开展中西医结合治疗急性危重病的思路和方法
作者：王今达
单位：天津市第一中心医院急救医学研究所，天津 300192
关键词：
中国中西医结合急救杂志000601 中图分类号：R278;R459.7 文献标识码：C
文章编号：1008-9691(2000)06-0323-03
近代对于急性危重病的诊疗几乎是西医一统天下。我们不能忘去的历史，在西医未传入中国以前的几千年过程中，临床出现的急性危重病，都是依靠中医、中药的治疗。远在《内经》中，就对临床常见的急症，从病因、病机、证候等多方面，作了深入的阐述。张仲景《伤寒论》创立六经辨证论治的纲领，有效地指导高热、便秘、暴泄、亡阴、气脱等急性危重病的治疗。特别是明清时代兴起的温病学派，将中医治疗外感热病推向一个新的阶段，对高热、惊厥、谵语、神昏、斑疹、阴脱、阳脱、气脱等危重证候，在卫气营血和三焦辨证理论指导下，采用了解表、清气、透营、凉血、解毒化斑、通络、熄风、开窍、救脱等一系列的应急的治法，至今仍为中医治疗急性危重病的常用治法。历代医家对于内、外、妇、脑、儿、针灸等学科均有丰富的治疗经验，除上述外，如中风、咯血、便血、癃闭、胃脘痛、真心痛、骨折、创伤、毒蛇咬伤、食物中毒、子痫、死胎等，都有一套理论和急救治法可循。以上事实充分说明了中医治疗急性危重病的历史悠久和经验丰富。但科学的不断地进步，医学在不断地发展，但由于种种的历史原因，限制了中医急救治疗的发展，酿成了当今的局面。怎样打破这种局面，根据我们20多年的中西医结合治疗急性危重病的实践经验和体会，谈谈思路和方法。
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1 开展中西医结合治疗急性危重病的基本条件
当今对于急性危重病的治疗，西医具有绝对的优势，中医处于劣势的地位。首先要明确中西医结合治疗急性危重病的目地是取二者之长，争取达到最佳的疗效，提高治愈率、降低病死率，而不是攀比西医和中医在治疗中的比重各占多少。当然，我们要积极努力，使中医治疗的比重从点到面逐渐地扩大。就目前而论，我们应面对现实，对西医在急救领域中的优势，只要符合国情、民情，就要创造条件，把它拿来洋为中用。不然，我们不拥有西医的现代急救知识和技能，中西医结合治疗急性危重病的结局，还不如单纯西医治疗的疗效好，岂不失去了中西医结合治疗的意义。
故此，中医医院的急救专业医生，要学习和掌握现代急救的知识和技能，必须包括：床旁动态观察病情变化的监测技术，如血气分析、指端血氧饱和度、出凝血功能、生化指标以及心肺肾功能；各种应急处理技术，如气管插管、心肺复苏、张力性气胸穿剌减压、呼吸道异物的取出、喉头水肿窒息的处理、急性中毒洗胃术等；脏器替代治疗设备的使用，如呼吸机、人工肾、临时心脏起搏装置等。西医医院的急救专业医生，要努力学习掌握中医有关急救的整体辨证理论，如病因、脏腑、气血、六经、卫气营血、三焦等；学习和掌握与急救有关的治则，如清热解毒、活血化瘀、益气固脱、回阳救逆、醒胸开窍、镇肝熄风、凉营止血等。中医有了开展西医急救的知识和技能；西医有了开展中医急救所需的知识和技能，在此基础上循序渐进，在实践中运用，在实践中提高。只有具备了这样的基本条件，开展中西医结合治疗急性危重病的研究，就可以水到渠成，逐渐地展开。
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2 怎样寻找中医治疗急性危重病的突破口
