不同剂量胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效观察
不同剂量胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效观察
金星 杨春生 宋今词 席城坡 李根武
关键词：化学溶解术 治疗 腰椎间盘突出症 胶原蛋白酶 化学溶解术治疗腰椎间盘突出症在临床应用已有30余年的历史[1]，早期主要使用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，自七十年代开始使用胶原蛋白酶(collagenase)。此酶的疗效经临床应用已经得到了肯定[2，3]，但由于各家使用的剂量不同，疗效及副作用也各有差异[4]。为探讨胶原酶剂量与疗效之间的关系，我们使用了四组不同剂量的胶原酶对223例病人进行了治疗和临床观察，现报告如下。
1 临床资料
本组223例，其中男124例，女99例，年龄19～55岁，平均42岁；病程3～18个月，平均10个月。其中L3-4突出5例，L4-5突出198例，L5-S1突出20例。将病人随机分为四组，其中a组60例，使用胶原酶剂量为400μ/ml；b组60例，使用胶原酶剂量为600μ/ml；c组53例，使用胶原酶剂量为900μ/ml；d组50例，使用胶原酶剂量为1200μ/ml。
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临床诊断标准[5]：(1)腿痛重于腰痛；(2)按神经分布区域的皮肤感觉麻木；(3)直腿抬高较正常减少50%；兼或有好腿抬高试验阳性，做弓弦试验即窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。(4)出现四种神经体征中的两种征象(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱)。(5)与临床检查相一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。本组223例病人全部经影像学(CT、CTM、MRI、脊髓造影)检查证实为腰椎间盘突出并经3个月的正规保守治疗无效且符合手术指征。将脱垂型、游离型、钙化和死骨型以及合并腰椎管狭窄者列为禁忌证。
2 治疗方法
使用国产胶原酶注射剂(辽宁省鞍山第二制药厂生产，1200μ/支)。溶解术前静脉推注50%葡萄糖溶液60ml加入地塞米松5mg，以预防过敏反应的发生。如欲行间盘造影应做碘过敏试验。穿刺体位取俯卧位，穿刺点取脊柱后外侧，即后正中线旁开6～12cm，与脊椎矢状面呈45°角并与穿刺的椎间隙相平行进针，如欲进入L5～S1间隙，穿刺针的针尾应向头端倾斜15°左右。在透视下校正穿刺针的位置准确无误后，即可将胶原酶溶液注入。术后卧床休息，应用抗生素7～10天。对于疼痛反应给予及时对症处理。
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3 治疗结果
223例病人全部随访，随访时间6个月～4年，平均20个月。依据改良的Macnab[6]疗效评定标准，将疗效分为四级：优 完全没有症状，恢复正常的工作和生活。良 偶有轻度疼痛，经休息即可恢复，不影响工作和娱乐。可 由于持续和间歇的腰痛和兼有下肢症状，不能从事某些工作或娱乐受限。差 不能工作或因症状持续存在而需手术治疗。各剂量组的优良率见表1。
表1 不同剂量组别与优良率的关系
组别
例数
优
良
可
差
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优良率
a
b
c
d
合计
60
60
53
50
223
23
28
31
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25
107
27
19
18
20
84
8
10
3
2
23
2
3
, 百拇医药
1
3
9
83.3%
78.3%
92.5%
90.0%
85.7%
n＝223 R1＝0.5463 R2＝0.5239 R3＝0.4317 R4＝0.4823 χ2＝5.1096 P＝0.07>0.05
4 不良反应
在223例病人中，有29例病人出现较轻的疼痛反应，表现为腰部酸痛，活动不受限；有100例病人出现中度疼痛反应，需服用止痛药；有58例病人出现了较严重的疼痛反应，表现为腰部剧烈的胀痛、有断裂感，翻身、起坐、行走均感困难。疼痛持续时间从12小时到21天不等，平均为76小时。本组病例未发生过敏反应和神经损伤以及其它并发症。
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5 讨论
胶原蛋白为人体主要结构蛋白，在腰椎间盘中约占纤维环干重的50%及髓核干重的20～30%。当腰椎间盘突出时，椎间盘中水分含量下降，胶原含量增加。通过对手术取出的突出物进行病理切片观察，基本结构均为胶原组织。而胶原酶为胶原蛋白的特异性降解酶，能在生理温度和pH环境下降解胶原。此酶经许多学者通过多种途径的实验研究和临床观察，已证实其作用确切[7]。将此酶注入病变的腰椎间盘内，能够将胶原纤维降解为原胶原、多肽以及相关的氨基酸，最终被血浆中和吸收，从而使腰椎间盘的体积逐渐缩小，减轻或解除了对神经组织的刺激或压迫。Konings[8]在对化学溶解术CT前瞻性研究结果表明，约有三分之二的病人在3个月后神经受压得到缓解，12个月后腰椎间盘突出物消失。
