感觉性神经病临床病理研究
作者：魏妍平 鱼桂芳 郭玉璞
单位：魏妍平(100730 北京协和医院神经内科)；鱼桂芳(100730 北京协和医院神经内科)；郭玉璞(100730 北京协和医院神经内科)
关键词：感觉性周围神经病；感觉性神经元神经病
脑与神经疾病杂志000607
摘 要 本文对33例以感觉性周围神经系统受累为主要表现的病人， 以临床表现、 电生理检查、 腓肠神经活检或尸检等几方面予以分析， 并结合文献进行讨论。
感觉性周围神经病(SN)以感觉障碍为主要表现， 可表现感觉异常、 感觉缺失、 感觉过敏、 感觉性共济失调等。 病因多种多样， 其病变部位为周围神经(神经干和远端周围神经)和/或后根神经节(DRG)。 现将33例病因诊断较明确的SN病人报告如下。
, 百拇医药
一般临床资料
33例病人中女性病人12例， 占36.4%； 男性病人21例， 占63.6%。 平均发病年龄42.16岁。 慢性起病者24例， 72.7%； 亚急性者7例， 21.1%； 急性者2例， 6.2%。 病前有诱因者9例， 其中3例有头痛、 咽痛； 1例为产褥感染者； 3例有腹泻史； 另两例有劳累、 生气史。 病前无明显诱因者24例， 且多为慢性起病者。
临床表现
1. 临床症状： 24例同时表现深浅感觉障碍； 其中22例以单侧或双侧四肢远端感觉异常(麻木、 针扎样或烧灼样疼痛)起病， 1例以面部麻木及抽动感起病， 1例以行走不稳尤以夜间明显为首发症状。 8例主要表现浅感觉障碍， 而深感觉相对保留。 1例只表现深感觉障碍。 33例病人中有9例有不同程度的植物神经功能障碍， 如尿便障碍、 出汗障碍； 1例有严重的呼吸衰竭与肠麻痹。 4例有家族史， 其中1例为父母近亲婚配者。
, 百拇医药
2. 临床体征： 所有33例病人均无锥体束征与传导束性的感觉障碍。 除5例病人的四肢远端肌肉有轻度肌萎缩， 但肌力Ⅳ级以上外， 余病例肌力正常。 感觉异常较特殊的有2例病人单侧/双侧面部痛觉减退， 3例病人节段性感觉障碍(其中1例有痛觉过敏， 手术证实为L3～4神经鞘瘤)。
余体征如下：
手套袜套样浅感觉减退 32例
深感觉障碍 25例
植物神经系统异常 9例
阿罗氏瞳孔 4例
腱反射减低或消失(跟腱反射减低为主) 33例
感觉性共济失调 21例
, 百拇医药
体重下降 9例
实验室检查资料
1. 电生理检查： 检查临床肌电图， 感觉与运动传导速度、 波幅， 末端运动潜伏期。 所有病人的肌电图检查均符合周围神经原性损害， 其中2例行重复电刺激， 符合Lambert-Eaton诊断标准， 且经胸部CT诊断为肺癌。 所有病人感觉神经传导波幅下降较传导速度下降更明显， 更多见。 而运动神经传导速度与波幅基本正常。 电生理检查结果如下：
感觉神经传导速度(SCV)下降 14例
感觉神经传导波幅下降 20例
感觉神经传导末引出波形 8例
末端运动潜伏期(ML)延长 7例
, 百拇医药 2. 腓肠神经活检： 33例病人均取外踝与跟腱连线的中点作纵形切口， 切取腓肠神经2～3cm， 分成4段。 第一段固定于10%福尔马林液， 石蜡包埋与切片， HE、 刚果红染色， 光镜观察。 第二段固定于Flemming液， 石蜡包埋， 切片5um， Kultschisky苏木素染色， Van Gieson复染， 光镜观察有髓纤维密度和形态。 第三段固定于3%戊二醛液， 半薄切片用甲苯胺兰染色， 光镜观察； 超薄切片， 铅铀染色， H600透射电镜观察。 第四段10%福尔马林固定24小时， 转入1%酸染色， 移入甘油， 剥离单神经纤维用。
腓肠神经检查结果结下： 有髓纤维减少30例， 其中轻度减少8例； 中度减少13例； 重度减少9例； 正常者3例。 轴突变性29例， 其中15例较重， 14例较轻。 有薄髓纤维者14例。 可见再生纤维的有13例。 炎性细胞浸润7例， 多为单核细胞。 神经束间和/或外膜血管增多的有18例。 1例病例无髓纤维变性脱失。 有1例病人尸检发现脊髓后根、 后索、 周围神经(肋间神经、 坐骨神经)均见有髓纤维脱失与轴索变性， 无再生丛。
