本身缺少不同年龄组、不同种族的正常数据库。与偏振仪及HRT拓扑仪相比，OCT的扫描点分辨率低。研究证实提高扫描分辨率将改善其可重复性。检查时需散大瞳孔>5 mm，才能有效采集图像。
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Speath在美国眼科学会成立100周年会上对青光眼视神经检查的意义及作用进行了很好的概述，认为：(1)青光眼视盘评价无金标准；(2)评价青光眼的视盘形态因人而异。(3)图像分析仪只能定量测量，不能进行形态识别；(4)立体眼底照像在评价视盘中最有价值；(5)青光眼视盘的改变多种多样，无固定的最初表现。(6)监测患者的盘沿改变对青光眼的诊断至关重要。
六、视神经的随诊监测
Airaksinen的研究发现50%的视神经改变呈线性进展，25%为偶发性进展，25%为弧线性进展。青光眼患者每年平均丢失3%的神经轴索。视神经自动分析仪在青光眼诊断方面尚不能替代传统方法，但它最主要的应用潜力在于监测青光眼视神经的改变。最近的研究认为，视神经拓扑仪比自动视野计监测青光眼改变更敏感。视神经的监测方法有以下几种：
1.HRT拓扑仪：有关用HRT拓扑仪进行视神经检测的报告较多。它能进行视盘的立体三维测量。问题是如何排除人工视盘勾画过程的变异及视盘血管搏动对测量的影响。我们在视盘的监测中经常发现，经治疗后眼压突然降低将使视盘明显充血以致水肿。
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2.偏振仪及OCT对RNFLD的监测：偏振仪的测量值受角膜、晶状体因素的影响。OCT测量RNFL的可重复性偏低，此两类仪器不如HRT拓扑仪对视神经监测可靠。
3.借助影像显示技巧的判别法：(1)将两张随诊的影像放在立体镜下观察，如果有变化将产生立体感，此外摄像角度改变也会产生立体感，所以随诊照像时应控制角度的一致性。(2)闪烁法，先将随诊照片相应部位校准，像动画制作式的交替闪烁，有变化部分呈跳动感。笔者采用立体眼底图像的频闪法进行定性判别，采用交互式相关扫描进行定量检测。此方法的优点是简单、直观，可信。应该相信人脑比电脑能执行更复杂的任务。缺点是不能实现全自动的立体三维测量。
应该强调无论具有何等先进的仪器，每一例青光眼患者均应保留随诊的眼底照片，最好是立体眼底照像，这是我们制定治疗方案的依据。如果仅依赖于某种仪器，当仪器更新换代时，原有的资料均将失去意义。也就是说在随诊中原始资料将比仪器更重要。
4.各种监测方法的选择：(1)从青光眼患者病程考虑，根据青光眼视神经、视野改变的对应曲线及我们的经验，在青光眼早期监测视神经改变较敏感，青光眼晚期监测视野改变更敏感。(2)从青光眼损伤的类型考虑，弥漫性损伤监测盘沿改变较敏感，局限性损伤监测RNFL改变较敏感。
综上所述，认识各种检测方法的特点及问题所在，针对临床诊断的难点综合运用多种技术是青光眼早期诊断的关键。
(收稿日期：2000-07-19), 百拇医药
单位：北京市眼科研究所，首都医科大学附属北京同仁医院眼科 100005
关键词：
中华眼科杂志000601 青光眼是目前致盲的主要眼病，其视神经和视功能损害呈不可逆性，防治的关键在于早期检测和早期诊断。青光眼治疗方案的制定及疗效的评价必须依据视神经和视功能检测的可靠资料。青光眼的检测过程较为复杂，对其检测仪器和检测技术的要求相当高。面对有关青光眼检测仪器的不断更新，仅将青光眼早期诊断的希望寄托于某种先进仪器的作用，结果将令人失望。著名青光眼专家Shields曾于5年前提出新的影像技术有望在5年内解决青光眼的视神经检测问题；但5年后的今天，他却认为可能再需要10年才能有所突破。各种新仪器及新技术有其各自的优点，但也有难以回避的问题。因此，青光眼的早期诊断必须建立在综合检查的基础之上，医生的丰富经验和知识积累十分重要。