Sussman[9]在实验和手术中观察到，如果按腰椎间盘的重量计算，315μ胶原酶可溶解50%的腰椎间盘组织。本组病例的临床疗效分析结果表明，使用低剂量(400μ)与高剂量(1200μ)的胶原酶，在疗效上并无显著性差异，说明人体的有效剂量以400μ～600μ/每个椎间盘为宜。
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化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的最大优点在于不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化。众所周知，硬膜外瘢痕形成是手术治疗的主要并发症。Fraser[10]对化学溶解术的疗效采用双盲试验并进行了前瞻性的研究，随访期长达10年，结果显示化学溶解术的疗效显著且有很高的治愈率。Nordby[11]汇集了3130例长期随访的结果后报告，化学溶解术的治疗满意率为77%。Weinstein[12]将胶原酶溶解组与手术组的疗效进行了比较，疼痛的近期缓解率胶原酶组为51%，手术组为41%；3个月后胶原酶组为75%，手术组为70%；12个月以上胶原酶组为86%，手术组为80%；10年后复发(包括同间隙和相邻间隙)需再次手术治疗的，胶原酶组为23%，手术组为39%。由此可见，化学溶解术与手术以及其它疗法均能治疗腰椎间盘突出症，如能严格把握适应证，熟练掌握操作技术，化学溶解术治疗腰椎间盘突出症较其它疗法显得更为优越。
(谨对翟良全、孟宪忠、腾英飞、曹铮汉、张成义、张成亮、焦军、王伟、肇慧诸位医师的合作与协作表示衷心感谢)
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作者单位：金 星(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
杨春生(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
宋今词(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
席城坡(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
李根武(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
参考文献
[1]Smith L.Chemonucleolysis.Clin Orthop.1969,67(11)：72.
[2]汤华丰.髓核化学溶解(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症30例近期随访报告.中华骨科杂志,1989,9(2)：88.
, 百拇医药
[3]金星.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤,1994,7(1)：15.
[4]张晓阳,董宏谋.髓核化学溶解术的准备与观察处理.中国骨伤,1993,6(3)：18.
[5]胡有谷.腰椎间盘突出症.第二版.北京：人民卫生出版社,1995.221.
[6]Macnab I.Negative disc expioration.An analysis of the causes of never root involement in 68 patients.J Bone Joint Surg (Am)1971,53(7)：891.
[7]於葆贞,张蓓蕾.胶原酶研究和应用概况.中国医药工业杂志,1991,22(9)：424.
[8]Konings JG,Williams-FJ,Deutman R.Computed Tomography(CT) analysis of the effects of chemonucleolysis.Clin-Orthop,1986,206(5)：32.
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[9]Sussman BJ.Inadequancies and hazards of chymopapain injections as treatment for intervertebral disc disease.J Neurosurg,1975,42(4)：389.
[10]Fraser RD.Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation.The final report of a double-blind study.Spine,1984,9(8)：815.
[11]Nordby EJ.8—13year follow-up evaluation of chemonucleoly-sis patients.Clin-Orthop,1986,206(5)：18.