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根据腓肠神经活检结果分类： 轴索变性SN有18例； 脱髓鞘性SN4例； 轴索髓鞘性SN 11例。
实验室检查与辅助检查
1. 生化及免疫学检查： 所有病人的肝肾功能、 电解质、 肌酶谱均正常。 4例病人的血糖高， 并已经诊断为糖尿病。 免疫学方面异常者如下： 5例病人ANA(+)， 其中3例为单纯的原发性干燥综合征， 1例为系统性红斑狼疮合并干燥综合征。 SSA与SSB均(+)有2例， 并经其他检查已证实为干燥综合征。 另有个别病人RF(+)， dsDNA(+)。 血清IgG升高的有8例。
2. 脑脊液检查： 33例病人均行脑脊液检查， 其中细胞数升高者仅3例； 蛋白质含量升高者共有8例， 其中明显升高者有4例； 6例可见寡克隆区带； 6例脑脊液IgG升高， 其中4例IgG合成率升高。
3. 影像学检查： 所有病人均行胸部X线检查， 其中1例可疑占位， 抗感染治疗后效果不明显， 经胸部CT证实为肿瘤。 另一例病后4年半作胸部CT发现右上肺占位病变， 手术证实为肺癌。 其余病人无阳性发现。
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治疗情况
所有患者除对症治疗外， 大剂量维生素类药物及对适当病例予以免疫抑制剂治疗， 效果均不理想。
病因分类
Mitsumoto H于1994年提出感觉性周围神经病(包括神经元神经病)的分类标准如下[1]， 并同时将本文收集的病例归类如下：
遗传性感觉性周围神经病(HSN) 5例
副肿瘤性感觉性周围神经病(PSN) 2例
免疫介导性感觉性周围神经病：
感觉性GBS 4例
干燥综合征相关性(SSN) 4例
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慢性进行性感觉性共济失调(CPSAN) 5例
代谢性感觉性周围神经病：
维生素B12缺乏性感觉性周围神经病 5例
糖尿病感觉性周围神经病 4例
感染性感觉性周围神经病(ISN) 1例
中毒性感觉性周围神经病：
慢性酒精中毒 2例
药物中毒 1例
特发性感觉性周围神经病：
讨 论
, 百拇医药 感觉性周围神经病(SN)是由不同病因引起的感觉性周围神经(神经干和远端周围神经)和/或后根神经节的病变。 Mitsumoto H于1994年提出SN(包括神经元神经病)的分类[1]。 已知病因有肿瘤、 营养代谢、 感染、 免疫、 遗传因素、 中毒等。 但多数病人未能查到病因， 而归为特发性SN。 此类病人在本文中未作讨论。
根据本文对33例SN病例的分析， 并结合文献复习， 总结此种病例的临床特点如下： 主要表现不同程度的以四肢远端分布为主的深浅感觉障碍、 感觉性共济失调， 而运动系统功能正常。 可伴有植物神经功能障碍， 如尿潴留、 便秘、 肠胀气、 假性肠梗阻等， 严重时有呼吸衰竭、 肠麻痹。 有的病人甚至以植物神经症状为首发表现。 查体可见多数病人具有四肢远端呈手套袜套样分布的针刺觉与音叉振动觉减退， 腱反射减低或消失。 可有出汗障碍、 大小便障碍等体征表现。 电生理检查主要为感觉神经的波幅降低与传导速度降低， 尤以波幅降低更多见、更明显， 提示为感觉神经的脱髓鞘改变和/或轴索变性， 而运动神经的波幅与传导速度均正常， 证实了运动神经受累轻或无。 腓肠神经活检可见有髓纤维减少、 轴索变性或兼有脱髓鞘改变。 脑脊液中细胞数正常， 部分病人的脑脊液蛋白升高， 这部分病人的发病多与免疫机制有关。
, 百拇医药