尽管急性危重病的病种多种多样，怎样在个性中找共性，通过临床实践，我们认识到：不论是手术科室或非手术科室的各种急性常见病，经过积极治疗，如若病情继续恶化，几乎都是殊途同归的共性结局。主要包括：脓毒病、急性弥散性血管内凝血、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、多脏器衰竭(多脏衰)以及营养衰竭。其中不包括各种慢性病的晚期临终状态。纵观上述病种，根据异病同治的原则，大体可以概括在中医三证三法的范围之内，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法。我们应用此三证三法，在现代西医急救手段的配合下，开展中西医结合治疗急性危重病的研究工作，虽并非辨证立法正确，用药后却能取得良好的疗效。除此之外，还必须在实践中筛选有效的方药。归纳我们的方法，可以从下面3个方面来探讨。
2.1 根据中医辨证单用中药治疗。1972年我们遇到的第1个难题是创伤后肝脾破裂及血胸。术后患者出现了急性弥散性血管内凝血。当时西医治法是早期用肝素抗凝血，防止微循环内凝血，当时因有活动性出血，用肝素后加重出血，西医治疗困难。在此危重时刻，经中医辨证，证见皮肤瘀斑，多部位出血，舌质紫暗、脉数涩，属于中医的瘀血证。立即根据活血化瘀法，选用血府逐瘀汤治疗。2日内各部位出血停止，3日内凝血象恢复正常。
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2.2 在西医治疗的基础上，对其中的一个阶段单用中药治疗。大手术、创伤、严重烧伤、严重感染的患者，在积极治疗的过程中，经常会出现危及生命的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。西医对此病的治疗是应用呼吸机或呼气末正压通气(PEEP)，以提高患者的动脉血氧分压，维持患者的生命。但在高浓度吸氧的情况下，依然不能见效(PaO2<8 kPa,1 kPa=7.5 mmHg)。此时根据中医辨证，多数患者证见呼吸急迫短促，大便秘结，腹部胀满，脉洪大无力，舌质绛红、苔黄燥或有芒剌，此属中医的阳明腑实证。应用中医的上清下泻法治疗，用凉膈散去芒硝重用大黄，患者通便后，PaO2可以迅速恢复至正常，促进了早期治愈。又如缺血性急性肾功能衰竭，少尿或无尿，代谢性酸中毒，高钾血症，威胁生命，一般治疗无效的情况下，在应用人工肾透析的同时，给予益气活血解毒方药，如黄芪、丹参、当归、大黄，多数患者3～4周内肾脏功能可以恢复正常。
2.3 在西药治疗的同时，根据中医辨证并用中药治疗。近10多年来，临床医生已经注意到，抗生素治疗G-菌感染，细菌被杀灭后，菌体溃解即可生成内毒素，轻度感染，体内的网状内皮系统(RES)可以清除生成的内毒素，不致成机体的危害，重度感染，抗生素治疗使菌体溃解生成大量的内毒素，它超出了RES可以清除的阈值，从而对机体致成严重的危害，威胁患者的生命。使机体的生命器官细胞和亚细胞器遭受中毒性损害，导致多脏衰的发生；重症感染性多脏衰，给予清除病灶和抗生素治疗后，依然死亡，死后尸检没有感染的证据。近年的研究揭示了它的死因与内毒素血症有关。
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迄今，西医拮抗内毒素的制剂，尚未证实临床疗效。为此，我们根据中医辨证，致力于探寻有拮抗内毒素作用的中医方药。在80年代的10年中，我们经历了2个阶段。①始于清热解毒方药；②经过一时期的研究，又改为清热解毒与活血化瘀联用的方药。在此药基础上，研制成功具有抗毒解毒作用的神农33号中药针剂。抗生素与此中药针剂并用，可以起到“菌毒并治”的作用。用于治疗重症感染性多脏衰，可使四脏衰的病死率，从国际上公认的100%下降到50%。80年代末期，国际上分子生物学的迅猛发展，提示了内毒素对机体的危害是间接的作用，内毒素激活单核巨噬细胞产生的内源性炎性介质，它的危害是直接的作用，过去我们研制的神农33号只有拮抗内毒素的作用，它的药理作用已不完全。故此，从90年代初期，根据中医理论：毒有外来者，来自六淫之邪，时疫之气；毒有内生者，来自体内水精代谢失常(见明丹台玉案等著作，均列有方药)。据此，我们广泛查阅了中医著作，对其中36组中药复方进行了筛选研究，经历了8年时间，研制成中药复方静脉用针剂“血必净”。它既有强效拮抗内毒素作用，也有强效抗内源性炎性介质肿瘤坏死因子α(TNFα)的作用。目前正在进行Ⅱ期临床研究。
