老年人自发性蛛网膜下腔出血的临床、CT、与DSA
作者：周玉颖 赵为逊
单位：周玉颖(300060 天津市环湖医院神经内科)；赵为逊(300060 天津市环湖医院神经内科)
关键词：自发性蛛网膜下腔出血；动脉瘤
脑与神经疾病杂志000611
摘 要 目的：探讨60岁以上老年人自发性蛛网膜下腔出血的临床特点。 方法： 对74例自发性蛛网膜下腔的临床、 CT和DSA进行回顾性研究。 结果： 60岁以上老年人自发性蛛网膜下腔出血的发病率为32%， 女性居多， 半数以上无明显诱因。 CT阳性率是95%。 38例行DSA检查， 异常率为74%。 其中26例为动脉瘤， 以前交通和后交通动脉发生率最高占65%， 多发性动脉瘤占12%。 动静脉畸形仅为5%。 结论： 提示老年患者早期诊断、 治疗方法选择得当， 其预后良好。
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60岁以上老年人自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的发病率和死亡率均很高， 有多种病因， 且处理各异， 我院自1993年11月至1996年10月共收治74例报告如下：
临 床 资 料
一、 一般资料
男18例， 女56例，平均年龄71.5岁， 年龄60～69岁55例， 70～79岁18例， 80岁以上1例。 既往有高血压者32例， 冠心病10例， 糖尿病4例， SAH史3例， 脑梗死2例， 多囊肾1例。 发病诱因： 情绪激动8例， 剧烈活动16例， 排便时7例， 无明显诱因43例(58%)。
二、 临床资料
头痛65例(88%)， 呕吐61例(84%)， 上消化道出血8例， 意识障碍32例(42%)， 其中发病时伴短暂性意识丧失者9例， 抽搐5例， 脑膜刺激征54例(73%)。 颅神经麻痹16例， 肢体瘫痪16例， 病理征单侧5例， 双侧7例， 二便障碍6例， 入院后3天内周围血白细胞增高34例， 血糖升高31例， 血液流变学异常19例， 血清酶增高15例， 心电图异常38例， 腰穿(LP)4例， 均提示血性脑积液。
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三、 特殊检查
74例患者均行CT扫描检查， 发病至检查时间为1～3天， 70例分别于大脑纵裂池， 侧裂池， 鞍上池， 脑沟及颅底脑池可见局部高密度影像， 其中伴颅内血肿10例， 脑室积血5例， 脑积水12例， 硬膜下血肿3例， 4例头CT阴性， 其中1例头MR也未见异常， 后经LP证 为SAH。
有38例行数字减影血管造影(DSA)检查， 异常者28例(74%)， 共检出动脉瘤(AN)29个， 其中前交通AN10个， 后交通AN7个， 大脑中、 大脑前和基底动脉AN各3个， 颈内AN2个， 右小脑上AN1个。 其中多发性AN3例， 分别位于大脑中动脉或大脑前动脉合并基底动脉和小脑上动脉上。 AN直径多介于5～15mm， 呈囊状或浆果状， 少数为分叶状和无基的钢盔状， 超过25mm的AN仅2例， 均位于后交通动脉上。 检出动静脉畸形(AVM)2例。
核磁共振血管造影(MRA)仅检查3例， 发现2例后交通AN。
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四、 治疗结果
保守治疗包括绝对卧床， 镇静止痛， 甘露醇脱水降颅压， 静脉尼莫地平或尼莫通7～14天预防和治疗脑血管痉挛。 45例非手术治疗， 死亡16例， 其中死于AN再破裂11例， 0～3天6例， 7～14天4例， 14天以上1例。 3例死于脑血管痉挛， 其中2例为大面积脑梗死。 死于内科并发症2例。
11例急性脑积水患者早期行脑室外引流术， 其中4例在疾病后期出现交通性脑积水而行脑室-腹腔分流术， 死亡4例， 1例突发脑疝死亡， 3例死于内科并发症。
6例患者行可脱性微金属丝弹黄圈栓塞术， 3例为前交通AN， 2例后交通AN， 1例大脑中动脉交叉处AN。 除1例术前即有脑疝， 呼吸骤停， 术后意识无改善而死亡外， 其余预后良好。
11例开颅AN夹闭术， 1例AVM切除术均痊愈。