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青光眼早期视神经和视功能的检测目的在于：(1)进行人群的青光眼筛查；(2)早期确诊青光眼；(3)进行青光眼的随诊监测。与国外相比，我国在青光眼筛查及随诊监测方面有较大的差距。
一、视野的类型及检查方法的选择
视野检查是评价青光眼损伤的金标准，青光眼治疗的临床研究均以视野损伤的程度为标准。但是视野检测存在如下问题：(1)属主观检测，每次检测的结果变异较大；(2)出现视野损害时，视神经已明显受损；(3)青光眼弥漫性视野缺失难以与白内障的改变相鉴别。理想的视野检测方法应具有易掌握、易操作、检测时间短、每次检测的结果变异小等优点。常见的自动视野检查方法如下：
1. 阈值视野(threshold perimetry)：于中央30°视野有76个检测点，检测每只眼需要13～17min。缺点是检测时间长，患者易疲劳，导致结果变异大。
, 百拇医药 2. 智能阈值检测程序，如Octopus视野的TOP程序、Humphery视野的SITA程序均利用趋势分析，使检测时间减少了50%以上，检测每只眼仅需要4～6 min。
3. 阈上值视野(suprathreshold perimetry)：采用高于阈值4dB的阈上值进行定性检查，尽管节省时间，但无视野缺损深度的定量记录，医生难以得出正常与否的评价。
4. 短波自动视野(short wavelength automated perimetry)：采用蓝光、V号视标刺激，以黄光为背景。它比传统自动视野敏感，但结果变异也大。
5. 高通视野(high-pass resolution perimetry )：采用计算机的监视器作为视野检测屏，视标为同心的双环，随着视野检测的夹角增大，其视标亦增大。通过视标黑白对比的改变调整刺激强度。此检测法每只眼需5～6min，患者易接受，检测结果变异小。
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6. 倍频视野计(frequency doubling perimetry )：针对大节细胞，采用高时间频率转换、低空间频率的黑白条栅刺激，受试者看到的是条栅增加一倍的刺激，故称倍频视野计。其特点是检测速度快，每只眼筛查仅需1min，阈值检测4～5 min。
7. 运动视野(motion perimetry)：检测受试者发现运动目标的能力，具有数种形式，目前仅限于实验室应用，尚未标准化及商品化。
8. 频闪视野(flicker perimetry)：通过改变闪烁光频率，让患者鉴别视标是闪烁光还是稳定光。青光眼等疾病对频闪光的鉴别能力差。
应根据青光眼的可疑程度及检测目的选择不同的检查方法，敏感性高的检查，常以降低特异性、延长检测时间为代价。临床实践证实多数青光眼患者是在眼科一般检查中发现，因此进行人群的青光眼筛查十分必要。青光眼的视野筛查有两个主要指标：敏感性及特异性。敏感性是对疾病的鉴别力，特异性是对正常者的鉴别力。由于青光眼在人群中的患病率不高(约占成人的2%)，其筛查更应该强调特异性。如果是在人群中筛查，首先应该选择特异性高、检测时间短，容易理解的检测方法，倍频视野及高通视野是较理想的选择方法。如果某患者眼压高，怀疑有青光眼的视神经损害，用短波视野可能查出传统自动视野所查不出的暗点。如果某患者眼压偏高，视神经正常，则无必要用短波自动视野检测。