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这些成果，在急性危重病的治疗中，虽然只是狭小的几个方面，但是已显示中医在急性危重病治疗中的作用，不是可有可无，而是为了提高疗效，非用不可。上述的3个方面，不能概括中医治疗急性危重病的全局，还需不懈的努力，开拓中医治疗的新领域。
3 在世纪之交，对中西医结合治疗急性危重病思路和方法的展望
我们有责任恢复中医治疗急性危重病曾在过去历史中显示的辉煌。临床实践已经证明，中医治疗急性危重病，在某个方面有不能缺少的重要作用。问题是当今在急救治疗中病种的覆盖还不够宽广；对疗效的机制，在许多方面还缺乏应用现代科学方法的剖析。在世纪之交，怎样促进中西医结合治疗急性危重病，显示新的辉煌，我个人的意见，以下几个方面应予重视。
3.1 在治疗实践中要深化认识中医的整体观，即整体辨证，整体治疗，并非见心治心，见肺治肺。以毒热证为例，如证属阳明，腑实不够，但邪热内盛，而有急下存阴的治法。急下后立即清除了肠道内细菌和内毒素的蓄积，可以避免肠道内细菌和内毒素的移位进入血流，从而避免以肺脏为主的生命器官的损害。据此，我认为临床医生应该深入研究，中医的证与内在环境的联系，即证与现代医学病理生理变化细节的联系。据此可以认识中医证的本质，有科学依据地指导立法和治则的更新。
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3.2 在急则治其标的同时，要注意整体的调理，发挥机体本身的抗病能力，促进内环境稳定。具体实施时，要注意脏腑、气血、经络、阴阳的调理，促进阴平阳秘、精神乃治，正气内存、邪不可干，加速危重病的治愈。但这种整体的调理，不能停留在过去历史的水平上，还要阐明这种调理的现代科学内涵，如对免疫功能、应激反应、急性期反应、能量代谢等方面的影响，从而可使中医的整体调理在治疗方面的重要作用得到西医的理解，可使西医认识到中医在治疗中的独有优势，主动去学习中医理论，主动去应用中医中药，弥补现代西医在急救全程治疗中的缺欠，促进中西医结合治疗的疗效更加相辅相成地提高。
3.3 培训中医和西医的急救专业医生，都要成为既能从事临床急救，又能从事实验研究的两栖人才。这是推动中西医结合治疗跟上时代水平的重要措施，必须因地制宜地创造条件，开展实验研究。
3.4 抢救用的中药制剂品种过少，给药途径滞后。虽有一些静脉注射用药，但仍以口服或灌肠给药为主。目前国内医院已有许多有效的医院内制剂，限于没有国家批准文号，不能在全国范围内扩大应用。这个问题的解决，需要制剂工艺、药效毒理与质量控制三者的专家立体交叉、齐头并进地研究，才能加快进度。所需财力，可走医企联合的道路。
4 结 语
中西医结合治疗急性危重病思路和方法的研究是一个很大的课题。内容宽广，具有跨学科、跨专业的特点。只有在实践中不断完善其认识，不断加速发展，才能使中西医结合治疗急性危重病更上一个台阶。
作者简介：王今达(1925)，男(汉族)，北京市人，教授，主任医师。
S(收稿日期：2000-10-20), http://www.100md.com
