多系统萎缩的回顾与进展
作者：赵景礼(综述) 涂来慧 郑惠民(审校)
单位：赵景礼(进修医生，现在山东省胶州市人民医院神经内科)；涂来慧 郑惠民(上海第二军医大学长海医院神经内科 200433)
关键词：
临床神经病学杂志000630 多系统萎缩(MSA)是一类原因未明，临床表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经等多系统损害的中枢神经系统变性疾病，包括橄榄桥小脑萎缩(OPCA)、Shy-Drager综合征(SDS)和纹状体黑质变性(SND)3个亚型，是一类少见的疾病。近年来，随着有关MSA报道的不断增多，人们对它的认识亦日渐深入。现就MSA的回顾与进展综述如下。
1 历史回顾
1900年，Dejerine和Thomas首先报道[1] 2例散在发病，表现为共济失调、构音障碍、运动不能、肌强直和腱反射亢进、慢性进行性加重的病人，其中1例尸检发现橄榄、桥脑及部分小脑萎缩，黑质、纹状体未累及。这是人们认识OPCA的开始。1925年，Bradbury和Eggleston描述3例中年男性，病程3～7年，表现为直立性低血压、无汗，且有阳痿、便秘、瞳孔不等大、腱反射亢进等表现的病人。随后许多学者开始认识直立性低血压与中枢神经系统疾病，尤其是与震颤麻痹综合征之间的关系。1960年Shy和Drager[2]首次描述1例表现为直立性低血压和排尿障碍患者的病理所见，中枢神经系统多个部位，包括壳核、黑质、纹状体、橄榄核、蓝斑、小脑可见神经细胞脱失和神经胶质增生。Fichefet(1965)还发现脊髓前角和侧角的神经细胞脱失和Lewy型胞浆包涵体[3]。Johnson等[4] (1966)的报道则描述了脊髓前角细胞、中间外侧柱细胞的脱失和黑质、蓝斑内包涵体的存在。并推测，由于神经节前细胞的脱失，导致了自主神经功能衰竭。这些发现对于认识MSA,尤其是SDS型MSA具有重要意义。
, 百拇医药
MSA由于临床表现的多样性，曾出现多个名称。实际上，这些不同的表现可以概括为3种类型：OPCA、SND、 SDS或称特发性直立性低血压(IOH)[1]。因此，1969年Graham和Oppenheimer[5]建议使用“多系统萎缩”一词。自此得到了广泛应用，但仍有争议。Takei和Mirra (1973)认为MSA还应包括Huntington病、Pick病和Friedrich共济失调；Adams和Salam-Adams则应用“黑质纹状体-小脑-自主神经变性”来概括这些不同的类型[1] 。80年代随着医学技术特别是影像技术的日臻完善，对本病的认识更加深入。迄今，对MSA机理的研究已进入分子水平。相信MSA的“不解之迷”将逐步得到揭示和阐明。
2 流行病学
Trenkwalder等[6] (1995)对德国Bavaria两个村庄65岁以上老年人的患病率进行调查。在符合条件的1190名老年人中982人接受调查。结果MSA的患病率为 0.31 %，其中男性为0.58 %，女性为0.17 %。Bower等[7]调查了美国明尼苏达州Olmsted市1976～1990年MSA的发病率。在接受调查的50～99岁的成年人中，MSA的年发病率为3.0/10万，其中男2.3/10万，女3.5/10万。Bower等认为，MSA的年发病率远高于此，因为他们的MSA病例是只从有震颤麻痹症状的病人中挑选的。最近的调查结果显示MSA的发病率为20/10万[8] 。
, 百拇医药
3 病理[1，3，9～11]
MSA的病理改变有两大特点：一是选择性“易损结构”神经细胞脱失和神经胶质细胞增生。这些“易损结构”的分布非常广泛，包括纹状体、黑质、苍白球、下橄榄核、蓝斑、迷走神经背核、桥脑核、脊髓侧角、脊髓中间外侧柱、小脑Purkinje纤维及Onuf核，而小脑蚓部、小脑绳状体、桥脑背盖一般不受损害；另一病理特点是存在胶质细胞胞浆内包涵体(GCI)。而家族性OPCA、其他变性疾病如帕金森病、Pick病则无GCI。MSA各型的病理改变可以互相重叠，因此有理由认为它们是同一疾病的不同阶段或变异[5]。
4 临床特点
MSA发病年龄一般在33～76岁[9]，临床表现包括锥体系、锥体外系、小脑和自主神经等多个系统的损害。在一组188例病理证实的MSA病人中[11]，28%病人同时存在以上4种体征。4种表现可以不同的方式叠加与组合，最常见的组合是震颤麻痹叠加小脑症状。
, 百拇医药
4.1 自主神经功能衰竭 41%病人作为首发症状出现[9]，主要表现为阳痿(男)、尿失禁(女)、直立性低血压、少汗、面色苍白、便秘等。
4.2 震颤麻痹症状 46%病人作为首发症状起病，表现为运动减少和强直；66%病人出现震颤，29%表现为静止性震颤，以SND型最常见。此类病人于不同的发展阶段对左旋多巴疗效不一，早期疗效较好。29%病人应用左旋多巴效果良好，13%病人疗效持续。OPCA型则对左旋多巴治疗无效。
