带膝降动脉大收肌腱骨皮瓣修复小腿创伤的应用解剖
陈玲珑 兰宝金 郑鸣
摘 要 目的：为带膝降动脉大收肌腱骨皮瓣修复小腿及跟骨的创伤提供应用解剖学基础。方法：在70侧成人下肢标本上解剖观测了膝降动脉的起始、分支、分布及大收肌腱的形态特点和血管分布。结果：①膝降动脉的主干长1.2±0.5cm，起点外径为2.6±0.6mm，主要分支有股内侧肌支、关节支、隐支。②关节支的主干长6.6±1.2cm；起点外径为1.9±0.5，分支营养大收肌腱和股骨内侧髁骨质骨膜，并参与吻合形成膝关节动脉网。③隐动脉长10.9±3.3cm，起点外径1.8±0.6mm。分支营养缝匠肌下部、膝内侧上部皮肤，并参与吻合形成膝关节动脉网。④胫后动脉、腓动脉在内踝上方11cm处的直径分别是2.5±0.6mm和2.0±0.4mm。⑤大收肌肌腱部长6.8±1.2 cm，宽9.6±2.0mm，厚2.2±0.6mm。结论：带膝降动脉大收肌腱骨瓣、皮瓣血供丰富，供区形态可塑性大，可作为修复跟腱、跟骨及皮肤缺损的供体。
, 百拇医药
关键词：大收肌腱 膝降动脉 小腿 应用解剖
由于交通事故或跟腱开放性损伤、闭合性跟腱断裂术后感染，常造成跟腱及皮肤的缺损[1]，严重者还伴有跟骨缺损。单纯肌腱及软组织的缺损，已报道采用腓骨长肌肌腱[1]、拇长屈肌皮瓣、胫骨后肌肌腱、腹直肌前鞘皮瓣等修复[2～5]。但对于同时伴有跟腱、软组织及跟骨缺损的修复，仍是临床上亟待解决的问题。鉴于此，本文摸拟设计了带膝降动脉大收肌腱骨、皮瓣修复跟腱、跟骨及周围皮肤缺损的术式，在70侧成人下肢标本上观测了膝降动脉及其分支的行程、分布、管径、大收肌腱的形态特点和血供等，以期为该术式的开展提供应用解剖学基础。
1 结果
1.1 大收肌腱的解剖特点
大收肌腱可分为移行部(肌腱肌腹混和处)和肌腱部(单纯肌腱处)二部分，各部分的长、宽、厚见(表1)。
, 百拇医药
表1 大收肌腱形态测量结果 X±s(min～max)
项目
长(cm)
宽(mm)
厚(mm)
移行部
8.2±1.7(5.5～11.9)
23.0±5.1(1.3～3.5)
6.6±1.2(0.4～1.0)
腱质部
6.8±1.2(4.2～10.3)
, http://www.100md.com
9.6±2.0(5.4～13.5)
2.2±0.6(4.1～14.1)
1.2 膝降动脉的行程、分支
该动脉是供区血管的主干、在收肌管内发自股动脉的内侧、沿大收肌腱前方向下行走，多数即发出股内侧股支，然后再分出关节支、隐支两终支(图1)。各分支的解剖特点见(表2)。
1.2.1 关节支的起始走行 关节支多数起自膝降动脉，仅有18.5%(12侧)直接起自股动脉，主干沿大收肌腱向下行走，在内收肌结节上方分出3条较恒定的终支，分别与膝上、下内动脉及隐支的分支吻合形成膝关节动脉网。表2 膝降血管及其分支的测量结果 X±s(min～max)
血管名称
主干长
, 百拇医药
起点至内收肌结节
(cm)
血管外径(mm)
动脉
静脉
膝降血管
1.2±0.5(0.2～3.1)①
9.2±2.9(5.7～12.9)
2.6±0.6(1.8～3.5)
3.0±1.1(1.0～4.0)
关节支
, 百拇医药 6.0±1.2(5.2～9.8)
6.6±1.2(5.2～9.8)
1.9±0.5(1.0～3.5)
2.1±0.2(0.8～3.0)
隐支
10.9±3.3(11.5～14.6)②