单位：天津市第一中心医院急救医学研究所，天津 300192
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中国中西医结合急救杂志000601 中图分类号：R278;R459.7 文献标识码：C
文章编号：1008-9691(2000)06-0323-03
近代对于急性危重病的诊疗几乎是西医一统天下。我们不能忘去的历史，在西医未传入中国以前的几千年过程中，临床出现的急性危重病，都是依靠中医、中药的治疗。远在《内经》中，就对临床常见的急症，从病因、病机、证候等多方面，作了深入的阐述。张仲景《伤寒论》创立六经辨证论治的纲领，有效地指导高热、便秘、暴泄、亡阴、气脱等急性危重病的治疗。特别是明清时代兴起的温病学派，将中医治疗外感热病推向一个新的阶段，对高热、惊厥、谵语、神昏、斑疹、阴脱、阳脱、气脱等危重证候，在卫气营血和三焦辨证理论指导下，采用了解表、清气、透营、凉血、解毒化斑、通络、熄风、开窍、救脱等一系列的应急的治法，至今仍为中医治疗急性危重病的常用治法。历代医家对于内、外、妇、脑、儿、针灸等学科均有丰富的治疗经验，除上述外，如中风、咯血、便血、癃闭、胃脘痛、真心痛、骨折、创伤、毒蛇咬伤、食物中毒、子痫、死胎等，都有一套理论和急救治法可循。以上事实充分说明了中医治疗急性危重病的历史悠久和经验丰富。但科学的不断地进步，医学在不断地发展，但由于种种的历史原因，限制了中医急救治疗的发展，酿成了当今的局面。怎样打破这种局面，根据我们20多年的中西医结合治疗急性危重病的实践经验和体会，谈谈思路和方法。
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1 开展中西医结合治疗急性危重病的基本条件
当今对于急性危重病的治疗，西医具有绝对的优势，中医处于劣势的地位。首先要明确中西医结合治疗急性危重病的目地是取二者之长，争取达到最佳的疗效，提高治愈率、降低病死率，而不是攀比西医和中医在治疗中的比重各占多少。当然，我们要积极努力，使中医治疗的比重从点到面逐渐地扩大。就目前而论，我们应面对现实，对西医在急救领域中的优势，只要符合国情、民情，就要创造条件，把它拿来洋为中用。不然，我们不拥有西医的现代急救知识和技能，中西医结合治疗急性危重病的结局，还不如单纯西医治疗的疗效好，岂不失去了中西医结合治疗的意义。
故此，中医医院的急救专业医生，要学习和掌握现代急救的知识和技能，必须包括：床旁动态观察病情变化的监测技术，如血气分析、指端血氧饱和度、出凝血功能、生化指标以及心肺肾功能；各种应急处理技术，如气管插管、心肺复苏、张力性气胸穿剌减压、呼吸道异物的取出、喉头水肿窒息的处理、急性中毒洗胃术等；脏器替代治疗设备的使用，如呼吸机、人工肾、临时心脏起搏装置等。西医医院的急救专业医生，要努力学习掌握中医有关急救的整体辨证理论，如病因、脏腑、气血、六经、卫气营血、三焦等；学习和掌握与急救有关的治则，如清热解毒、活血化瘀、益气固脱、回阳救逆、醒胸开窍、镇肝熄风、凉营止血等。中医有了开展西医急救的知识和技能；西医有了开展中医急救所需的知识和技能，在此基础上循序渐进，在实践中运用，在实践中提高。只有具备了这样的基本条件，开展中西医结合治疗急性危重病的研究，就可以水到渠成，逐渐地展开。
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2 怎样寻找中医治疗急性危重病的突破口
