肝切除时门静脉血部分动脉化的研究
沈世强 张训臣 王卫星 余开焕 王竹平 严际慎
摘 要 目的 研究犬门静脉血部分动脉化的肝保护作用。方法 建立犬保留肝(占全肝60%)暂时性血流阻断、肝固有动脉切断并切除未阻断肝的急性肝衰模型(对照组)，并行肝总动脉与胃十二指肠静脉吻合(A-P组)，观察生存率并定时测定丙氨酸转氨酶(ALT)、动脉血酮体比(AKBR)及肝动静脉、门静脉血气分析。结果 对照组7 d生存率为37.5%，A-P组则达75.0%(P<0.05)，ALT及AKBR在A-P组均较对照组差异有非常显著性(P<0.01)，门静脉和肝静脉血氧分压均较术前增高，对照组则显著降低(P<0.01)。结论 门静脉血部分动脉化能有效预防犬肝血流阻断、肝动脉切断肝切除术后的急性肝衰。
关键词：门静脉血部分动脉化 肝切除术 动脉血酮体比
肝血流阻断肝切除时肝动脉切断后极易导致术后肝衰等严重并发症的发生。我们通过犬肝动脉与门静脉吻合的方法，从生存率、生化及血气分析等方面探讨其对肝保护的作用和作用机理，为临床应用提供依据。材料和方法
, 百拇医药
1.动物分组：成年杂种犬16条，体重10～14 kg，雌雄不拘，随机分为对照组和肝动脉门静脉吻合组(A-P组)，每组各8条。在对照组，行肝右侧叶及方形叶肝动脉、门静脉及胆管阻断15 min后结扎并切断肝固有动脉，切除未行脉管阻断的肝左叶(左外侧叶及左内侧叶，约占全肝40%)，并切断左右三角韧带、冠状韧带、小网膜。在A-P组，于对照组基础上在肝切除前将肝总动脉与胃十二指肠静脉以硅胶导管吻合。
2.检测项目：(1)术后生存率；(2)肝切除前后门静脉压(PVP)；(3)术前、保留肝血行阻断15 min后、肝切除5 min及2 h后分别采动脉血，利用日本岛津CL-7200全自动生化分析仪测量丙氨酸转氨酶(ALT)、动脉血酮体比(AKBR)；(4)术前、肝切除2 h后采动脉血、门静脉血及肝静脉血，利用瑞士AVL995血气分析仪，测血气分析。
3.统计学分析：实验数据用均数±标准差(X±s)表示，组间t检验处理，生存率采用Cox-Mantal检验。
, 百拇医药
结 果
1.生存时间：对照组(n=8)有4条犬于24 h内死亡，1条犬于3.5 d后死亡，其余3条犬存活7 d以上，7 d处死，生存时间以7 d计算，中位生存时间54 h，7 d生存率为37.5%；A-P组1条犬于24 h，1条犬28 h死亡，其他6条犬7 d处死，中位生存时间7 d，7 d生存率为75.0%，较对照组显著延长(P<0.05)。死亡犬尸检均未发现腹腔出血。
2.PVP：对照组肝阻断前PVP为(7.57±0.86) cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，肝切除后5 min时上升至(9.74±0.86) cm H2O，而A-P组相应为(7.56±0.88) cm H2O和(9.94±0.46) cm H2O，2组间差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药 3.ALT、AKBR结果见表1、2。
表1 犬丙氨酸转氨酶的变化(U/L，X±s)
组别
例数
阻断前
阻断后
肝切除
5 min后
肝切除
2 h后
对照组
8
18.7±
, 百拇医药
6.4
61.3±
26.6
138.7±
61.8
241.4±
95.2
A-P组
8
16.2±
5.4
56.2±
19.3
, http://www.100md.com
98.7±
27.5
135.3±
27.5
t值
0.860
0.441
2.620
3.753
P值
>0.05
>0.05
<0.05
, http://www.100md.com
<0.01
表2 犬动脉血酮体比的变化(X±s)
组别
例数
阻断前
阻断后
肝切除
5 min后
肝切除
2 h后
对照组
8
12.3±
, http://www.100md.com
2.4
6.9±
1.4
4.1±
1.1
3.7±
0.7
A-P组
8
11.9±
1.9
7.2±
1.5
, 百拇医药
5.0±
1.2
5.7±
1.2
t值
0.196
0.414
1.477
3.893
P值
>0.05
>0.05
>0.05
, 百拇医药
<0.01