4.3 锥体束征 表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理反射等。
4.4 小脑症状 仅5%病人作为首发症状起病。该症状见于50%的OPCA。主要表现为步态不稳和共济失调、意向性震颤、眼球震颤。在OPCA型，眼震症状为SND型的3倍。
4.5 其他[9，10，11] 构音障碍几乎见于所有的MSA病人。除此之外，尚有吞咽困难、眼球活动受限、眼球快速扫视运动障碍、呼吸喘鸣、远端肌阵挛等。在晚近的报道中，病人还可以出现睡眠呼吸暂停、快动眼睡眠行为异常、Raynaud现象；Tison等[12]报道的病例还出现躯体的风湿样疼痛。而痴呆等精神症状较少见，且常为轻度异常。
, 百拇医药
5 实验室检查
有报道脑脊液(CSF)内乙酰胆碱酯酶活力降低[13]。CT扫描可见小脑、桥脑、脑干萎缩，第四脑室和桥小脑脚池扩大。MRI，尤其是高场强MRI对该病有较大的诊断价值，主要表现在T2加权像发现病理性铁质沉积，双侧壳核后外侧低信号改变，红核与黑质间正常存在的高信号区变窄。这些变化见于所有病理证实的MSA，且在MSA症状出现之前就已存在，而在PD则无此改变[14]。神经电生理方面，Place等对126例MSA病人行肛门和尿道括约肌肌电图(EMG)检查，82%出现异常；Wenning等[9]作了同样的研究，异常率为93%。脑干听觉诱发电位(BAEP)检查发现潜伏期及Ⅴ/Ⅰ波幅比例异常[15] 。Stocchi等[16]的研究显示MSA病人早期即出现尿动力学异常。这些发现使MSA的早期诊断成为可能。
Otsuka等[17]应用正电子发射断层扫描(PET)技术，以18氟代脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂，发现额叶、颞叶、顶叶、纹状体、小脑、脑干等处葡萄糖代谢率降低，并与这些部位的萎缩程度密切相关。Burn等[18]发现壳核阿片受体明显减少，而在尾状核则相对保留。Antonini等[19]同时测定纹状体D2受体和葡萄糖、多巴的代谢率，结果显示壳核代谢率降低，D2受体减少，两者之间有密切关系。另外，在MSA病人脑内还发现γ-氨基丁酸(GABA)受体的减少[20]。
, 百拇医药
6 诊断和鉴别诊断
6.1 诊断 MSA临床诊断主要依据典型的临床表现和影像学发现。早期诊断困难，尤其是SND型易误诊为特发性震颤麻痹(IPD)。
美国神经病学会和自主神经协会[21]概括MSA典型的临床表现：①震颤麻痹症状，长期左旋多巴治疗无效或疗效不佳；②小脑症状或皮质束征；③直立性低血压、阳痿、大小便失禁等，常于运动系统症状或体征后2年内出现。以上述症状、体征为主要表现的常诊断为MSA的SND、OPCA、SDS型。
Quinn等[22]提出MSA的诊断标准：①可疑的(possible)MSA:散在发病，表现为震颤麻痹症状，左旋多巴疗效差，或同时表现有小脑症状；②可能的(probable)MSA：在可疑MSA表现的基础上，出现下列表现之一：自主神经功能衰竭，表现为体位性晕厥和/或大小便失禁(除外其他原因)；尿道括约肌EMG异常；锥体束征、小脑症状。如果再加上锥体束征或震颤麻痹症状，则OPCA型可近似确诊；③确诊的(definite) MSA：需病理检查。
, 百拇医药
6.2 鉴别诊断 ①家族性OPCA： 发病年龄小于MSA，而存活时间较MSA长。眼肌麻痹更常见，视网膜变性和视神经萎缩见于家族性OPCA，而MSA则无。②IPD：缺乏锥体束征及小脑症状，病理诊断需见Lewy小体。而SND静止性震颤不显著或完全缺如，且较早发生自主神经功能衰竭。Kimber等[10]静注可乐宁(clonidine)刺激下丘脑-垂体分泌生长激素(GH)，发现帕金森病患者分泌增多，MSA病人则无增加。 ③节后交感神经受损：仅有植物神经受损之表现(如直立性低血压)而无其他系统损害，血中正肾素水平低，注射正肾素后血压升高明显。
7 治疗
MSA目前尚无特异性的治疗方法。对直立性低血压，须防止昏倒外伤，常使用的是物理疗法，如平卧时头高于下肢15～20°角以促进肾素释放和刺激自主神经；穿弹力袜、紧身裤及安置心脏起搏器等可改善心血管功能。氟氢可的松治疗常有效，但需注意防止钠潴留和水肿。有报道α受体激动剂midodrine口服可用于治疗直立性低血压；如与氟氢可的松合用，可减少用量及副作用。二羟基苯基丝氨酸(dihydroxphenylserine)用于治疗某些病例亦被证明有效[10] 。对于震颤麻痹症状，药物治疗疗效差，左旋多巴仅用于极少数SND型病人。溴隐停、麦角乙脲(lisuride)、硫丙麦角林(pergolide)控制震颤麻痹发作几乎无效，且有严重不良反应[23] 。良好的护理有利于改善患者的生活质量。如何有效的治疗，有待于进一步探索。
, 百拇医药
8 预后