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目前的视野检查均为主观性检测，近年来出现的多焦点局部视网膜电流图和视皮质诱发电位(M-ERG，M-VEP)可反映各个视野点位的生理电位。在视网膜疾病中M-ERG各点的电位改变与眼底病灶一致。我们希望在视神经疾病的研究中，能记录到与视野改变相一致的M-ERG或M-VEP。
二、自动视野的随诊监测
视野损伤的随诊、监测在国内的研究中几乎是空白，而在国外的研究中较多，因为评价青光眼药物或手术的疗效均以视野检测为准。随着我国临床研究的逐步规范化，这方面的研究必将得到重视。
1.视野损伤监测的难度：(1)无一定量的视野检测，难以区分是每次检查的变异，还是视野缺损的进展；(2)视野缺损愈严重，每次视野检查结果的变异愈大。
2.确定视野缺损进展的方法：(1)临床判断：要求视野检查的机型、方法均一致。医生仅根据自己的经验判定，无确切的检测标准，主观性强，判断结果不可靠。(2)分级系统：参考不同年龄组正常值的标准，将视野缺失定量化并分级，此方法确定标准较武断，检查者不了解划分的等级是否呈线性关系，如1～5级的变化与6～10级的变化是否为同一程度的改变？但临床试验多采用此分级系统。(3)线性回归分析：利用统计学的方法可有效地区分是视野缺失的改变，还是视野检测结果的变异。但至少需要5次视野检测的结果才能评定。(4)事件分析：在评价视野是否有改变时，需要参考其他检测指标，如眼压、视盘、视网膜神经纤维层的情况。
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3.国外多中心青光眼研究制定视野缺失进展的标准：(1)晚期青光眼的治疗研究：根据视野缺损量，将视野缺损分为20个等级；通过2次随诊，增加的分数>4分，视为视野缺损进展。(2)青光眼初始治疗的联合研究：根据缺损概率图计分，将视野缺损分为20个等级；通过2次随诊，增加分数>3分，视为视野缺损进展。(3)青光眼早期表现的临床试验：以模式偏差分析替代总体偏差分析(点对点的分析)，有3个点显示改变(P<0.05)，视为视野缺损有进展。(4)低眼压性青光眼的临床试验：与基础视野相比，在随诊的3次视野检测中，有2次检测显示视野进展，需在6个月内再进行3次视野检测，如其中2次仍有改变，视为视野缺损进展。
4.视野监测的展望：(1)视野检测数据统计方法的改进：采用复杂的统计分析，如气象预报的分析法；采用新的分析技术，如神经网络、图像处理技术等。(2)降低视野检测结果变异的方法：使用大视标；采用变异小的检查法，如倍频视野、高通视野等；采用敏感的检查法，如短波自动视野等。
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Heijl认为监测视野缺损进展的主要问题在于：受检者的学习过程、检测结果的变异波动及白内障的影响因素。学习过程因人而异。视野的周边部检测及青光眼患者视野缺损处变异较大。变异波动在病变区大于正常区，缺损区的阈值随机变化很大，因此监测正常点位的变化比监测异常点位更重要，由此推论监测视野改变的可能性在于正常或异常点位的数量。与平均偏差(mean deviation，MD)不同，局部标准偏差(pattern standard deviation，PSD)不受早期白内障的影响。54%的青光眼患者伴有白内障，白内障通常引起弥漫性视野缺损。而青光眼引起的弥漫性视野缺损很少，线性回归程序和MD的改变仅与白内障有关，与青光眼无关。与整体指标不同，点对点的分析可评价视野缺损的进展状况。但需要连续5次检测的资料。如果每年查1次视野，需要5年才能评价，所以应该提高视野检测的频次，以便早期评定视野缺损是否进展。
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三、青光眼视神经损害的特点
