伽玛刀治疗中小听神经瘤的疗效观察
作者：吴锁如 樊跃飞 谭峰 昃大江 谭永莉 曹守明 刘国庆 董静
单位：山东淄博万杰医院伽玛刀科 255213
关键词：伽玛刀；立体定向术；听神经瘤
临床神经病学杂志000619 【摘要】 目的 探讨伽玛刀治疗中小听神经瘤的疗效。方法 应用伽玛刀治疗108例中小听神经瘤患者，肿瘤边缘剂量平均14.4 Gy。结果 治疗后随访3～5年，103例(95.4%)瘤体得到控制，听力障碍明显改善32例(29.6%)；仅2例三叉神经、3例面神经障碍和1例共济失调加重。结论 伽玛刀是治疗中小听神经瘤的另一种有效、安全的方法。
伽玛刀是利用立体定向技术对颅内靶灶进行定量照射，使靶灶破坏而达到治疗目的[1]。从1993年11月到1996年6月，我院应用伽玛刀治疗中小听神经瘤108例，效果较好。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男58例，女50例，年龄20～70岁，平均38.6岁；其中21例曾经手术治疗，有病理证实。
1.2 临床表现 一侧听力下降106例，一侧面神经障碍56例，一侧三叉神经功能障碍42例，无双侧听力、面神经、三叉神经障碍，小脑性共济失调5例，无症状或仅头晕2例。
1.3 MRI所见 瘤体直径8～30 mm,平均24 mm，其中<10 mm 6例(5.6%)，10～19.9 mm 39例(36.1%)，≥20 mm 63例(58.3%)。
1.4 治疗方法 根据治疗前 MRI片固定立体定向架，使病灶尽量靠近立体定向架中心位置；固定完毕后行MRI扫描定位并根据此 MRI图像确定脑干、三叉神经、面神经、小脑及瘤体的位置。伽玛刀中心最大剂量 30～40 Gy,平均32.4Gy，边缘剂量12～16 Gy，平均14.4Gy，用 40%～50%等剂量曲线覆盖肿瘤，脑干剂量小于 12 Gy。
, 百拇医药
1.5 随访时间 3～5年，平均4.3年，其中<4年 39例(36.1%)，≥4年69例(63.9%)。
2 结 果
2.1 瘤体变化 108例中103例(95.4%)瘤体得到控制，其中80例(74.1%)较治疗前明显缩小(瘤体直径≤80%)，23例(21.3%)瘤体缩小不明显或无缩小；余5例(4.6%)瘤体增大，其中2例为实性部分增大，因脑干压迫症状较重行开颅手术；另3例为囊性部分增大，其中2例因脑干压迫症状较明显行开颅手术，另1例瘤体增大不明显(增大约5%左右)，未出现脑干压迫症状，但出现脑积水，行脑室腹腔分流术后症状缓解，瘤体未进一步增大，目前继续观察并定期复查MRI。
2.2 临床疗效 颅神经功能障碍及正常颅神经治疗后变化分别见表1、表2。5例小脑性共济失调患者中，2例恢复正常，1例有所改善，可胜任日常工作，但未恢复正常水平，1例无变化，1例较治疗前加重，复查MRI(伽玛刀治疗后3年)示小脑局限性萎缩；103例无小脑性共济失调患者，伽玛刀治疗后亦未出现共济失调症状。
, 百拇医药
表1 伽玛刀治疗后颅神经功能障碍变化(例) 功能障碍
例数
改善
无变化
加重
面神经功能障碍
56
39
14
3
三叉神经功能障碍
42
25
, http://www.100md.com
15
2
听力障碍
106
32
56
18
表2 伽玛刀治疗后正常颅神经变化 正常
颅神经
例数
功能障碍临床表现
功能障碍
(例数)
, 百拇医药
出现时间
(月)
恢复时间
(月)
面神经
52
轻度周围性面瘫
2
4～6
6～7
三叉神经
66
面部轻度感觉减退
, 百拇医药
1
4
8
听神经
2
耳鸣
1
3
5
3 讨 论
伽玛刀治疗中小听神经瘤，应根据听神经瘤的体积兼顾周围重要结构确定中心最大剂量及边缘剂量。 Miller等[2]报道边缘剂量≥ 18 Gy是面神经受损最重要的风险因素，而边缘剂量≤ 16 Gy，面神经持久受损可能性明显降低。根据本组资料及Miller等[2]报道，伽玛刀治疗中小听神经瘤的边缘剂量达到15±0.5 Gy(如果听神经瘤≤ 10 mm，甚至可达 16 Gy)疗效较好，但实际工作中常由于瘤体较大，顾及周围重要结构而不能达到最佳剂量。 伽玛刀治疗听神经瘤有较高的肿瘤控制率。Kondziolka等[3]报道伽玛刀治疗(≥5年)听神经瘤的控制率97.5%。本组资料为95.4%，其瘤体直径<20 mm或≥20 mm均无差别(P>0.05)；与Kondziolka等[3]报道稍有差别，此可能与肿瘤放射剂量的大小和随访时间不同有关。伽玛刀治疗能较好地保存三叉神经、面神经功能，本组资料中仅2例三叉神经和3例面神经功能障碍加重。文献记载三叉神经、面神经功能障碍与神经受照射的剂量及受照射的长度有关[3，4]，而本组照射的剂量均在安全范围内，其发生障碍的原因可能与神经受照射的长度有关。 Robert[5]报道开颅手术治疗听神经瘤，瘤体<5 mm，60%患者保存术前听力水平；瘤体6～15 mm，36%患者保存术前听力水平；瘤体≥ 20mm，听力保存机会非常低，即使手术前听力非常好。本组资料中，2例正常听力(100%)仍正常；听力障碍明显改善32例(29.6%)，听力障碍改善不明显56例(52.8%)，18例(17%)加重。可见伽玛刀治疗听神经瘤听力保存率较高，此可能与听神经受照射的剂量及受照射的长度及瘤体对听神经压迫程度和时间有关。本组1例伽玛刀治疗后小脑性共济运动失调加重，且出现小脑局限性萎缩，此与瘤体较大(30 mm)及对小脑照射范围较大有关。