6.7±2.4(5.2～10.6)
1.8±0.6(0.8～2.7)
1.6±0.5(0.6～2.6)
①起点至股内侧肌支；②起点至胫骨平台距离
, http://www.100md.com
1.2.2 隐支的起始走行 该动脉起于股动脉者占27.8%，与膝降动脉共干者占63.5%，起于动脉者占8.7%，主干经缝匠肌深面下行，于股骨内上髁下方3.5±1.1 cm处经该肌的后缘浅出，伴隐神经及大隐静脉等下行，沿途发出缝匠肌支、皮支及骨膜支，终末支与胫后动脉内侧皮支及膝下内动脉等吻合[6]，共同组成膝关节动脉网，并营养膝内侧的皮肤。
1.3 胫后动脉、腓动脉
在内踝向上11cm平面处，胫动脉的直径是2.5±0.6(1.5～4.0)mm，伴行静脉的压扁径是2.3±0.7(1.5～3.5)mm，腓动脉穿支的直径是2.0±0.4(1.5～3.0)mm，伴行静脉的压扁径是2.2±0.7(1.1～3.0)mm。
, http://www.100md.com 附图 大收肌腱形态与膝降动脉分支分布示意图
2 讨论
2.1 大收肌腱骨皮瓣设计的解剖学基础
膝降动脉发出的关节支分布于大收肌腱和股骨内上髁；隐支分支供应缝匠肌下1/3段和小腿内侧上部皮肤。可依据膝降动脉的分支类型和与受区组织缺损修复需要设计相应的组织瓣。主要有以下几种：①大收肌腱骨瓣， 以膝降血管—关节支为蒂大收肌腱骨瓣，吻合血管移植适用于单纯肌腱伴小面积骨缺损的修复；②大收肌腱骨皮瓣，膝降动脉发出关节支和隐支者，以膝降血管为蒂带隐支形成小腿内侧上部皮瓣，关节支携带大收肌腱骨瓣，形成膝降血管大收肌腱骨皮瓣移植；③大收肌腱骨肌皮复合组织瓣，在大收肌腱骨皮瓣设计的基础上，根据受区的修复需要，可设计以隐支携带缝匠肌下段肌瓣，形成膝降血管大收肌腱骨肌皮复合组织瓣，可起到填充受区，改善血供的作用。如重建受区肌的功能时，吻接至缝匠肌的神经支，可重建受区肌的部分功能。
, http://www.100md.com
2.2 应用解剖学要点
以膝降血管为血供的大收肌腱骨(皮)瓣切取的应用解剖学要点有：①切口设计在收肌结节上方7cm左右，于缝匠肌前入路，切开皮肤时要注意保护大隐静脉及隐神经；②有22.8%(16侧)大收肌腱与肌内侧肌的纤维紧密结合，在分离时应注意保护膝降动脉关节支不受损伤[7]。③显露膝降动脉，观察其分支类型，视其类型设计切取相应的组织瓣；④切取大收肌腱骨瓣时，前方应注意勿伤及髌上囊，下方应注意勿伤及膝关节。
2.3 供区的优缺点
以膝降血管为蒂的组织瓣供区优点为：①可根据受区的需要设计切取大收肌腱骨瓣，大收肌腱骨皮瓣和大收肌腱骨肌皮复合组织瓣，术式设计有较大灵活性；②大收肌腱骨瓣和肌皮瓣有各自血管分布，手术操作便利；③血管蒂长、径粗，受区的适用性较广；④可作吻合血管移植或带血管蒂移位移植。缺点：①关节支和隐支为非共干(直接起始)型时，行吻合血管的大收肌腱骨皮瓣移植时，需吻合两组血管；②供区邻近膝关节，如术中处理不当有可能损伤膝关节。
, 百拇医药
福州市科委基金资助项目
作者单位：陈玲珑(350007 福州市 福州卫生学校)
兰宝金(350007 福州市 福州卫生学校)
郑鸣(福建医科大学解剖学教研室)
参考文献
1，钟桂午，郑和平，张发惠，等.带血管蒂腓骨长肌肌腱转移修复跟腱缺损的临床应用.中国临床解剖学杂志，1997，15(3)：221
2，徐 胜，朱青安，卢海俊，等.