一般认为青光眼的视神经损害早于视功能的改变，所以视神经的检查对于青光眼的早期诊断尤其重要。
1.盘沿形态分析：以往常将C/D值大作为青光眼的诊断标准，但是影响视杯大小的因素不仅是青光眼的病理改变，视盘的大小与视杯的大小也密切相关。Jonas的研究发现正常视盘的大小在0.68～4.42 mm2范围，正常视杯大小可相差6～7倍。正常大视盘有青光眼样的大视杯，其C/D值可能达到0.8。相反小视盘青光眼的视杯改变不明显，其C/D值可能不到0.5，却有视神经或视野的改变。 因此，在临床上简单地记录C/D值并不可靠，重要的是观察患者的盘沿形态。青光眼盘沿丢失首先出现在颞上及(或)颞下。正常的盘沿宽度以颞下最宽，颞上次之，鼻侧及颞侧盘沿相对窄，这种特征在不同大小的视盘表现一致。如果大视杯患者，其视盘也大，颞上及颞下的盘沿宽度大于颞侧及鼻侧的盘沿宽度，可以认为这是生理性大视杯。如果患者的颞下或颞上盘沿宽度小于颞侧或鼻侧盘沿宽度，视盘偏小，尽管其视杯不明显，也应考虑有青光眼的可能，小视盘青光眼常先出现视野的改变。这种象限盘沿宽度的对比法需除外各种视盘发育异常者，如视盘下方弧综合征(视盘向下转位，颞侧弧转至颞下方)、先天性视盘缺损、视盘小凹、牵牛花综合征。评价视盘是否有青光眼损伤最重要的是医生的经验，这需要医生仔细阅片数百份以上才能获得，其中包括正常眼的多种变异及青光眼的多种表现类型。
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其他的青光眼损害征象还有视盘线状出血、盘沿局限缺失、双眼视杯不对称(无屈光参差时)。而视盘周围萎缩弧、环状血管外露、筛孔显露也见于青光眼，但特异性较差。
2.视网膜神经纤维层缺损(retinal nerve fiber layer defect，RNFLD)：观察RNFL的必要条件：(1)较大的观察视野，以利于各方位的RNFL比较；(2)较强的照射光或无赤光。国外常采用裂隙灯及78D非接触镜进行RNFL的观察。眼底照像是检查RNFL的最好方法，可采用立体彩色或无赤光眼底照像。无赤光照像需要具备训练有素的暗房技术，操作复杂、耗时，这是制约其推广的主要因素。采用高分辨数码照像及计算机图像处理技术可使此工作快速、简易、更加有效。白内障、视网膜色素上皮减少或缺失(如高度近视眼)是影响RNFL观察及评价的主要因素。白内障影响眼底成像的清晰度，无法观察到RNFL的羽毛状结构。笔者采用计算机图像处理的阈值分割法，以视盘颞侧、鼻侧的灰度为基准，比较上方或下方的RNFL反光是否存在，以判定是否有RNFL的缺失。视网膜色素上皮的色素是反衬RNFL的重要因素，恰如黑板上白字清晰可见。对视网膜色素上皮缺损的患者尚无检查RNFL的好办法，即便使用光学相干断层成像术(optical coherence tomography，OCT)及偏振激光，前者检测的RNFL信号明显衰减，后者检测的是增强的伪信号。
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四、根据视盘改变的模式划分的青光眼亚型
1.眼压依赖型：视杯均匀扩大，盘沿匀称变窄。常见于高眼压的年轻青光眼患者。
2.局限缺血型：下方或上方盘沿有切迹，常见于女性患者。可伴有血管痉挛，如偏头痛、Raynaud现象。视野缺损的暗点深，靠近注视点。
3.老年硬化型：视盘周围有明显的萎缩环，呈浅碟状视杯，盘沿色淡。常见于老年患者，伴有高血压、缺血性心脏病。
临床上青光眼的表现不单纯局限于上述的典型模式中，可以有几种模式的综合表现。如果我们熟悉这几种模式，就可发现早期的青光眼损害。所以我们称原发性开角型青光眼是在视神经、视网膜节细胞水平，为不同机制损伤、多种表现的疾病。不同病理机制可产生不同青光眼视神经病变模式，我们仅认识了其中的一部分。