[12]Weinstein JN,Lehmann TR,Hejna W.Chemonucleolysis versus open Discectomy-a ten year follow-up study.Clin Orthop,1986,206(5)：50., 百拇医药
金星 杨春生 宋今词 席城坡 李根武
关键词：化学溶解术 治疗 腰椎间盘突出症 胶原蛋白酶 化学溶解术治疗腰椎间盘突出症在临床应用已有30余年的历史[1]，早期主要使用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，自七十年代开始使用胶原蛋白酶(collagenase)。此酶的疗效经临床应用已经得到了肯定[2，3]，但由于各家使用的剂量不同，疗效及副作用也各有差异[4]。为探讨胶原酶剂量与疗效之间的关系，我们使用了四组不同剂量的胶原酶对223例病人进行了治疗和临床观察，现报告如下。
1 临床资料
本组223例，其中男124例，女99例，年龄19～55岁，平均42岁；病程3～18个月，平均10个月。其中L3-4突出5例，L4-5突出198例，L5-S1突出20例。将病人随机分为四组，其中a组60例，使用胶原酶剂量为400μ/ml；b组60例，使用胶原酶剂量为600μ/ml；c组53例，使用胶原酶剂量为900μ/ml；d组50例，使用胶原酶剂量为1200μ/ml。
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临床诊断标准[5]：(1)腿痛重于腰痛；(2)按神经分布区域的皮肤感觉麻木；(3)直腿抬高较正常减少50%；兼或有好腿抬高试验阳性，做弓弦试验即窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。(4)出现四种神经体征中的两种征象(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱)。(5)与临床检查相一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。本组223例病人全部经影像学(CT、CTM、MRI、脊髓造影)检查证实为腰椎间盘突出并经3个月的正规保守治疗无效且符合手术指征。将脱垂型、游离型、钙化和死骨型以及合并腰椎管狭窄者列为禁忌证。
2 治疗方法
使用国产胶原酶注射剂(辽宁省鞍山第二制药厂生产，1200μ/支)。溶解术前静脉推注50%葡萄糖溶液60ml加入地塞米松5mg，以预防过敏反应的发生。如欲行间盘造影应做碘过敏试验。穿刺体位取俯卧位，穿刺点取脊柱后外侧，即后正中线旁开6～12cm，与脊椎矢状面呈45°角并与穿刺的椎间隙相平行进针，如欲进入L5～S1间隙，穿刺针的针尾应向头端倾斜15°左右。在透视下校正穿刺针的位置准确无误后，即可将胶原酶溶液注入。术后卧床休息，应用抗生素7～10天。对于疼痛反应给予及时对症处理。
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3 治疗结果
223例病人全部随访，随访时间6个月～4年，平均20个月。依据改良的Macnab[6]疗效评定标准，将疗效分为四级：优 完全没有症状，恢复正常的工作和生活。良 偶有轻度疼痛，经休息即可恢复，不影响工作和娱乐。可 由于持续和间歇的腰痛和兼有下肢症状，不能从事某些工作或娱乐受限。差 不能工作或因症状持续存在而需手术治疗。各剂量组的优良率见表1。
表1 不同剂量组别与优良率的关系
组别
例数
优
良
可
差
, 百拇医药
优良率
a
b
c
d
合计
60
60
53
50
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83.3%
78.3%
92.5%
90.0%
85.7%
n＝223 R1＝0.5463 R2＝0.5239 R3＝0.4317 R4＝0.4823 χ2＝5.1096 P＝0.07>0.05
4 不良反应
在223例病人中，有29例病人出现较轻的疼痛反应，表现为腰部酸痛，活动不受限；有100例病人出现中度疼痛反应，需服用止痛药；有58例病人出现了较严重的疼痛反应，表现为腰部剧烈的胀痛、有断裂感，翻身、起坐、行走均感困难。疼痛持续时间从12小时到21天不等，平均为76小时。本组病例未发生过敏反应和神经损伤以及其它并发症。
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5 讨论
胶原蛋白为人体主要结构蛋白，在腰椎间盘中约占纤维环干重的50%及髓核干重的20～30%。当腰椎间盘突出时，椎间盘中水分含量下降，胶原含量增加。通过对手术取出的突出物进行病理切片观察，基本结构均为胶原组织。而胶原酶为胶原蛋白的特异性降解酶，能在生理温度和pH环境下降解胶原。此酶经许多学者通过多种途径的实验研究和临床观察，已证实其作用确切[7]。将此酶注入病变的腰椎间盘内，能够将胶原纤维降解为原胶原、多肽以及相关的氨基酸，最终被血浆中和吸收，从而使腰椎间盘的体积逐渐缩小，减轻或解除了对神经组织的刺激或压迫。Konings[8]在对化学溶解术CT前瞻性研究结果表明，约有三分之二的病人在3个月后神经受压得到缓解，12个月后腰椎间盘突出物消失。