4.肝动脉血氧分压在2组的诸时间点均无明显变化，门静脉及肝静脉血氧分压结果见表3、4。表3 犬门静脉血氧分压的变化(mm Hg，X±s)
组别
例数
阻断前
阻断后
肝切除5 min后
对照组
8
87.8±14.3
84.8±11.3
, http://www.100md.com
78.0±11.3
A-P组
8
78.8±4.5
79.5±9.0
95.3±9.8
t值
0.695
0.483
3.277
P值
>0.05
>0.05
, http://www.100md.com
<0.01
注：1 mm Hg=0.133 kPa 表4 犬肝静脉血氧分压的变化(mm Hg，X±s)
组别
例数
阻断前
阻断后
肝切除5 min后
对照组
8
66.0±6.0
65.3±6.0
62.3±6.0
, 百拇医药
A-P组
8
68.7±8.0
68.3±3.8
70.5±3.8
t值
0.456
1.324
3.190
P值
>0.05
>0.05
<0.01
, 百拇医药
注：1 mm Hg=0.133 kPa 讨 论
目前肝切除时合并保留肝血流阻断、肝动脉切断或损伤的病例不断增多。而当肝动脉细小、分支畸形以及日益增多的高龄患者所伴随的动脉硬化等情况时，肝动脉的重建常难以完成。早有报道犬肝常温缺血时间为20～50 min，肝动脉结扎后80%死于肝坏死，而肝癌破裂出血或严重肝外伤时结扎肝固有动脉后常发生肝衰、肝脓肿等严重并发症，此外肝移植时肝动脉血栓形成已成为致命的并发症[1]。虽然有单纯肝切除肝动脉切断时门静脉血部分动脉化的报道，但其机理尚有不明之处，且保留肝血流阻断合并肝切除、肝动脉切断门静脉血部分动脉化未见有文献报道然而其更具有临床意义[2]。
在本实验中，急性肝衰动物模型制作简便，符合临床特征，且肝动脉与门静脉分支以导管法吻合后门静脉压仅轻度上升，同对照组无明显差异，不足以引起病理生理改变。同时，本实验结果表明，对照组犬大部分均死于急性肝衰，7 d生存率仅为37.5%，而肝动脉门静脉吻合犬则达75.0%，有明显增高，说明它能有效控制肝血流阻断肝切除并肝动脉切断术后的急性肝衰；反映肝功能的常规指标ALT在行肝血流阻断后即明显增高，在对照组肝切除后升高更为显著，A-P组则明显改善；与此同时，肝动脉切断肝切除后门静脉及肝静脉血氧分压均明显降低，而门静脉肝动脉吻合后均明显升高，且高于术前水平，说明门静脉血部分动脉化后可确保肝脏血氧供应，其机理可用反映肝线粒体氧化还原潜在能力的AKBR来解释，即缺氧可明显且迅速地损害肝线粒体功能，导致AKBR低下，结果使ATP产生能低下，从而发生细胞能量危机，使肝细胞坏死进而发生急性肝衰[3]。在本实验中，门静脉血部分动脉化使肝细胞缺氧得到改善，AKBR亦有明显改善，即线粒体功能得到改善，肝功能也随之改善，生存率得到明显提高。因此，我们认为肝血流阻断肝切除合并肝动脉切断时门静脉血部分动脉化可有效预防术后急性肝衰的发生，具有临床使用价值。
, 百拇医药
基金项目：国家教委留学归国人员启动资金资助项目(95-806)
作者单位：沈世强(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
张训臣(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
王卫星(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
余开焕(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
王竹平(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
严际慎(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
参考文献
[1]Langnas AN, Majuro W, Stratta RJ, et al. Vascular complications after orthotopic liver transplantation. Am J Surg, 1991,161:76-83.
[2]武山聪.肝切除，肝动脉遮断下における门脉部分动脉化术の意义に关する实验的检讨.日消外会志，1995，28：2 157-2 167.