, 百拇医药
综上所述，可见伽玛刀治疗对患者身体条件要求低，瘤体控制率高，治疗后患者恢复快，绝大多数患者治疗后观察1～2天可胜任日常工作。故伽玛刀是治疗中小听神经瘤另一种有效而安全的选择。
参 考 文 献
1，Robert J.Stereotactic radiosurgery using 201 cobalt-60 source gamma knife. Neurosurgery Clin North Am，1990，1：933
2，Miller RC，Foote RL，Coffey RJ， et al.Decrease in cranical nerve complications after radiosurgery for acoustic neuromas.Int J Radiat Oncol Biol Phys ,1999，43 ：305
, 百拇医药
3，Kondziolka D，Lunsford LD，Mclaughlin MR，et al.Long-term outcomes after radiosurgery for acoustic neuromas.N Engl J Med，1998，339：1426
4，Linskey ME，Flinger JC，Lunsford LD，et al.Cranical nerve lenth predicts the risk of delayed facial and trigeminal neuropathies after acoustic tumor stereotactic radiosurgery.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1993，25 ：227
5，Robert GO. Managment of acoustic neuromas.Clin Neurosurg，1993，40:498
(收稿1999-12-17 修回2000-08-04), 百拇医药
单位：山东淄博万杰医院伽玛刀科 255213
关键词：伽玛刀；立体定向术；听神经瘤
临床神经病学杂志000619 【摘要】 目的 探讨伽玛刀治疗中小听神经瘤的疗效。方法 应用伽玛刀治疗108例中小听神经瘤患者，肿瘤边缘剂量平均14.4 Gy。结果 治疗后随访3～5年，103例(95.4%)瘤体得到控制，听力障碍明显改善32例(29.6%)；仅2例三叉神经、3例面神经障碍和1例共济失调加重。结论 伽玛刀是治疗中小听神经瘤的另一种有效、安全的方法。
伽玛刀是利用立体定向技术对颅内靶灶进行定量照射，使靶灶破坏而达到治疗目的[1]。从1993年11月到1996年6月，我院应用伽玛刀治疗中小听神经瘤108例，效果较好。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男58例，女50例，年龄20～70岁，平均38.6岁；其中21例曾经手术治疗，有病理证实。
1.2 临床表现 一侧听力下降106例，一侧面神经障碍56例，一侧三叉神经功能障碍42例，无双侧听力、面神经、三叉神经障碍，小脑性共济失调5例，无症状或仅头晕2例。
1.3 MRI所见 瘤体直径8～30 mm,平均24 mm，其中<10 mm 6例(5.6%)，10～19.9 mm 39例(36.1%)，≥20 mm 63例(58.3%)。
1.4 治疗方法 根据治疗前 MRI片固定立体定向架，使病灶尽量靠近立体定向架中心位置；固定完毕后行MRI扫描定位并根据此 MRI图像确定脑干、三叉神经、面神经、小脑及瘤体的位置。伽玛刀中心最大剂量 30～40 Gy,平均32.4Gy，边缘剂量12～16 Gy，平均14.4Gy，用 40%～50%等剂量曲线覆盖肿瘤，脑干剂量小于 12 Gy。
, 百拇医药
1.5 随访时间 3～5年，平均4.3年，其中<4年 39例(36.1%)，≥4年69例(63.9%)。
2 结 果
2.1 瘤体变化 108例中103例(95.4%)瘤体得到控制，其中80例(74.1%)较治疗前明显缩小(瘤体直径≤80%)，23例(21.3%)瘤体缩小不明显或无缩小；余5例(4.6%)瘤体增大，其中2例为实性部分增大，因脑干压迫症状较重行开颅手术；另3例为囊性部分增大，其中2例因脑干压迫症状较明显行开颅手术，另1例瘤体增大不明显(增大约5%左右)，未出现脑干压迫症状，但出现脑积水，行脑室腹腔分流术后症状缓解，瘤体未进一步增大，目前继续观察并定期复查MRI。