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讨 论
自发性SAH约占卒中的10～15%[1]。 年发病率为1.4～27.3/10万[2]。 多数学者认为40岁以下以AVM居多， 超过50岁以AN多见。 本组全部为60岁以上老年人， 约占同期住院的自发性SAH的32%， 以60～69岁年龄组为高发年龄段， 随着年龄增高有逐渐下降趋势。 男女之比约1∶3， 半数以上无明显诱因， 可能与老年人多存在动脉硬化， 血管脆性增大及粟粒样AN容易破裂出血有关。
文献报告SAH54～75%为AN破裂引起[3]。 本文经DSA证实为69%。 以前交通动脉和后交通动脉发生率最高占65%。 其次为大脑前、 大脑中和基底动脉。 颅内多发性AN占12%。 全脑血管造影是发现颅内多发性AN的主要手段。 有作者统计AVM占SAH总数的6～9%， 60岁以上的病人仅占4%[2，4]。 本文经DSA证实仅有2例占5%， 与文献报告相符。 Kimbery等认为老年人AVM出血发生率高， 且随年龄逐渐增加[5]。 有高血压者32例占42%， 故认为高血压是老年人自发性SAH的主要病因。 确定SAH的病因诊断DSA具有重要意义。
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头痛、 呕吐、 意识障碍和脑膜刺激征仍为老年SAH的主要临床表现。 但由于老年人生理机能衰退， 机体反应能力差， 脑萎缩可缓冲因出血、 脑水肿继发的颅内高压症状， 临床症状常不典型和突出。 而郑建仲统计124例SAH， 其中老年组50例， 显示意识障碍， 肢体瘫痪较青壮年为高， 脑膜刺激征显著低于青壮年组[6]。 颅神经体征以一侧动眼神经麻痹最为常见， 常提示该侧有AN存在。 本组7例动眼神经麻痹患者经DSA证实5例为后交通AN， 另2例为大脑中动脉分叉处AN和基底动脉分叉处AN。 肢体瘫痪常与出血进入脑实质形成血肿或脑血管痉挛导致脑梗死有关。 Pickard等报告钙离子拮抗剂可预防SAH后脑血管痉挛， 使脑梗死率从33%降至22%[7]。 本组仅两例形成大面积脑梗死， 考虑与早期应用尼莫地平有关。 4例发病时仅有持续性头胀痛， 头CT检查全部阴性， 后经LP证实， 所以当头CT检查(-)时， LP仍为确诊SAH的可靠手段。
SAH的CT扫描确诊率可达85%。 本组病例均行CT检查， 阳性率为95%， 远较文献报告的高。 由于SAH后CSF回吸收障碍有12例发生脑积水占16%。 种衍军统计SAH后脑积水的发病率为20～70%[8]， 本组资料明显低于文献报告， 考虑与头CT投照时间距发病时间较短有关。 有3例合并有硬膜下血肿， 国外统计SAH合并非外伤性硬膜下血肿的发病率为0.5～7.9%且多有SAH史。 国内报告较少[9]。 本文3例既往均有SAH史， 最短2年， 最长12年， 经DSA或MRA检查证实均为后交通AN， 1例经手术夹闭生还， 另2例突发脑疝死亡。 其原因可能是第一次AN破裂后局部出血刺激蛛网膜和AN发生粘连， 一旦AN再次破裂粘连处被撕破， 血液直接达硬膜下腔。 其早期发现的唯一办法是及时行头CT检查。
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SAH的病因一经确诊为AN破裂， 应首选手术治疗。 对不能耐受手术或没有手术条件的患者可选用血管内介入治疗， 以防止或减少AN的破裂。 脑室外引流术可迅速清除血性CSF， 减少脑血管痉挛和脑积水的发生， 对合并急性脑积水患者能显著降低死亡率。 有人统计AN破裂后手术治疗死亡率为1.4%， 非手术治疗高达98.5%[10]。 本组开颅AN夹闭术11例， AVM切除术1例， 年龄最大74岁， 无一例死亡， 介入治疗6例， 5例预后良好。 而非手术治疗45例， 16例死亡， 死亡率为33%， 故认为保守治疗仅适于DSA检查(-)及无法行各种手术的患者。
总之， 老年人一旦出现SAH， 应尽早造影， 首选手术或介入治疗可降低死亡率。
参考文献
1，史玉泉.实用神经病学.第二版.上海科学技术出版社.1994；649～653.