MSA病人一般自症状出现后9.5年内死亡[9]，有的可存活24年之久[10] 。发病2年内鲜有死亡者[9]；发病3年内存活率90%，6年内为54%[1] 。存活时间的长短与疾病类型、病人性别及是否具有震颤麻痹和锥体束征无关[10] 。一般而言，病人年龄越大，预后越差；若病人开始症状较重，对左旋多巴疗效不佳，则存活时间较短；若发病年龄<49岁，Hoehn-Yahr评分为Ⅰ级或Ⅱ级，则存活时间相对较长[9，10]。
参 考 文 献
1，Quinn N.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1989,52(Suppl)：78
2，Shy GM,Drager GA.Arch Neurol,1960,2：511
, 百拇医药
3，Bannister R ed.Autonomic Failure.A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System.Oxford University Press,1988.451～463
4，Johnson RH,Lee GJ,Oppenheimer DR,et al.Quart J Med,1966,35：276
5，Graham JG,Oppenheimer DR.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1969,32：28
6，Trenkwalder C,Schwarz J,Gebhard J,et al.Arch Neurol,1995,52：1017
7，Bower JH,Maraganore DM,McDonnell SK,et al.Neurology,1997,49：1284
, 百拇医药
8，Swan L,Dupont J.Phys Ther,1999,79：488
9，Wenning GK,Shlomo Y,Magalhaes M,et al.Brain,1994,117：835
10，Kaufmann H.Curr Opin Neurol,1998,11：351
11，Stacy M,Jankovic J.Neurol Clin,1992,10：341
12，Tison F,Wenning GK,Volonte MA,et al. J Neurol,1996,243：153
13，Polinsky RJ,Holmes KV,Brown RT,et al. Neurology,1989,39：40
, http://www.100md.com
14，Stern MB,Braffman BH,Skolnick BE,et al.Neurology,1989,39：1524
15，Prasher D,Bannister R. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1986,49：278
16，Stocchi F,Carbone A,Inghilleri M,et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997,62 ：507
17，Otsuka M,Ichiya Y,Kuwabara Y,et al.J Neurol Sci,1996,144：77
18，Burn DJ,Rinne JO,Quinn NP,et al.Brain,1995,118：951
, 百拇医药
19，Antonini A,Leenders KL,Vontobel P,et al.Brain,1997,120：2187
20，Gilman S,Koeppe RA,Junck L,et al.Ann Neurol,1995,38：176
21，The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology.Neurology,1996,46：1470
22，Quinn NP,Wenning GK.Adv Neurol,1996,69：413
23，Bannister R,ed.Autonomic Failure.A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System.Oxford University Press,1988.596～604
(收稿2000-03-24 修回2000-10-31), 百拇医药
单位：赵景礼(进修医生，现在山东省胶州市人民医院神经内科)；涂来慧 郑惠民(上海第二军医大学长海医院神经内科 200433)
关键词：
