膀胱腹直肌间置术治疗无反射性神经膀胱
赵继懋 张玉海 王金铭
摘 要 目的：评价膀胱腹直肌间置术治疗神经膀胱的临床效果。方法：通过尿流动力学检查选择无反射膀胱患者54例，通过手术将膀胱置于腹直肌及其前后鞘之间，观察手术后患者症状、排尿情况及残余尿量的改变。结果：手术后81.5%的患者可自行排尿，症状好转或消失；手术后残余尿量较手术前有显著性减少。结论：膀胱腹直肌间置术是治疗神经膀胱的有效方法之一，有利于患者的康复。
关键词：神经膀胱 膀胱腹直肌间置术 残余尿
脊髓损伤或其它原因导致的神经膀胱目前尚无满意的治疗方法。1985年6月～1998年8月，作者采用膀胱腹直肌间置术治疗无反射性神经膀胱54例，取得较满意效果，报告如下。
1 临床资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
因下尿路症状经临床初步检查怀疑为神经膀胱者均行尿流动力学检查，诊断为神经膀胱者197例，选择其中无反射性膀胱54例行膀胱腹直肌间置术。其中男性41例，女性13例，年龄5～60岁，平均30.7岁，病史4个月～25年，平均5.5年。手术患者中有明确病因者33例，其中脊柱裂、脊膜膨出者9例，隐性骶尾裂9例，有腰椎外伤或手术史者12例，脊髓手术史者3例；病因不明者21例。临床表现以排尿困难及尿潴留为主就诊者39例，尿频、尿急、尿失禁为主者11例，因尿毒症就诊者4例。在外院就诊留置导尿管或膀胱造瘘后转我院者18例。
术前检查伴有肛门括约肌松弛者46例，尿培养结果提示尿路感染者29例，肾积水17例。膀胱造影检查提示膀胱输尿管返流者19例，在行膀胱腹直肌间置术的同时进行输尿管口交错固定抗返流手术。因尿道压高，术前行经尿道膀胱颈部电切者13例。
1.2 手术方法
, 百拇医药
膀胱腹直肌间置术[1]主要步骤：①采用硬膜外麻醉。②患者平卧，行下腹正中切口。③切开腹直肌前鞘，分离腹直肌使其与前鞘和后鞘分离，向上至近脐部，向下至耻骨联合；在近耻骨联合处将腹直肌肌腱内侧的1/2切断，保留外侧的1/2。④游离膀胱两侧、顶部及顶后部，将腹膜返折向上推开。⑤游离后鞘，将其下缘与膀胱顶后部缝合；腹直肌断端分别与膀胱颈侧壁及耻骨后方的骨膜缝合；腹直肌的内侧与膀胱的侧后壁缝合。⑥缝合腹直肌前鞘和切口。
对行输尿管口交错固定术抗返流者，在上述步骤④后将膀胱前壁纵行切开，充分暴露膀胱三角区，置入输尿管支架管作为标记；在输尿管口间横行切开粘膜，并向两侧延伸：右侧向下绕过右侧输尿管口，左侧向上绕过左侧输尿管口，潜行游离粘膜后，将输尿管向对侧牵引，使两侧输尿管口交错固定。去除输尿管支架，剪除多余膀胱粘膜。缝合粘膜及关闭膀胱，然后进行上述步骤⑤ 。
1.3 疗效判定及统计学处理
, 百拇医药
病人术后3～6周拔除导尿管并测量残余尿量。根据手术后残余尿量和症状的改善情况，将手术疗效分为：①效果佳，残余尿量<100ml，症状缓解；②改善，残余尿量减少，但在100～200ml之间，症状好转；③无效，残余尿量同治疗前或≥200ml，症状无改善。统计学处理采用SPSS软件进行χ2分析，检验水准0.05。
2 结果
病人术后3～6周拔尿管后，残余尿量较术前明显减少，与术前相比有显著性差异(附表)。排尿困难症状减轻或消失，能自行排尿或蹲位手按下腹协助排尿者44例(81.5%)，其中效果佳者39例，占手术患者的72.2%。改善者5例，占手术患者的9.3%。无效者10例，占手术患者的18.5%，其中经产妇2人；5岁儿童1例；术后测尿道压力高者3例，留置导尿管；不能正确掌握排尿动作者2例，长期膀胱造瘘；手术前即有尿失禁，拔管后仍然存在者2例(其中1例有明确的脊髓手术神经根损伤史)。