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2，赵三虎.蛛网膜下出血的诊断和治疗.国外医学脑血管疾病分册.1994；2(2)∶90～93.
3，田增民.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学脑血管疾病分册.1995；1(3)∶16～19.
4，Hansen D, Hannemann L, Specht M. et al.Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Therapeutic value of treatment with calcium antagonists, hypervolemic hemodilution and induced arterial hypertension. Anaesthesist. 1995;44(4)∶219～223.
5，Kimberly S, Harbangh MD, Robert E. et al. Arterovenous, malformationsin elderly pations. Neurosurgery. 1994;35∶579～584.
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6，郑建仲.自发性蛛网膜下腔出血213例临床分析.中风与神经疾病杂志，1996；5(13)∶283～284.
7，Ohman MD, Servo MD. H eiskanen MD, et al. Long-term effects of nimodipineon cerebral infarcts and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. J Neurosurg 1991;74∶8～13.
8，种衍军.蛛网膜下腔出血后脑积水的临床研究及治疗.国外医学脑血管疾病分册，1996；5(4)∶291～294.
9，聂志余，包礼平.蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿.中风与神经疾病杂志，1993，3(10)∶157～159.
10，Mark R, Mclanghlin MD,Haedong jho MD, et al. Acute subdural hematoma caused by a ruptured giantintracaver nous aneurysm:case report. Neurosurgery. 1996;38(2)∶388～392.
(2000-06-23收稿), 百拇医药
单位：周玉颖(300060 天津市环湖医院神经内科)；赵为逊(300060 天津市环湖医院神经内科)
关键词：自发性蛛网膜下腔出血；动脉瘤
脑与神经疾病杂志000611
摘 要 目的：探讨60岁以上老年人自发性蛛网膜下腔出血的临床特点。 方法： 对74例自发性蛛网膜下腔的临床、 CT和DSA进行回顾性研究。 结果： 60岁以上老年人自发性蛛网膜下腔出血的发病率为32%， 女性居多， 半数以上无明显诱因。 CT阳性率是95%。 38例行DSA检查， 异常率为74%。 其中26例为动脉瘤， 以前交通和后交通动脉发生率最高占65%， 多发性动脉瘤占12%。 动静脉畸形仅为5%。 结论： 提示老年患者早期诊断、 治疗方法选择得当， 其预后良好。
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60岁以上老年人自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的发病率和死亡率均很高， 有多种病因， 且处理各异， 我院自1993年11月至1996年10月共收治74例报告如下：
临 床 资 料
一、 一般资料
男18例， 女56例，平均年龄71.5岁， 年龄60～69岁55例， 70～79岁18例， 80岁以上1例。 既往有高血压者32例， 冠心病10例， 糖尿病4例， SAH史3例， 脑梗死2例， 多囊肾1例。 发病诱因： 情绪激动8例， 剧烈活动16例， 排便时7例， 无明显诱因43例(58%)。
二、 临床资料