1948年Denny-Brownd[2]将一类原发病理改变在脊髓后根神经节(DRG)的感觉性神经元的神经病从SN中分出来， 称为感觉性神经元神经病(SNN)。 SNN主要表现本体觉缺失， 感觉性共济失调， 而痛温觉等皮肤浅感觉相对保留。 SNN的病理损伤机制是因DRG缺乏血神经屏障， 易于受致病因素影响。 SNN的诊断主要依靠临床症状与腓肠神经活检结果。 根据神经活检无再生纤维及后根神经节有病变可基本诊断为神经元神经病。 即病变部位在后根神经节细胞体且腓肠神经活检无再生纤维者为感觉性神经元神经病。 本文33例病人中2例PSN、 4例SSN、 5例CPSAN、 1例ISN， 共有12例病例拟诊为SNN。 Hoover[3]和Stephenw[4]等通过动物实验证实SNN的组织形态学改变主要是不同原因引起DRG神经元变性、 坏死、 丢失， 从而使轴索的能量代谢发生障碍， 进一步使周围端和中枢端轴索变性、 萎缩。 Tomas[5]尸检卡铂中毒病例证实， 脊髓后索中薄束、 楔束均有变性和脱髓， 以前者为著； 脊髓前根、 前柱、 侧柱和大脑皮层未见异常。 Sterman[6]等腓肠神经活检证实大的有髓纤维严重脱失、 变性， 小的有髓纤维保留完好， 再生丛甚少。 与本文拟诊为SNN的病例活检结果相符。
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不同原因SN的发病机制不同， 确切机制不明。 有人用病人的血清培养大鼠的后根神经节细胞， 发现其可影响轴索生长， 而正常人的血清却无此作用[7]。 从而推测免疫机制致后根神经节损伤是部分病人的发病机制。 另外感染性SN可能与炎性细胞浸润DRG， 并可能也与由此引发的免疫反应有关。 副肿瘤性SN可能也与免疫机制有关， 近年来抗Hu抗体的检测可能为小细胞肺癌相关性SNN的诊断提供了帮助。 中毒性SN的发病可能与毒物对DRG的直接损害有关。
参考文献
1，Mitsumoto H; Wilbourn AJ. Causes and diagnosis of sensory neuropathies: a review. J Clin Neurophysiol,1994,11∶553～567.
2，Denny-Brown D. Primary neuropathy with muscular changes associated with carcinoma. J Neurol Psychia. 1948,(11)∶73～87.
, http://www.100md.com
3，Hoover DM, Carlton WW. The subacute neurototxicity of excess pyridoxine HCL and clioquinol ni beagle dogs. Pathology Vet patyol,1981,18∶757～768.
4，Stephenw. Tuompson, MD: Larry E et al. Cisplatineuropathy. Clinical, Electrophysiologic, Morphologic and Toxicologic studies. Cancer, 1984,54∶1269～1275.
5，Thomas J. Walsh, WD; Arthur W, et al. Neurotoxic effects of Cisplatin therapy. Arch Neurol, 1982,39∶719～720.
6，Sterman AB, Schaumburg HH, Asburg AK. Acute Sensory neuropathy Syndrome; a distinct clinical entity. Ann Neurol, 1980,7∶354～358.
7，Van Dijk GW, et al. Indications for an immune-mediated etiology of idiopathic sensory neuronopathy. J Neuroimmunol, 1997,74∶165～721.