五、青光眼视神经分析仪
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现代激光及计算机技术的进步为视神经及RNFL的定量检测提供了新手段，但这些方法仍有其局限性，目前我们还难以期望依靠某一种仪器完全解决青光眼的诊断问题。此类仪器主要有3类：(1)扫描激光拓扑仪(scanning laser topography)；(2)扫描激光偏振仪(scanning laser polarimetry)；(3)OCT。
评价视神经是正常抑或病理性的改变，如果仅通过统计学t检验，以证实某指标在正常组与青光眼组的差异是否有显著性，其临床诊断意义尚不够完全。因为临床上面对的是每个患者，只有通过敏感性及特异性的评价，才能获得正确诊断的概率。
1.扫描激光拓扑仪：有人称此类仪器是断层扫描(tomography)，这不准确。因为它不能显示视盘深层的断面结构，只是进行视盘表面地形图的描绘(topography)。最常见的机型为HRT拓扑仪。在测量中，视盘的边界需人工勾画，所以其测量结果并不完全客观。仍受操作者经验的影响，即使为同一操作者，但由于每次确定参考点位置不同、勾画视盘边界大小不一，故每次测出的结果也将有差异。
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评价某仪器的敏感性及特异性与青光眼视神经的损伤程度直接相关，如果将晚期青光眼的患者与正常眼进行判别分析，其敏感性一定很高。如果是早期青光眼与正常眼进行判别分析，其敏感性将明显下降。青光眼的研究一般采用自动视野计测量的平均视野缺损值(MD)来表示青光眼的损害程度。Wollstein用HRT检测早期青光眼的敏感性为84%，特异性为96%。Bathija检测早期青光眼的敏感性为50%，特异性为82%。Broadway对不同类型的青光眼进行了研究，敏感性最低者是老年硬化型青光眼患者(66.7%)，因为此类视盘多呈浅碟状，视杯的大小常被低估。敏感性最高者是局部缺血型青光眼患者(93.2%)，因为此类患者视盘多有切迹。
2.扫描激光偏振仪：采用相互垂直的两束偏振激光扫描RNFL，平行于RNFL排列的光反射比垂直于RNFL的光反射快，两者反射的时间差称为偏振延迟值，此值间接反映RNFL的厚度。正常的RNFL厚度曲线应为双峰型，上、下方RNFL厚，形成峰，鼻颞侧RNFL较薄，形成谷。偏振仪本身建有正常人不同年龄组的数据库，它提供了数十个测量参数。此外，其GDx系统还应用神经网络诊断程序综合分析诸多参数。(1)偏振仪的优点：可提供客观、准确的RNFL厚度值，操作简单，无需散瞳，3 min即可自动完成1例患者的检测过程。不像HRT拓扑仪需要人为的设置标准参考平面。(2)不足之处：偏振仪提供的参数在正常眼及青光眼中有较大的重叠，参数过多，假阳性率较高。笔者提出应用峰顶减峰谷的调制参数，可明显提高早期青光眼诊断的敏感性及特异性。该仪器对眼前节的补偿设置还不能完全中和角膜及晶状体的双折射作用，角膜的激光手术使延迟曲线高峰偏移。有研究指出，测量黄斑部的延迟曲线可校正角膜因素所至的峰偏移。眼后节的病理改变将产生RNFL样的伪信号，如视盘周围萎缩环会产生增强的伪信号。
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3.OCT：OCT进行视网膜断层扫描的工作原理类似B超，不同的是OCT采用的是850nm波长的激光扫描，而B超采用的是声频扫描。如同B超，其扫描的频率愈高，其分辨率愈高，但穿透力愈差。其扫描的激光波长愈短，其分辨率愈高，穿透力愈差。