2.2 临床疗效 颅神经功能障碍及正常颅神经治疗后变化分别见表1、表2。5例小脑性共济失调患者中，2例恢复正常，1例有所改善，可胜任日常工作，但未恢复正常水平，1例无变化，1例较治疗前加重，复查MRI(伽玛刀治疗后3年)示小脑局限性萎缩；103例无小脑性共济失调患者，伽玛刀治疗后亦未出现共济失调症状。
, 百拇医药
表1 伽玛刀治疗后颅神经功能障碍变化(例) 功能障碍
例数
改善
无变化
加重
面神经功能障碍
56
39
14
3
三叉神经功能障碍
42
25
, http://www.100md.com
15
2
听力障碍
106
32
56
18
表2 伽玛刀治疗后正常颅神经变化 正常
颅神经
例数
功能障碍临床表现
功能障碍
(例数)
, 百拇医药
出现时间
(月)
恢复时间
(月)
面神经
52
轻度周围性面瘫
2
4～6
6～7
三叉神经
66
面部轻度感觉减退
, 百拇医药
1
4
8
听神经
2
耳鸣
1
3
5
3 讨 论
伽玛刀治疗中小听神经瘤，应根据听神经瘤的体积兼顾周围重要结构确定中心最大剂量及边缘剂量。 Miller等[2]报道边缘剂量≥ 18 Gy是面神经受损最重要的风险因素，而边缘剂量≤ 16 Gy，面神经持久受损可能性明显降低。根据本组资料及Miller等[2]报道，伽玛刀治疗中小听神经瘤的边缘剂量达到15±0.5 Gy(如果听神经瘤≤ 10 mm，甚至可达 16 Gy)疗效较好，但实际工作中常由于瘤体较大，顾及周围重要结构而不能达到最佳剂量。 伽玛刀治疗听神经瘤有较高的肿瘤控制率。Kondziolka等[3]报道伽玛刀治疗(≥5年)听神经瘤的控制率97.5%。本组资料为95.4%，其瘤体直径<20 mm或≥20 mm均无差别(P>0.05)；与Kondziolka等[3]报道稍有差别，此可能与肿瘤放射剂量的大小和随访时间不同有关。伽玛刀治疗能较好地保存三叉神经、面神经功能，本组资料中仅2例三叉神经和3例面神经功能障碍加重。文献记载三叉神经、面神经功能障碍与神经受照射的剂量及受照射的长度有关[3，4]，而本组照射的剂量均在安全范围内，其发生障碍的原因可能与神经受照射的长度有关。 Robert[5]报道开颅手术治疗听神经瘤，瘤体<5 mm，60%患者保存术前听力水平；瘤体6～15 mm，36%患者保存术前听力水平；瘤体≥ 20mm，听力保存机会非常低，即使手术前听力非常好。本组资料中，2例正常听力(100%)仍正常；听力障碍明显改善32例(29.6%)，听力障碍改善不明显56例(52.8%)，18例(17%)加重。可见伽玛刀治疗听神经瘤听力保存率较高，此可能与听神经受照射的剂量及受照射的长度及瘤体对听神经压迫程度和时间有关。本组1例伽玛刀治疗后小脑性共济运动失调加重，且出现小脑局限性萎缩，此与瘤体较大(30 mm)及对小脑照射范围较大有关。
, 百拇医药
综上所述，可见伽玛刀治疗对患者身体条件要求低，瘤体控制率高，治疗后患者恢复快，绝大多数患者治疗后观察1～2天可胜任日常工作。故伽玛刀是治疗中小听神经瘤另一种有效而安全的选择。
参 考 文 献
1，Robert J.Stereotactic radiosurgery using 201 cobalt-60 source gamma knife. Neurosurgery Clin North Am，1990，1：933
2，Miller RC，Foote RL，Coffey RJ， et al.Decrease in cranical nerve complications after radiosurgery for acoustic neuromas.Int J Radiat Oncol Biol Phys ,1999，43 ：305
, 百拇医药
3，Kondziolka D，Lunsford LD，Mclaughlin MR，et al.Long-term outcomes after radiosurgery for acoustic neuromas.N Engl J Med，1998，339：1426
4，Linskey ME，Flinger JC，Lunsford LD，et al.Cranical nerve lenth predicts the risk of delayed facial and trigeminal neuropathies after acoustic tumor stereotactic radiosurgery.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1993，25 ：227
5，Robert GO. Managment of acoustic neuromas.Clin Neurosurg，1993，40:498
(收稿1999-12-17 修回2000-08-04), 百拇医药