头痛65例(88%)， 呕吐61例(84%)， 上消化道出血8例， 意识障碍32例(42%)， 其中发病时伴短暂性意识丧失者9例， 抽搐5例， 脑膜刺激征54例(73%)。 颅神经麻痹16例， 肢体瘫痪16例， 病理征单侧5例， 双侧7例， 二便障碍6例， 入院后3天内周围血白细胞增高34例， 血糖升高31例， 血液流变学异常19例， 血清酶增高15例， 心电图异常38例， 腰穿(LP)4例， 均提示血性脑积液。
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三、 特殊检查
74例患者均行CT扫描检查， 发病至检查时间为1～3天， 70例分别于大脑纵裂池， 侧裂池， 鞍上池， 脑沟及颅底脑池可见局部高密度影像， 其中伴颅内血肿10例， 脑室积血5例， 脑积水12例， 硬膜下血肿3例， 4例头CT阴性， 其中1例头MR也未见异常， 后经LP证 为SAH。
有38例行数字减影血管造影(DSA)检查， 异常者28例(74%)， 共检出动脉瘤(AN)29个， 其中前交通AN10个， 后交通AN7个， 大脑中、 大脑前和基底动脉AN各3个， 颈内AN2个， 右小脑上AN1个。 其中多发性AN3例， 分别位于大脑中动脉或大脑前动脉合并基底动脉和小脑上动脉上。 AN直径多介于5～15mm， 呈囊状或浆果状， 少数为分叶状和无基的钢盔状， 超过25mm的AN仅2例， 均位于后交通动脉上。 检出动静脉畸形(AVM)2例。
核磁共振血管造影(MRA)仅检查3例， 发现2例后交通AN。
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四、 治疗结果
保守治疗包括绝对卧床， 镇静止痛， 甘露醇脱水降颅压， 静脉尼莫地平或尼莫通7～14天预防和治疗脑血管痉挛。 45例非手术治疗， 死亡16例， 其中死于AN再破裂11例， 0～3天6例， 7～14天4例， 14天以上1例。 3例死于脑血管痉挛， 其中2例为大面积脑梗死。 死于内科并发症2例。
11例急性脑积水患者早期行脑室外引流术， 其中4例在疾病后期出现交通性脑积水而行脑室-腹腔分流术， 死亡4例， 1例突发脑疝死亡， 3例死于内科并发症。
6例患者行可脱性微金属丝弹黄圈栓塞术， 3例为前交通AN， 2例后交通AN， 1例大脑中动脉交叉处AN。 除1例术前即有脑疝， 呼吸骤停， 术后意识无改善而死亡外， 其余预后良好。
11例开颅AN夹闭术， 1例AVM切除术均痊愈。
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讨 论
自发性SAH约占卒中的10～15%[1]。 年发病率为1.4～27.3/10万[2]。 多数学者认为40岁以下以AVM居多， 超过50岁以AN多见。 本组全部为60岁以上老年人， 约占同期住院的自发性SAH的32%， 以60～69岁年龄组为高发年龄段， 随着年龄增高有逐渐下降趋势。 男女之比约1∶3， 半数以上无明显诱因， 可能与老年人多存在动脉硬化， 血管脆性增大及粟粒样AN容易破裂出血有关。
文献报告SAH54～75%为AN破裂引起[3]。 本文经DSA证实为69%。 以前交通动脉和后交通动脉发生率最高占65%。 其次为大脑前、 大脑中和基底动脉。 颅内多发性AN占12%。 全脑血管造影是发现颅内多发性AN的主要手段。 有作者统计AVM占SAH总数的6～9%， 60岁以上的病人仅占4%[2，4]。 本文经DSA证实仅有2例占5%， 与文献报告相符。 Kimbery等认为老年人AVM出血发生率高， 且随年龄逐渐增加[5]。 有高血压者32例占42%， 故认为高血压是老年人自发性SAH的主要病因。 确定SAH的病因诊断DSA具有重要意义。
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头痛、 呕吐、 意识障碍和脑膜刺激征仍为老年SAH的主要临床表现。 但由于老年人生理机能衰退， 机体反应能力差， 脑萎缩可缓冲因出血、 脑水肿继发的颅内高压症状， 临床症状常不典型和突出。 而郑建仲统计124例SAH， 其中老年组50例， 显示意识障碍， 肢体瘫痪较青壮年为高， 脑膜刺激征显著低于青壮年组[6]。 颅神经体征以一侧动眼神经麻痹最为常见， 常提示该侧有AN存在。 本组7例动眼神经麻痹患者经DSA证实5例为后交通AN， 另2例为大脑中动脉分叉处AN和基底动脉分叉处AN。 肢体瘫痪常与出血进入脑实质形成血肿或脑血管痉挛导致脑梗死有关。 Pickard等报告钙离子拮抗剂可预防SAH后脑血管痉挛， 使脑梗死率从33%降至22%[7]。 本组仅两例形成大面积脑梗死， 考虑与早期应用尼莫地平有关。 4例发病时仅有持续性头胀痛， 头CT检查全部阴性， 后经LP证实， 所以当头CT检查(-)时， LP仍为确诊SAH的可靠手段。