(2000-07-24收稿), 百拇医药
单位：魏妍平(100730 北京协和医院神经内科)；鱼桂芳(100730 北京协和医院神经内科)；郭玉璞(100730 北京协和医院神经内科)
关键词：感觉性周围神经病；感觉性神经元神经病
脑与神经疾病杂志000607
摘 要 本文对33例以感觉性周围神经系统受累为主要表现的病人， 以临床表现、 电生理检查、 腓肠神经活检或尸检等几方面予以分析， 并结合文献进行讨论。
感觉性周围神经病(SN)以感觉障碍为主要表现， 可表现感觉异常、 感觉缺失、 感觉过敏、 感觉性共济失调等。 病因多种多样， 其病变部位为周围神经(神经干和远端周围神经)和/或后根神经节(DRG)。 现将33例病因诊断较明确的SN病人报告如下。
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一般临床资料
33例病人中女性病人12例， 占36.4%； 男性病人21例， 占63.6%。 平均发病年龄42.16岁。 慢性起病者24例， 72.7%； 亚急性者7例， 21.1%； 急性者2例， 6.2%。 病前有诱因者9例， 其中3例有头痛、 咽痛； 1例为产褥感染者； 3例有腹泻史； 另两例有劳累、 生气史。 病前无明显诱因者24例， 且多为慢性起病者。
临床表现
1. 临床症状： 24例同时表现深浅感觉障碍； 其中22例以单侧或双侧四肢远端感觉异常(麻木、 针扎样或烧灼样疼痛)起病， 1例以面部麻木及抽动感起病， 1例以行走不稳尤以夜间明显为首发症状。 8例主要表现浅感觉障碍， 而深感觉相对保留。 1例只表现深感觉障碍。 33例病人中有9例有不同程度的植物神经功能障碍， 如尿便障碍、 出汗障碍； 1例有严重的呼吸衰竭与肠麻痹。 4例有家族史， 其中1例为父母近亲婚配者。
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2. 临床体征： 所有33例病人均无锥体束征与传导束性的感觉障碍。 除5例病人的四肢远端肌肉有轻度肌萎缩， 但肌力Ⅳ级以上外， 余病例肌力正常。 感觉异常较特殊的有2例病人单侧/双侧面部痛觉减退， 3例病人节段性感觉障碍(其中1例有痛觉过敏， 手术证实为L3～4神经鞘瘤)。
余体征如下：
手套袜套样浅感觉减退 32例
深感觉障碍 25例
植物神经系统异常 9例
阿罗氏瞳孔 4例
腱反射减低或消失(跟腱反射减低为主) 33例
感觉性共济失调 21例
, 百拇医药
体重下降 9例
实验室检查资料
1. 电生理检查： 检查临床肌电图， 感觉与运动传导速度、 波幅， 末端运动潜伏期。 所有病人的肌电图检查均符合周围神经原性损害， 其中2例行重复电刺激， 符合Lambert-Eaton诊断标准， 且经胸部CT诊断为肺癌。 所有病人感觉神经传导波幅下降较传导速度下降更明显， 更多见。 而运动神经传导速度与波幅基本正常。 电生理检查结果如下：
感觉神经传导速度(SCV)下降 14例
感觉神经传导波幅下降 20例
感觉神经传导末引出波形 8例
末端运动潜伏期(ML)延长 7例
, 百拇医药 2. 腓肠神经活检： 33例病人均取外踝与跟腱连线的中点作纵形切口， 切取腓肠神经2～3cm， 分成4段。 第一段固定于10%福尔马林液， 石蜡包埋与切片， HE、 刚果红染色， 光镜观察。 第二段固定于Flemming液， 石蜡包埋， 切片5um， Kultschisky苏木素染色， Van Gieson复染， 光镜观察有髓纤维密度和形态。 第三段固定于3%戊二醛液， 半薄切片用甲苯胺兰染色， 光镜观察； 超薄切片， 铅铀染色， H600透射电镜观察。 第四段10%福尔马林固定24小时， 转入1%酸染色， 移入甘油， 剥离单神经纤维用。