[3]沈世强，严际慎，王竹平，等.前列腺素E1对犬肝切除时肝缺血损伤的保护作用.中华普通外科杂志，1999，14：176-178., 百拇医药
摘 要 目的 研究犬门静脉血部分动脉化的肝保护作用。方法 建立犬保留肝(占全肝60%)暂时性血流阻断、肝固有动脉切断并切除未阻断肝的急性肝衰模型(对照组)，并行肝总动脉与胃十二指肠静脉吻合(A-P组)，观察生存率并定时测定丙氨酸转氨酶(ALT)、动脉血酮体比(AKBR)及肝动静脉、门静脉血气分析。结果 对照组7 d生存率为37.5%，A-P组则达75.0%(P<0.05)，ALT及AKBR在A-P组均较对照组差异有非常显著性(P<0.01)，门静脉和肝静脉血氧分压均较术前增高，对照组则显著降低(P<0.01)。结论 门静脉血部分动脉化能有效预防犬肝血流阻断、肝动脉切断肝切除术后的急性肝衰。
关键词：门静脉血部分动脉化 肝切除术 动脉血酮体比
肝血流阻断肝切除时肝动脉切断后极易导致术后肝衰等严重并发症的发生。我们通过犬肝动脉与门静脉吻合的方法，从生存率、生化及血气分析等方面探讨其对肝保护的作用和作用机理，为临床应用提供依据。材料和方法
, 百拇医药
1.动物分组：成年杂种犬16条，体重10～14 kg，雌雄不拘，随机分为对照组和肝动脉门静脉吻合组(A-P组)，每组各8条。在对照组，行肝右侧叶及方形叶肝动脉、门静脉及胆管阻断15 min后结扎并切断肝固有动脉，切除未行脉管阻断的肝左叶(左外侧叶及左内侧叶，约占全肝40%)，并切断左右三角韧带、冠状韧带、小网膜。在A-P组，于对照组基础上在肝切除前将肝总动脉与胃十二指肠静脉以硅胶导管吻合。
2.检测项目：(1)术后生存率；(2)肝切除前后门静脉压(PVP)；(3)术前、保留肝血行阻断15 min后、肝切除5 min及2 h后分别采动脉血，利用日本岛津CL-7200全自动生化分析仪测量丙氨酸转氨酶(ALT)、动脉血酮体比(AKBR)；(4)术前、肝切除2 h后采动脉血、门静脉血及肝静脉血，利用瑞士AVL995血气分析仪，测血气分析。
3.统计学分析：实验数据用均数±标准差(X±s)表示，组间t检验处理，生存率采用Cox-Mantal检验。
, 百拇医药
结 果
1.生存时间：对照组(n=8)有4条犬于24 h内死亡，1条犬于3.5 d后死亡，其余3条犬存活7 d以上，7 d处死，生存时间以7 d计算，中位生存时间54 h，7 d生存率为37.5%；A-P组1条犬于24 h，1条犬28 h死亡，其他6条犬7 d处死，中位生存时间7 d，7 d生存率为75.0%，较对照组显著延长(P<0.05)。死亡犬尸检均未发现腹腔出血。
2.PVP：对照组肝阻断前PVP为(7.57±0.86) cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，肝切除后5 min时上升至(9.74±0.86) cm H2O，而A-P组相应为(7.56±0.88) cm H2O和(9.94±0.46) cm H2O，2组间差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药 3.ALT、AKBR结果见表1、2。
表1 犬丙氨酸转氨酶的变化(U/L，X±s)
组别
例数
阻断前
阻断后
肝切除
5 min后
肝切除
2 h后
对照组
8
18.7±
, 百拇医药
6.4
61.3±
26.6
138.7±
61.8
241.4±
95.2
A-P组
8
16.2±
5.4
56.2±
19.3
, http://www.100md.com
98.7±
27.5
135.3±
27.5
t值
0.860
0.441
2.620
3.753
P值
>0.05
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<0.05
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<0.01
表2 犬动脉血酮体比的变化(X±s)
组别
例数
阻断前
阻断后
肝切除
5 min后
肝切除
2 h后
对照组
8
12.3±
, http://www.100md.com
2.4
6.9±
1.4
4.1±
1.1
3.7±
0.7
A-P组
8
11.9±
1.9
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1.5
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5.0±
1.2
5.7±
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t值
0.196
0.414
1.477
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>0.05
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4.肝动脉血氧分压在2组的诸时间点均无明显变化，门静脉及肝静脉血氧分压结果见表3、4。表3 犬门静脉血氧分压的变化(mm Hg，X±s)