SAH的CT扫描确诊率可达85%。 本组病例均行CT检查， 阳性率为95%， 远较文献报告的高。 由于SAH后CSF回吸收障碍有12例发生脑积水占16%。 种衍军统计SAH后脑积水的发病率为20～70%[8]， 本组资料明显低于文献报告， 考虑与头CT投照时间距发病时间较短有关。 有3例合并有硬膜下血肿， 国外统计SAH合并非外伤性硬膜下血肿的发病率为0.5～7.9%且多有SAH史。 国内报告较少[9]。 本文3例既往均有SAH史， 最短2年， 最长12年， 经DSA或MRA检查证实均为后交通AN， 1例经手术夹闭生还， 另2例突发脑疝死亡。 其原因可能是第一次AN破裂后局部出血刺激蛛网膜和AN发生粘连， 一旦AN再次破裂粘连处被撕破， 血液直接达硬膜下腔。 其早期发现的唯一办法是及时行头CT检查。
, http://www.100md.com
SAH的病因一经确诊为AN破裂， 应首选手术治疗。 对不能耐受手术或没有手术条件的患者可选用血管内介入治疗， 以防止或减少AN的破裂。 脑室外引流术可迅速清除血性CSF， 减少脑血管痉挛和脑积水的发生， 对合并急性脑积水患者能显著降低死亡率。 有人统计AN破裂后手术治疗死亡率为1.4%， 非手术治疗高达98.5%[10]。 本组开颅AN夹闭术11例， AVM切除术1例， 年龄最大74岁， 无一例死亡， 介入治疗6例， 5例预后良好。 而非手术治疗45例， 16例死亡， 死亡率为33%， 故认为保守治疗仅适于DSA检查(-)及无法行各种手术的患者。
总之， 老年人一旦出现SAH， 应尽早造影， 首选手术或介入治疗可降低死亡率。
参考文献
1，史玉泉.实用神经病学.第二版.上海科学技术出版社.1994；649～653.
, 百拇医药
2，赵三虎.蛛网膜下出血的诊断和治疗.国外医学脑血管疾病分册.1994；2(2)∶90～93.
3，田增民.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学脑血管疾病分册.1995；1(3)∶16～19.
4，Hansen D, Hannemann L, Specht M. et al.Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Therapeutic value of treatment with calcium antagonists, hypervolemic hemodilution and induced arterial hypertension. Anaesthesist. 1995;44(4)∶219～223.
5，Kimberly S, Harbangh MD, Robert E. et al. Arterovenous, malformationsin elderly pations. Neurosurgery. 1994;35∶579～584.
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6，郑建仲.自发性蛛网膜下腔出血213例临床分析.中风与神经疾病杂志，1996；5(13)∶283～284.
7，Ohman MD, Servo MD. H eiskanen MD, et al. Long-term effects of nimodipineon cerebral infarcts and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. J Neurosurg 1991;74∶8～13.
8，种衍军.蛛网膜下腔出血后脑积水的临床研究及治疗.国外医学脑血管疾病分册，1996；5(4)∶291～294.
9，聂志余，包礼平.蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿.中风与神经疾病杂志，1993，3(10)∶157～159.
10，Mark R, Mclanghlin MD,Haedong jho MD, et al. Acute subdural hematoma caused by a ruptured giantintracaver nous aneurysm:case report. Neurosurgery. 1996;38(2)∶388～392.
(2000-06-23收稿), 百拇医药