展肌转位修复跟腱的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1990，8(3)：145
, 百拇医药
3，郑和平，朱青安，卢海俊，等.小腿有关肌腱转位修复跟腱的生物力学评价.中国临床解剖学杂志，1997，15(1)：69
4，蔡锦方，孙宝国，王源瑞，等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3)：180
5，何尚宽，徐达传，钟桂午，等.隐血管蒂缝匠肌皮瓣的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1996，14(2)：111
6，李蓉孙，曹世民，罗守怡，等.逆行岛状股骨内侧髁(膜)瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1996，14(1)：9
7，兰宝金，陈玲珑，郑 鸣，等.带血管蒂大收肌腱转位修复胫侧副韧带的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1999，17(3)：234, http://www.100md.com
摘 要 目的：为带膝降动脉大收肌腱骨皮瓣修复小腿及跟骨的创伤提供应用解剖学基础。方法：在70侧成人下肢标本上解剖观测了膝降动脉的起始、分支、分布及大收肌腱的形态特点和血管分布。结果：①膝降动脉的主干长1.2±0.5cm，起点外径为2.6±0.6mm，主要分支有股内侧肌支、关节支、隐支。②关节支的主干长6.6±1.2cm；起点外径为1.9±0.5，分支营养大收肌腱和股骨内侧髁骨质骨膜，并参与吻合形成膝关节动脉网。③隐动脉长10.9±3.3cm，起点外径1.8±0.6mm。分支营养缝匠肌下部、膝内侧上部皮肤，并参与吻合形成膝关节动脉网。④胫后动脉、腓动脉在内踝上方11cm处的直径分别是2.5±0.6mm和2.0±0.4mm。⑤大收肌肌腱部长6.8±1.2 cm，宽9.6±2.0mm，厚2.2±0.6mm。结论：带膝降动脉大收肌腱骨瓣、皮瓣血供丰富，供区形态可塑性大，可作为修复跟腱、跟骨及皮肤缺损的供体。
, 百拇医药
关键词：大收肌腱 膝降动脉 小腿 应用解剖
由于交通事故或跟腱开放性损伤、闭合性跟腱断裂术后感染，常造成跟腱及皮肤的缺损[1]，严重者还伴有跟骨缺损。单纯肌腱及软组织的缺损，已报道采用腓骨长肌肌腱[1]、拇长屈肌皮瓣、胫骨后肌肌腱、腹直肌前鞘皮瓣等修复[2～5]。但对于同时伴有跟腱、软组织及跟骨缺损的修复，仍是临床上亟待解决的问题。鉴于此，本文摸拟设计了带膝降动脉大收肌腱骨、皮瓣修复跟腱、跟骨及周围皮肤缺损的术式，在70侧成人下肢标本上观测了膝降动脉及其分支的行程、分布、管径、大收肌腱的形态特点和血供等，以期为该术式的开展提供应用解剖学基础。
1 结果
1.1 大收肌腱的解剖特点
大收肌腱可分为移行部(肌腱肌腹混和处)和肌腱部(单纯肌腱处)二部分，各部分的长、宽、厚见(表1)。
, 百拇医药
表1 大收肌腱形态测量结果 X±s(min～max)
项目
长(cm)
宽(mm)
厚(mm)
移行部
8.2±1.7(5.5～11.9)
23.0±5.1(1.3～3.5)
6.6±1.2(0.4～1.0)
腱质部
6.8±1.2(4.2～10.3)
, http://www.100md.com
9.6±2.0(5.4～13.5)
2.2±0.6(4.1～14.1)
1.2 膝降动脉的行程、分支
该动脉是供区血管的主干、在收肌管内发自股动脉的内侧、沿大收肌腱前方向下行走，多数即发出股内侧股支，然后再分出关节支、隐支两终支(图1)。各分支的解剖特点见(表2)。
1.2.1 关节支的起始走行 关节支多数起自膝降动脉，仅有18.5%(12侧)直接起自股动脉，主干沿大收肌腱向下行走，在内收肌结节上方分出3条较恒定的终支，分别与膝上、下内动脉及隐支的分支吻合形成膝关节动脉网。表2 膝降血管及其分支的测量结果 X±s(min～max)
血管名称
主干长
, 百拇医药
起点至内收肌结节
(cm)
血管外径(mm)
动脉
静脉
膝降血管
1.2±0.5(0.2～3.1)①
9.2±2.9(5.7～12.9)
2.6±0.6(1.8～3.5)
3.0±1.1(1.0～4.0)
关节支
, 百拇医药 6.0±1.2(5.2～9.8)
6.6±1.2(5.2～9.8)
1.9±0.5(1.0～3.5)
2.1±0.2(0.8～3.0)
隐支
10.9±3.3(11.5～14.6)②
6.7±2.4(5.2～10.6)
1.8±0.6(0.8～2.7)