组别
例数
阻断前
阻断后
肝切除5 min后
对照组
8
87.8±14.3
84.8±11.3
, http://www.100md.com
78.0±11.3
A-P组
8
78.8±4.5
79.5±9.0
95.3±9.8
t值
0.695
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3.277
P值
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注：1 mm Hg=0.133 kPa 表4 犬肝静脉血氧分压的变化(mm Hg，X±s)
组别
例数
阻断前
阻断后
肝切除5 min后
对照组
8
66.0±6.0
65.3±6.0
62.3±6.0
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A-P组
8
68.7±8.0
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t值
0.456
1.324
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P值
>0.05
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注：1 mm Hg=0.133 kPa 讨 论
目前肝切除时合并保留肝血流阻断、肝动脉切断或损伤的病例不断增多。而当肝动脉细小、分支畸形以及日益增多的高龄患者所伴随的动脉硬化等情况时，肝动脉的重建常难以完成。早有报道犬肝常温缺血时间为20～50 min，肝动脉结扎后80%死于肝坏死，而肝癌破裂出血或严重肝外伤时结扎肝固有动脉后常发生肝衰、肝脓肿等严重并发症，此外肝移植时肝动脉血栓形成已成为致命的并发症[1]。虽然有单纯肝切除肝动脉切断时门静脉血部分动脉化的报道，但其机理尚有不明之处，且保留肝血流阻断合并肝切除、肝动脉切断门静脉血部分动脉化未见有文献报道然而其更具有临床意义[2]。
在本实验中，急性肝衰动物模型制作简便，符合临床特征，且肝动脉与门静脉分支以导管法吻合后门静脉压仅轻度上升，同对照组无明显差异，不足以引起病理生理改变。同时，本实验结果表明，对照组犬大部分均死于急性肝衰，7 d生存率仅为37.5%，而肝动脉门静脉吻合犬则达75.0%，有明显增高，说明它能有效控制肝血流阻断肝切除并肝动脉切断术后的急性肝衰；反映肝功能的常规指标ALT在行肝血流阻断后即明显增高，在对照组肝切除后升高更为显著，A-P组则明显改善；与此同时，肝动脉切断肝切除后门静脉及肝静脉血氧分压均明显降低，而门静脉肝动脉吻合后均明显升高，且高于术前水平，说明门静脉血部分动脉化后可确保肝脏血氧供应，其机理可用反映肝线粒体氧化还原潜在能力的AKBR来解释，即缺氧可明显且迅速地损害肝线粒体功能，导致AKBR低下，结果使ATP产生能低下，从而发生细胞能量危机，使肝细胞坏死进而发生急性肝衰[3]。在本实验中，门静脉血部分动脉化使肝细胞缺氧得到改善，AKBR亦有明显改善，即线粒体功能得到改善，肝功能也随之改善，生存率得到明显提高。因此，我们认为肝血流阻断肝切除合并肝动脉切断时门静脉血部分动脉化可有效预防术后急性肝衰的发生，具有临床使用价值。
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基金项目：国家教委留学归国人员启动资金资助项目(95-806)
作者单位：沈世强(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
张训臣(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
王卫星(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
余开焕(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
王竹平(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
严际慎(430060武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科)
参考文献
[1]Langnas AN, Majuro W, Stratta RJ, et al. Vascular complications after orthotopic liver transplantation. Am J Surg, 1991,161:76-83.
[2]武山聪.肝切除，肝动脉遮断下における门脉部分动脉化术の意义に关する实验的检讨.日消外会志，1995，28：2 157-2 167.
[3]沈世强，严际慎，王竹平，等.前列腺素E1对犬肝切除时肝缺血损伤的保护作用.中华普通外科杂志，1999，14：176-178., 百拇医药