临床神经病学杂志000630 多系统萎缩(MSA)是一类原因未明，临床表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经等多系统损害的中枢神经系统变性疾病，包括橄榄桥小脑萎缩(OPCA)、Shy-Drager综合征(SDS)和纹状体黑质变性(SND)3个亚型，是一类少见的疾病。近年来，随着有关MSA报道的不断增多，人们对它的认识亦日渐深入。现就MSA的回顾与进展综述如下。
1 历史回顾
1900年，Dejerine和Thomas首先报道[1] 2例散在发病，表现为共济失调、构音障碍、运动不能、肌强直和腱反射亢进、慢性进行性加重的病人，其中1例尸检发现橄榄、桥脑及部分小脑萎缩，黑质、纹状体未累及。这是人们认识OPCA的开始。1925年，Bradbury和Eggleston描述3例中年男性，病程3～7年，表现为直立性低血压、无汗，且有阳痿、便秘、瞳孔不等大、腱反射亢进等表现的病人。随后许多学者开始认识直立性低血压与中枢神经系统疾病，尤其是与震颤麻痹综合征之间的关系。1960年Shy和Drager[2]首次描述1例表现为直立性低血压和排尿障碍患者的病理所见，中枢神经系统多个部位，包括壳核、黑质、纹状体、橄榄核、蓝斑、小脑可见神经细胞脱失和神经胶质增生。Fichefet(1965)还发现脊髓前角和侧角的神经细胞脱失和Lewy型胞浆包涵体[3]。Johnson等[4] (1966)的报道则描述了脊髓前角细胞、中间外侧柱细胞的脱失和黑质、蓝斑内包涵体的存在。并推测，由于神经节前细胞的脱失，导致了自主神经功能衰竭。这些发现对于认识MSA,尤其是SDS型MSA具有重要意义。
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MSA由于临床表现的多样性，曾出现多个名称。实际上，这些不同的表现可以概括为3种类型：OPCA、SND、 SDS或称特发性直立性低血压(IOH)[1]。因此，1969年Graham和Oppenheimer[5]建议使用“多系统萎缩”一词。自此得到了广泛应用，但仍有争议。Takei和Mirra (1973)认为MSA还应包括Huntington病、Pick病和Friedrich共济失调；Adams和Salam-Adams则应用“黑质纹状体-小脑-自主神经变性”来概括这些不同的类型[1] 。80年代随着医学技术特别是影像技术的日臻完善，对本病的认识更加深入。迄今，对MSA机理的研究已进入分子水平。相信MSA的“不解之迷”将逐步得到揭示和阐明。
2 流行病学
Trenkwalder等[6] (1995)对德国Bavaria两个村庄65岁以上老年人的患病率进行调查。在符合条件的1190名老年人中982人接受调查。结果MSA的患病率为 0.31 %，其中男性为0.58 %，女性为0.17 %。Bower等[7]调查了美国明尼苏达州Olmsted市1976～1990年MSA的发病率。在接受调查的50～99岁的成年人中，MSA的年发病率为3.0/10万，其中男2.3/10万，女3.5/10万。Bower等认为，MSA的年发病率远高于此，因为他们的MSA病例是只从有震颤麻痹症状的病人中挑选的。最近的调查结果显示MSA的发病率为20/10万[8] 。
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3 病理[1，3，9～11]
MSA的病理改变有两大特点：一是选择性“易损结构”神经细胞脱失和神经胶质细胞增生。这些“易损结构”的分布非常广泛，包括纹状体、黑质、苍白球、下橄榄核、蓝斑、迷走神经背核、桥脑核、脊髓侧角、脊髓中间外侧柱、小脑Purkinje纤维及Onuf核，而小脑蚓部、小脑绳状体、桥脑背盖一般不受损害；另一病理特点是存在胶质细胞胞浆内包涵体(GCI)。而家族性OPCA、其他变性疾病如帕金森病、Pick病则无GCI。MSA各型的病理改变可以互相重叠，因此有理由认为它们是同一疾病的不同阶段或变异[5]。
4 临床特点
MSA发病年龄一般在33～76岁[9]，临床表现包括锥体系、锥体外系、小脑和自主神经等多个系统的损害。在一组188例病理证实的MSA病人中[11]，28%病人同时存在以上4种体征。4种表现可以不同的方式叠加与组合，最常见的组合是震颤麻痹叠加小脑症状。
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4.1 自主神经功能衰竭 41%病人作为首发症状出现[9]，主要表现为阳痿(男)、尿失禁(女)、直立性低血压、少汗、面色苍白、便秘等。
4.2 震颤麻痹症状 46%病人作为首发症状起病，表现为运动减少和强直；66%病人出现震颤，29%表现为静止性震颤，以SND型最常见。此类病人于不同的发展阶段对左旋多巴疗效不一，早期疗效较好。29%病人应用左旋多巴效果良好，13%病人疗效持续。OPCA型则对左旋多巴治疗无效。