尽管急性危重病的病种多种多样，怎样在个性中找共性，通过临床实践，我们认识到：不论是手术科室或非手术科室的各种急性常见病，经过积极治疗，如若病情继续恶化，几乎都是殊途同归的共性结局。主要包括：脓毒病、急性弥散性血管内凝血、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、多脏器衰竭(多脏衰)以及营养衰竭。其中不包括各种慢性病的晚期临终状态。纵观上述病种，根据异病同治的原则，大体可以概括在中医三证三法的范围之内，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法。我们应用此三证三法，在现代西医急救手段的配合下，开展中西医结合治疗急性危重病的研究工作，虽并非辨证立法正确，用药后却能取得良好的疗效。除此之外，还必须在实践中筛选有效的方药。归纳我们的方法，可以从下面3个方面来探讨。
2.1 根据中医辨证单用中药治疗。1972年我们遇到的第1个难题是创伤后肝脾破裂及血胸。术后患者出现了急性弥散性血管内凝血。当时西医治法是早期用肝素抗凝血，防止微循环内凝血，当时因有活动性出血，用肝素后加重出血，西医治疗困难。在此危重时刻，经中医辨证，证见皮肤瘀斑，多部位出血，舌质紫暗、脉数涩，属于中医的瘀血证。立即根据活血化瘀法，选用血府逐瘀汤治疗。2日内各部位出血停止，3日内凝血象恢复正常。
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2.2 在西医治疗的基础上，对其中的一个阶段单用中药治疗。大手术、创伤、严重烧伤、严重感染的患者，在积极治疗的过程中，经常会出现危及生命的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。西医对此病的治疗是应用呼吸机或呼气末正压通气(PEEP)，以提高患者的动脉血氧分压，维持患者的生命。但在高浓度吸氧的情况下，依然不能见效(PaO2<8 kPa,1 kPa=7.5 mmHg)。此时根据中医辨证，多数患者证见呼吸急迫短促，大便秘结，腹部胀满，脉洪大无力，舌质绛红、苔黄燥或有芒剌，此属中医的阳明腑实证。应用中医的上清下泻法治疗，用凉膈散去芒硝重用大黄，患者通便后，PaO2可以迅速恢复至正常，促进了早期治愈。又如缺血性急性肾功能衰竭，少尿或无尿，代谢性酸中毒，高钾血症，威胁生命，一般治疗无效的情况下，在应用人工肾透析的同时，给予益气活血解毒方药，如黄芪、丹参、当归、大黄，多数患者3～4周内肾脏功能可以恢复正常。
2.3 在西药治疗的同时，根据中医辨证并用中药治疗。近10多年来，临床医生已经注意到，抗生素治疗G-菌感染，细菌被杀灭后，菌体溃解即可生成内毒素，轻度感染，体内的网状内皮系统(RES)可以清除生成的内毒素，不致成机体的危害，重度感染，抗生素治疗使菌体溃解生成大量的内毒素，它超出了RES可以清除的阈值，从而对机体致成严重的危害，威胁患者的生命。使机体的生命器官细胞和亚细胞器遭受中毒性损害，导致多脏衰的发生；重症感染性多脏衰，给予清除病灶和抗生素治疗后，依然死亡，死后尸检没有感染的证据。近年的研究揭示了它的死因与内毒素血症有关。
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迄今，西医拮抗内毒素的制剂，尚未证实临床疗效。为此，我们根据中医辨证，致力于探寻有拮抗内毒素作用的中医方药。在80年代的10年中，我们经历了2个阶段。①始于清热解毒方药；②经过一时期的研究，又改为清热解毒与活血化瘀联用的方药。在此药基础上，研制成功具有抗毒解毒作用的神农33号中药针剂。抗生素与此中药针剂并用，可以起到“菌毒并治”的作用。用于治疗重症感染性多脏衰，可使四脏衰的病死率，从国际上公认的100%下降到50%。