腓肠神经检查结果结下： 有髓纤维减少30例， 其中轻度减少8例； 中度减少13例； 重度减少9例； 正常者3例。 轴突变性29例， 其中15例较重， 14例较轻。 有薄髓纤维者14例。 可见再生纤维的有13例。 炎性细胞浸润7例， 多为单核细胞。 神经束间和/或外膜血管增多的有18例。 1例病例无髓纤维变性脱失。 有1例病人尸检发现脊髓后根、 后索、 周围神经(肋间神经、 坐骨神经)均见有髓纤维脱失与轴索变性， 无再生丛。
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根据腓肠神经活检结果分类： 轴索变性SN有18例； 脱髓鞘性SN4例； 轴索髓鞘性SN 11例。
实验室检查与辅助检查
1. 生化及免疫学检查： 所有病人的肝肾功能、 电解质、 肌酶谱均正常。 4例病人的血糖高， 并已经诊断为糖尿病。 免疫学方面异常者如下： 5例病人ANA(+)， 其中3例为单纯的原发性干燥综合征， 1例为系统性红斑狼疮合并干燥综合征。 SSA与SSB均(+)有2例， 并经其他检查已证实为干燥综合征。 另有个别病人RF(+)， dsDNA(+)。 血清IgG升高的有8例。
2. 脑脊液检查： 33例病人均行脑脊液检查， 其中细胞数升高者仅3例； 蛋白质含量升高者共有8例， 其中明显升高者有4例； 6例可见寡克隆区带； 6例脑脊液IgG升高， 其中4例IgG合成率升高。
3. 影像学检查： 所有病人均行胸部X线检查， 其中1例可疑占位， 抗感染治疗后效果不明显， 经胸部CT证实为肿瘤。 另一例病后4年半作胸部CT发现右上肺占位病变， 手术证实为肺癌。 其余病人无阳性发现。
, http://www.100md.com
治疗情况
所有患者除对症治疗外， 大剂量维生素类药物及对适当病例予以免疫抑制剂治疗， 效果均不理想。
病因分类
Mitsumoto H于1994年提出感觉性周围神经病(包括神经元神经病)的分类标准如下[1]， 并同时将本文收集的病例归类如下：
遗传性感觉性周围神经病(HSN) 5例
副肿瘤性感觉性周围神经病(PSN) 2例
免疫介导性感觉性周围神经病：
感觉性GBS 4例
干燥综合征相关性(SSN) 4例
, http://www.100md.com
慢性进行性感觉性共济失调(CPSAN) 5例
代谢性感觉性周围神经病：
维生素B12缺乏性感觉性周围神经病 5例
糖尿病感觉性周围神经病 4例
感染性感觉性周围神经病(ISN) 1例
中毒性感觉性周围神经病：
慢性酒精中毒 2例
药物中毒 1例
特发性感觉性周围神经病：
讨 论
, 百拇医药 感觉性周围神经病(SN)是由不同病因引起的感觉性周围神经(神经干和远端周围神经)和/或后根神经节的病变。 Mitsumoto H于1994年提出SN(包括神经元神经病)的分类[1]。 已知病因有肿瘤、 营养代谢、 感染、 免疫、 遗传因素、 中毒等。 但多数病人未能查到病因， 而归为特发性SN。 此类病人在本文中未作讨论。
根据本文对33例SN病例的分析， 并结合文献复习， 总结此种病例的临床特点如下： 主要表现不同程度的以四肢远端分布为主的深浅感觉障碍、 感觉性共济失调， 而运动系统功能正常。 可伴有植物神经功能障碍， 如尿潴留、 便秘、 肠胀气、 假性肠梗阻等， 严重时有呼吸衰竭、 肠麻痹。 有的病人甚至以植物神经症状为首发表现。 查体可见多数病人具有四肢远端呈手套袜套样分布的针刺觉与音叉振动觉减退， 腱反射减低或消失。 可有出汗障碍、 大小便障碍等体征表现。 电生理检查主要为感觉神经的波幅降低与传导速度降低， 尤以波幅降低更多见、更明显， 提示为感觉神经的脱髓鞘改变和/或轴索变性， 而运动神经的波幅与传导速度均正常， 证实了运动神经受累轻或无。 腓肠神经活检可见有髓纤维减少、 轴索变性或兼有脱髓鞘改变。 脑脊液中细胞数正常， 部分病人的脑脊液蛋白升高， 这部分病人的发病多与免疫机制有关。