国内外有关OCT敏感性及特异性的报道较少，多数研究是将OCT与HRT拓扑仪、偏振仪进行比较，以立体眼底照像作为标准。虽各家报告有所不同，但总体认为OCT对早期青光眼敏感性低，对中、晚期青光眼均能显示RNFL缺损；偏振仪提供的参数多，虽然敏感性高，但假阳性率也高；比较而言，HRT拓扑仪是比较可靠、有效的青光眼视神经检查法，OCT及偏振仪次之。(1)OCT的优点：可提供客观、定量的RNFL厚度值。与上述两种仪器不同处是可进行视网膜的断层扫描，对RNFL进行直接测量，角膜、晶状体的屈光因素不影响测量结果。(2)不足之处：后囊及皮质的白内障将影响OCT成像。OCT本身缺少不同年龄组、不同种族的正常数据库。与偏振仪及HRT拓扑仪相比，OCT的扫描点分辨率低。研究证实提高扫描分辨率将改善其可重复性。检查时需散大瞳孔>5 mm，才能有效采集图像。
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Speath在美国眼科学会成立100周年会上对青光眼视神经检查的意义及作用进行了很好的概述，认为：(1)青光眼视盘评价无金标准；(2)评价青光眼的视盘形态因人而异。(3)图像分析仪只能定量测量，不能进行形态识别；(4)立体眼底照像在评价视盘中最有价值；(5)青光眼视盘的改变多种多样，无固定的最初表现。(6)监测患者的盘沿改变对青光眼的诊断至关重要。
六、视神经的随诊监测
Airaksinen的研究发现50%的视神经改变呈线性进展，25%为偶发性进展，25%为弧线性进展。青光眼患者每年平均丢失3%的神经轴索。视神经自动分析仪在青光眼诊断方面尚不能替代传统方法，但它最主要的应用潜力在于监测青光眼视神经的改变。最近的研究认为，视神经拓扑仪比自动视野计监测青光眼改变更敏感。视神经的监测方法有以下几种：
1.HRT拓扑仪：有关用HRT拓扑仪进行视神经检测的报告较多。它能进行视盘的立体三维测量。问题是如何排除人工视盘勾画过程的变异及视盘血管搏动对测量的影响。我们在视盘的监测中经常发现，经治疗后眼压突然降低将使视盘明显充血以致水肿。
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2.偏振仪及OCT对RNFLD的监测：偏振仪的测量值受角膜、晶状体因素的影响。OCT测量RNFL的可重复性偏低，此两类仪器不如HRT拓扑仪对视神经监测可靠。
3.借助影像显示技巧的判别法：(1)将两张随诊的影像放在立体镜下观察，如果有变化将产生立体感，此外摄像角度改变也会产生立体感，所以随诊照像时应控制角度的一致性。(2)闪烁法，先将随诊照片相应部位校准，像动画制作式的交替闪烁，有变化部分呈跳动感。笔者采用立体眼底图像的频闪法进行定性判别，采用交互式相关扫描进行定量检测。此方法的优点是简单、直观，可信。应该相信人脑比电脑能执行更复杂的任务。缺点是不能实现全自动的立体三维测量。
应该强调无论具有何等先进的仪器，每一例青光眼患者均应保留随诊的眼底照片，最好是立体眼底照像，这是我们制定治疗方案的依据。如果仅依赖于某种仪器，当仪器更新换代时，原有的资料均将失去意义。也就是说在随诊中原始资料将比仪器更重要。
4.各种监测方法的选择：(1)从青光眼患者病程考虑，根据青光眼视神经、视野改变的对应曲线及我们的经验，在青光眼早期监测视神经改变较敏感，青光眼晚期监测视野改变更敏感。(2)从青光眼损伤的类型考虑，弥漫性损伤监测盘沿改变较敏感，局限性损伤监测RNFL改变较敏感。
综上所述，认识各种检测方法的特点及问题所在，针对临床诊断的难点综合运用多种技术是青光眼早期诊断的关键。
(收稿日期：2000-07-19), 百拇医药