Sussman[9]在实验和手术中观察到，如果按腰椎间盘的重量计算，315μ胶原酶可溶解50%的腰椎间盘组织。本组病例的临床疗效分析结果表明，使用低剂量(400μ)与高剂量(1200μ)的胶原酶，在疗效上并无显著性差异，说明人体的有效剂量以400μ～600μ/每个椎间盘为宜。
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化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的最大优点在于不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化。众所周知，硬膜外瘢痕形成是手术治疗的主要并发症。Fraser[10]对化学溶解术的疗效采用双盲试验并进行了前瞻性的研究，随访期长达10年，结果显示化学溶解术的疗效显著且有很高的治愈率。Nordby[11]汇集了3130例长期随访的结果后报告，化学溶解术的治疗满意率为77%。Weinstein[12]将胶原酶溶解组与手术组的疗效进行了比较，疼痛的近期缓解率胶原酶组为51%，手术组为41%；3个月后胶原酶组为75%，手术组为70%；12个月以上胶原酶组为86%，手术组为80%；10年后复发(包括同间隙和相邻间隙)需再次手术治疗的，胶原酶组为23%，手术组为39%。由此可见，化学溶解术与手术以及其它疗法均能治疗腰椎间盘突出症，如能严格把握适应证，熟练掌握操作技术，化学溶解术治疗腰椎间盘突出症较其它疗法显得更为优越。
(谨对翟良全、孟宪忠、腾英飞、曹铮汉、张成义、张成亮、焦军、王伟、肇慧诸位医师的合作与协作表示衷心感谢)
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作者单位：金 星(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
杨春生(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
宋今词(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
席城坡(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
李根武(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)
参考文献
[1]Smith L.Chemonucleolysis.Clin Orthop.1969,67(11)：72.
[2]汤华丰.髓核化学溶解(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症30例近期随访报告.中华骨科杂志,1989,9(2)：88.
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[3]金星.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤,1994,7(1)：15.
[4]张晓阳,董宏谋.髓核化学溶解术的准备与观察处理.中国骨伤,1993,6(3)：18.
[5]胡有谷.腰椎间盘突出症.第二版.北京：人民卫生出版社,1995.221.
[6]Macnab I.Negative disc expioration.An analysis of the causes of never root involement in 68 patients.J Bone Joint Surg (Am)1971,53(7)：891.
[7]於葆贞,张蓓蕾.胶原酶研究和应用概况.中国医药工业杂志,1991,22(9)：424.
[8]Konings JG,Williams-FJ,Deutman R.Computed Tomography(CT) analysis of the effects of chemonucleolysis.Clin-Orthop,1986,206(5)：32.
, http://www.100md.com
[9]Sussman BJ.Inadequancies and hazards of chymopapain injections as treatment for intervertebral disc disease.J Neurosurg,1975,42(4)：389.
[10]Fraser RD.Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation.The final report of a double-blind study.Spine,1984,9(8)：815.
[11]Nordby EJ.8—13year follow-up evaluation of chemonucleoly-sis patients.Clin-Orthop,1986,206(5)：18.
[12]Weinstein JN,Lehmann TR,Hejna W.Chemonucleolysis versus open Discectomy-a ten year follow-up study.Clin Orthop,1986,206(5)：50., 百拇医药