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1948年Denny-Brownd[2]将一类原发病理改变在脊髓后根神经节(DRG)的感觉性神经元的神经病从SN中分出来， 称为感觉性神经元神经病(SNN)。 SNN主要表现本体觉缺失， 感觉性共济失调， 而痛温觉等皮肤浅感觉相对保留。 SNN的病理损伤机制是因DRG缺乏血神经屏障， 易于受致病因素影响。 SNN的诊断主要依靠临床症状与腓肠神经活检结果。 根据神经活检无再生纤维及后根神经节有病变可基本诊断为神经元神经病。 即病变部位在后根神经节细胞体且腓肠神经活检无再生纤维者为感觉性神经元神经病。 本文33例病人中2例PSN、 4例SSN、 5例CPSAN、 1例ISN， 共有12例病例拟诊为SNN。 Hoover[3]和Stephenw[4]等通过动物实验证实SNN的组织形态学改变主要是不同原因引起DRG神经元变性、 坏死、 丢失， 从而使轴索的能量代谢发生障碍， 进一步使周围端和中枢端轴索变性、 萎缩。 Tomas[5]尸检卡铂中毒病例证实， 脊髓后索中薄束、 楔束均有变性和脱髓， 以前者为著； 脊髓前根、 前柱、 侧柱和大脑皮层未见异常。 Sterman[6]等腓肠神经活检证实大的有髓纤维严重脱失、 变性， 小的有髓纤维保留完好， 再生丛甚少。 与本文拟诊为SNN的病例活检结果相符。
, http://www.100md.com
不同原因SN的发病机制不同， 确切机制不明。 有人用病人的血清培养大鼠的后根神经节细胞， 发现其可影响轴索生长， 而正常人的血清却无此作用[7]。 从而推测免疫机制致后根神经节损伤是部分病人的发病机制。 另外感染性SN可能与炎性细胞浸润DRG， 并可能也与由此引发的免疫反应有关。 副肿瘤性SN可能也与免疫机制有关， 近年来抗Hu抗体的检测可能为小细胞肺癌相关性SNN的诊断提供了帮助。 中毒性SN的发病可能与毒物对DRG的直接损害有关。
参考文献
1，Mitsumoto H; Wilbourn AJ. Causes and diagnosis of sensory neuropathies: a review. J Clin Neurophysiol,1994,11∶553～567.
2，Denny-Brown D. Primary neuropathy with muscular changes associated with carcinoma. J Neurol Psychia. 1948,(11)∶73～87.
, http://www.100md.com
3，Hoover DM, Carlton WW. The subacute neurototxicity of excess pyridoxine HCL and clioquinol ni beagle dogs. Pathology Vet patyol,1981,18∶757～768.
4，Stephenw. Tuompson, MD: Larry E et al. Cisplatineuropathy. Clinical, Electrophysiologic, Morphologic and Toxicologic studies. Cancer, 1984,54∶1269～1275.
5，Thomas J. Walsh, WD; Arthur W, et al. Neurotoxic effects of Cisplatin therapy. Arch Neurol, 1982,39∶719～720.
6，Sterman AB, Schaumburg HH, Asburg AK. Acute Sensory neuropathy Syndrome; a distinct clinical entity. Ann Neurol, 1980,7∶354～358.
7，Van Dijk GW, et al. Indications for an immune-mediated etiology of idiopathic sensory neuronopathy. J Neuroimmunol, 1997,74∶165～721.
(2000-07-24收稿), 百拇医药