1.6±0.5(0.6～2.6)
①起点至股内侧肌支；②起点至胫骨平台距离
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1.2.2 隐支的起始走行 该动脉起于股动脉者占27.8%，与膝降动脉共干者占63.5%，起于动脉者占8.7%，主干经缝匠肌深面下行，于股骨内上髁下方3.5±1.1 cm处经该肌的后缘浅出，伴隐神经及大隐静脉等下行，沿途发出缝匠肌支、皮支及骨膜支，终末支与胫后动脉内侧皮支及膝下内动脉等吻合[6]，共同组成膝关节动脉网，并营养膝内侧的皮肤。
1.3 胫后动脉、腓动脉
在内踝向上11cm平面处，胫动脉的直径是2.5±0.6(1.5～4.0)mm，伴行静脉的压扁径是2.3±0.7(1.5～3.5)mm，腓动脉穿支的直径是2.0±0.4(1.5～3.0)mm，伴行静脉的压扁径是2.2±0.7(1.1～3.0)mm。
, http://www.100md.com 附图 大收肌腱形态与膝降动脉分支分布示意图
2 讨论
2.1 大收肌腱骨皮瓣设计的解剖学基础
膝降动脉发出的关节支分布于大收肌腱和股骨内上髁；隐支分支供应缝匠肌下1/3段和小腿内侧上部皮肤。可依据膝降动脉的分支类型和与受区组织缺损修复需要设计相应的组织瓣。主要有以下几种：①大收肌腱骨瓣， 以膝降血管—关节支为蒂大收肌腱骨瓣，吻合血管移植适用于单纯肌腱伴小面积骨缺损的修复；②大收肌腱骨皮瓣，膝降动脉发出关节支和隐支者，以膝降血管为蒂带隐支形成小腿内侧上部皮瓣，关节支携带大收肌腱骨瓣，形成膝降血管大收肌腱骨皮瓣移植；③大收肌腱骨肌皮复合组织瓣，在大收肌腱骨皮瓣设计的基础上，根据受区的修复需要，可设计以隐支携带缝匠肌下段肌瓣，形成膝降血管大收肌腱骨肌皮复合组织瓣，可起到填充受区，改善血供的作用。如重建受区肌的功能时，吻接至缝匠肌的神经支，可重建受区肌的部分功能。
, http://www.100md.com
2.2 应用解剖学要点
以膝降血管为血供的大收肌腱骨(皮)瓣切取的应用解剖学要点有：①切口设计在收肌结节上方7cm左右，于缝匠肌前入路，切开皮肤时要注意保护大隐静脉及隐神经；②有22.8%(16侧)大收肌腱与肌内侧肌的纤维紧密结合，在分离时应注意保护膝降动脉关节支不受损伤[7]。③显露膝降动脉，观察其分支类型，视其类型设计切取相应的组织瓣；④切取大收肌腱骨瓣时，前方应注意勿伤及髌上囊，下方应注意勿伤及膝关节。
2.3 供区的优缺点
以膝降血管为蒂的组织瓣供区优点为：①可根据受区的需要设计切取大收肌腱骨瓣，大收肌腱骨皮瓣和大收肌腱骨肌皮复合组织瓣，术式设计有较大灵活性；②大收肌腱骨瓣和肌皮瓣有各自血管分布，手术操作便利；③血管蒂长、径粗，受区的适用性较广；④可作吻合血管移植或带血管蒂移位移植。缺点：①关节支和隐支为非共干(直接起始)型时，行吻合血管的大收肌腱骨皮瓣移植时，需吻合两组血管；②供区邻近膝关节，如术中处理不当有可能损伤膝关节。
, 百拇医药
福州市科委基金资助项目
作者单位：陈玲珑(350007 福州市 福州卫生学校)
兰宝金(350007 福州市 福州卫生学校)
郑鸣(福建医科大学解剖学教研室)
参考文献
1，钟桂午，郑和平，张发惠，等.带血管蒂腓骨长肌肌腱转移修复跟腱缺损的临床应用.中国临床解剖学杂志，1997，15(3)：221
2，徐 胜，朱青安，卢海俊，等.
展肌转位修复跟腱的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1990，8(3)：145, 百拇医药
3，郑和平，朱青安，卢海俊，等.小腿有关肌腱转位修复跟腱的生物力学评价.中国临床解剖学杂志，1997，15(1)：69
4，蔡锦方，孙宝国，王源瑞，等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3)：180
5，何尚宽，徐达传，钟桂午，等.隐血管蒂缝匠肌皮瓣的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1996，14(2)：111
6，李蓉孙，曹世民，罗守怡，等.逆行岛状股骨内侧髁(膜)瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1996，14(1)：9
7，兰宝金，陈玲珑，郑 鸣，等.带血管蒂大收肌腱转位修复胫侧副韧带的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1999，17(3)：234, http://www.100md.com