80年代末期，国际上分子生物学的迅猛发展，提示了内毒素对机体的危害是间接的作用，内毒素激活单核巨噬细胞产生的内源性炎性介质，它的危害是直接的作用，过去我们研制的神农33号只有拮抗内毒素的作用，它的药理作用已不完全。故此，从90年代初期，根据中医理论：毒有外来者，来自六淫之邪，时疫之气；毒有内生者，来自体内水精代谢失常(见明丹台玉案等著作，均列有方药)。据此，我们广泛查阅了中医著作，对其中36组中药复方进行了筛选研究，经历了8年时间，研制成中药复方静脉用针剂“血必净”。它既有强效拮抗内毒素作用，也有强效抗内源性炎性介质肿瘤坏死因子α(TNFα)的作用。目前正在进行Ⅱ期临床研究。
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这些成果，在急性危重病的治疗中，虽然只是狭小的几个方面，但是已显示中医在急性危重病治疗中的作用，不是可有可无，而是为了提高疗效，非用不可。上述的3个方面，不能概括中医治疗急性危重病的全局，还需不懈的努力，开拓中医治疗的新领域。
3 在世纪之交，对中西医结合治疗急性危重病思路和方法的展望
我们有责任恢复中医治疗急性危重病曾在过去历史中显示的辉煌。临床实践已经证明，中医治疗急性危重病，在某个方面有不能缺少的重要作用。问题是当今在急救治疗中病种的覆盖还不够宽广；对疗效的机制，在许多方面还缺乏应用现代科学方法的剖析。在世纪之交，怎样促进中西医结合治疗急性危重病，显示新的辉煌，我个人的意见，以下几个方面应予重视。
3.1 在治疗实践中要深化认识中医的整体观，即整体辨证，整体治疗，并非见心治心，见肺治肺。以毒热证为例，如证属阳明，腑实不够，但邪热内盛，而有急下存阴的治法。急下后立即清除了肠道内细菌和内毒素的蓄积，可以避免肠道内细菌和内毒素的移位进入血流，从而避免以肺脏为主的生命器官的损害。据此，我认为临床医生应该深入研究，中医的证与内在环境的联系，即证与现代医学病理生理变化细节的联系。据此可以认识中医证的本质，有科学依据地指导立法和治则的更新。
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3.2 在急则治其标的同时，要注意整体的调理，发挥机体本身的抗病能力，促进内环境稳定。具体实施时，要注意脏腑、气血、经络、阴阳的调理，促进阴平阳秘、精神乃治，正气内存、邪不可干，加速危重病的治愈。但这种整体的调理，不能停留在过去历史的水平上，还要阐明这种调理的现代科学内涵，如对免疫功能、应激反应、急性期反应、能量代谢等方面的影响，从而可使中医的整体调理在治疗方面的重要作用得到西医的理解，可使西医认识到中医在治疗中的独有优势，主动去学习中医理论，主动去应用中医中药，弥补现代西医在急救全程治疗中的缺欠，促进中西医结合治疗的疗效更加相辅相成地提高。
3.3 培训中医和西医的急救专业医生，都要成为既能从事临床急救，又能从事实验研究的两栖人才。这是推动中西医结合治疗跟上时代水平的重要措施，必须因地制宜地创造条件，开展实验研究。
3.4 抢救用的中药制剂品种过少，给药途径滞后。虽有一些静脉注射用药，但仍以口服或灌肠给药为主。目前国内医院已有许多有效的医院内制剂，限于没有国家批准文号，不能在全国范围内扩大应用。这个问题的解决，需要制剂工艺、药效毒理与质量控制三者的专家立体交叉、齐头并进地研究，才能加快进度。所需财力，可走医企联合的道路。
4 结 语
中西医结合治疗急性危重病思路和方法的研究是一个很大的课题。内容宽广，具有跨学科、跨专业的特点。只有在实践中不断完善其认识，不断加速发展，才能使中西医结合治疗急性危重病更上一个台阶。
作者简介：王今达(1925)，男(汉族)，北京市人，教授，主任医师。
S(收稿日期：2000-10-20), http://www.100md.com