4.3 锥体束征 表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理反射等。
4.4 小脑症状 仅5%病人作为首发症状起病。该症状见于50%的OPCA。主要表现为步态不稳和共济失调、意向性震颤、眼球震颤。在OPCA型，眼震症状为SND型的3倍。
4.5 其他[9，10，11] 构音障碍几乎见于所有的MSA病人。除此之外，尚有吞咽困难、眼球活动受限、眼球快速扫视运动障碍、呼吸喘鸣、远端肌阵挛等。在晚近的报道中，病人还可以出现睡眠呼吸暂停、快动眼睡眠行为异常、Raynaud现象；Tison等[12]报道的病例还出现躯体的风湿样疼痛。而痴呆等精神症状较少见，且常为轻度异常。
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5 实验室检查
有报道脑脊液(CSF)内乙酰胆碱酯酶活力降低[13]。CT扫描可见小脑、桥脑、脑干萎缩，第四脑室和桥小脑脚池扩大。MRI，尤其是高场强MRI对该病有较大的诊断价值，主要表现在T2加权像发现病理性铁质沉积，双侧壳核后外侧低信号改变，红核与黑质间正常存在的高信号区变窄。这些变化见于所有病理证实的MSA，且在MSA症状出现之前就已存在，而在PD则无此改变[14]。神经电生理方面，Place等对126例MSA病人行肛门和尿道括约肌肌电图(EMG)检查，82%出现异常；Wenning等[9]作了同样的研究，异常率为93%。脑干听觉诱发电位(BAEP)检查发现潜伏期及Ⅴ/Ⅰ波幅比例异常[15] 。Stocchi等[16]的研究显示MSA病人早期即出现尿动力学异常。这些发现使MSA的早期诊断成为可能。
Otsuka等[17]应用正电子发射断层扫描(PET)技术，以18氟代脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂，发现额叶、颞叶、顶叶、纹状体、小脑、脑干等处葡萄糖代谢率降低，并与这些部位的萎缩程度密切相关。Burn等[18]发现壳核阿片受体明显减少，而在尾状核则相对保留。Antonini等[19]同时测定纹状体D2受体和葡萄糖、多巴的代谢率，结果显示壳核代谢率降低，D2受体减少，两者之间有密切关系。另外，在MSA病人脑内还发现γ-氨基丁酸(GABA)受体的减少[20]。
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6 诊断和鉴别诊断
6.1 诊断 MSA临床诊断主要依据典型的临床表现和影像学发现。早期诊断困难，尤其是SND型易误诊为特发性震颤麻痹(IPD)。
美国神经病学会和自主神经协会[21]概括MSA典型的临床表现：①震颤麻痹症状，长期左旋多巴治疗无效或疗效不佳；②小脑症状或皮质束征；③直立性低血压、阳痿、大小便失禁等，常于运动系统症状或体征后2年内出现。以上述症状、体征为主要表现的常诊断为MSA的SND、OPCA、SDS型。
Quinn等[22]提出MSA的诊断标准：①可疑的(possible)MSA:散在发病，表现为震颤麻痹症状，左旋多巴疗效差，或同时表现有小脑症状；②可能的(probable)MSA：在可疑MSA表现的基础上，出现下列表现之一：自主神经功能衰竭，表现为体位性晕厥和/或大小便失禁(除外其他原因)；尿道括约肌EMG异常；锥体束征、小脑症状。如果再加上锥体束征或震颤麻痹症状，则OPCA型可近似确诊；③确诊的(definite) MSA：需病理检查。
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6.2 鉴别诊断 ①家族性OPCA： 发病年龄小于MSA，而存活时间较MSA长。眼肌麻痹更常见，视网膜变性和视神经萎缩见于家族性OPCA，而MSA则无。②IPD：缺乏锥体束征及小脑症状，病理诊断需见Lewy小体。而SND静止性震颤不显著或完全缺如，且较早发生自主神经功能衰竭。Kimber等[10]静注可乐宁(clonidine)刺激下丘脑-垂体分泌生长激素(GH)，发现帕金森病患者分泌增多，MSA病人则无增加。 ③节后交感神经受损：仅有植物神经受损之表现(如直立性低血压)而无其他系统损害，血中正肾素水平低，注射正肾素后血压升高明显。
7 治疗
MSA目前尚无特异性的治疗方法。对直立性低血压，须防止昏倒外伤，常使用的是物理疗法，如平卧时头高于下肢15～20°角以促进肾素释放和刺激自主神经；穿弹力袜、紧身裤及安置心脏起搏器等可改善心血管功能。氟氢可的松治疗常有效，但需注意防止钠潴留和水肿。有报道α受体激动剂midodrine口服可用于治疗直立性低血压；如与氟氢可的松合用，可减少用量及副作用。二羟基苯基丝氨酸(dihydroxphenylserine)用于治疗某些病例亦被证明有效[10] 。对于震颤麻痹症状，药物治疗疗效差，左旋多巴仅用于极少数SND型病人。溴隐停、麦角乙脲(lisuride)、硫丙麦角林(pergolide)控制震颤麻痹发作几乎无效，且有严重不良反应[23] 。良好的护理有利于改善患者的生活质量。如何有效的治疗，有待于进一步探索。
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8 预后
MSA病人一般自症状出现后9.5年内死亡[9]，有的可存活24年之久[10] 。发病2年内鲜有死亡者[9]；发病3年内存活率90%，6年内为54%[1] 。存活时间的长短与疾病类型、病人性别及是否具有震颤麻痹和锥体束征无关[10] 。一般而言，病人年龄越大，预后越差；若病人开始症状较重，对左旋多巴疗效不佳，则存活时间较短；若发病年龄<49岁，Hoehn-Yahr评分为Ⅰ级或Ⅱ级，则存活时间相对较长[9，10]。
参 考 文 献
1，Quinn N.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1989,52(Suppl)：78
2，Shy GM,Drager GA.Arch Neurol,1960,2：511
, 百拇医药
3，Bannister R ed.Autonomic Failure.A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System.Oxford University Press,1988.451～463
4，Johnson RH,Lee GJ,Oppenheimer DR,et al.Quart J Med,1966,35：276
5，Graham JG,Oppenheimer DR.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1969,32：28
6，Trenkwalder C,Schwarz J,Gebhard J,et al.Arch Neurol,1995,52：1017
7，Bower JH,Maraganore DM,McDonnell SK,et al.Neurology,1997,49：1284
, 百拇医药
8，Swan L,Dupont J.Phys Ther,1999,79：488
9，Wenning GK,Shlomo Y,Magalhaes M,et al.Brain,1994,117：835
10，Kaufmann H.Curr Opin Neurol,1998,11：351
11，Stacy M,Jankovic J.Neurol Clin,1992,10：341
12，Tison F,Wenning GK,Volonte MA,et al. J Neurol,1996,243：153
13，Polinsky RJ,Holmes KV,Brown RT,et al. Neurology,1989,39：40
, http://www.100md.com
14，Stern MB,Braffman BH,Skolnick BE,et al.Neurology,1989,39：1524
15，Prasher D,Bannister R. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1986,49：278
16，Stocchi F,Carbone A,Inghilleri M,et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997,62 ：507
17，Otsuka M,Ichiya Y,Kuwabara Y,et al.J Neurol Sci,1996,144：77
18，Burn DJ,Rinne JO,Quinn NP,et al.Brain,1995,118：951
, 百拇医药
19，Antonini A,Leenders KL,Vontobel P,et al.Brain,1997,120：2187
20，Gilman S,Koeppe RA,Junck L,et al.Ann Neurol,1995,38：176
21，The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology.Neurology,1996,46：1470
22，Quinn NP,Wenning GK.Adv Neurol,1996,69：413
23，Bannister R,ed.Autonomic Failure.A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System.Oxford University Press,1988.596～604
(收稿2000-03-24 修回2000-10-31), 百拇医药