, 百拇医药
附表 膀胱腹直肌间置术前后残余尿量变化
残余尿量(ml)
≤50
50～100
100～200
≥200
术前
0
2
11
41
术后*
31
, 百拇医药
8
5
7
注：3例患者术后残余尿量不详，未计在内。*与术前相比P<0.005
术后随访3～6个月，尿道压增高者5例，其中3例术后早期即发现，行经尿道膀胱颈部电切术后，排尿好转、残余尿<100ml者2例；电切后无效、残余尿>100ml者3例(其中2例术前行经尿道膀胱颈部电切术)，改行膀胱造瘘。一侧腹直肌肌腱缝合线撕脱1例。膀胱输尿管返流1例，此例术前因输尿管积水，行膀胱腹直肌间置术前曾行输尿管膀胱再吻合术。
3 讨论
3.1 神经膀胱是由于神经系统病变导致的排尿功能障碍，是脊髓损伤患者主要的合并症之一。根据尿流动力学检查可分为低张力膀胱和高张力膀胱。前者主要是残余尿过多，从而导致一系列的病理生理的变化，最终因肾功能衰竭而死亡。国内唐山地震中374例脊髓损伤患者12年中，死于慢性肾功能衰竭者高达45%[2]，其中泌尿系并发症主要是尿路感染、膀胱输尿管返流、肾积水或积脓、结石形成和肾功能衰竭。
, 百拇医药
治疗神经膀胱应从解决膀胱残余尿入手。目前常用的方法有导尿、膀胱造瘘术和尿流改道手术。这些方法对于解决残余尿问题确有效果，但易导致感染，亦给患者和家属带来不便，不利于患者的彻底恢复。膀胱腹直肌间置术可避免泌尿系的进一步损害，解决患者自行排尿问题，可避免导尿或膀胱造瘘带来的不便。手术后膀胱位于腹直肌前后鞘之间，可避免膀胱的过度膨胀；排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量，同时用手外压膀胱协助排尿亦很方便。该术式这一优点使一些截瘫病人可利用其健存的上肢功能自行排尿。另外，手术后膀胱与尿道后角的改变降低了膀胱出口阻力，利于排尿。
3.2 膀胱腹直肌间置术适用于膀胱逼尿肌无反射或反射低下，同时尿道压力正常者。尿道压力高于正常者一般先行经尿道膀胱颈部电切术，使其压力降至正常后再行间置术；尿道压力低者不宜采用此术式。术前应常规进行膀胱造影，以明确是否存在膀胱输尿管返流。对于合并返流者，在行间置术同时采用输尿管口交错固定术抗返流。
对有严重尿路感染或者肾积水以及肾功能损害者，应先行留置导尿或膀胱造瘘，同时应用敏感抗生素，待感染治愈及肾功能好转后再行手术。本组术前行尿液引流及抗感染者33例。由于病人就诊时多为巨大膀胱，先引流尿液也有利于膀胱体积减小，便于手术操作。
, 百拇医药
对于术中行抗返流术者，以及曾有肾积水者，术后要严密观察，防止肾积水发生或加重而使肾功能进一步损害。对于已行输尿管膀胱再吻合术者，则为膀胱腹直肌间置术的禁忌。术后病人应卧床3周，体质虚弱者应适当延长，过早下床或过早腹部肌肉收缩可导致腹直肌肌腱缝合部位撕脱。由于再次修补困难，所以术后应加强护理。术前应清洁洗肠，术后服用缓泻剂，以免术后便秘增加腹压，造成手术失败。本组1例一侧腹直肌撕脱，没有对患者的排尿造成太大的影响。
本组5例在术后发生尿道压力升高。早期有3例尿道压力增高，其原因与腹直肌肌腱缝合位置不当有关。当术后发现患者排尿困难加重，残余尿增多时，需及早行膀胱测压及膀胱颈内括约肌切开术，早期解决排尿阻力。
本术式用于小儿及经产妇效果不佳，可能与其腹直肌薄弱，术后不能增加排尿力量有关。手术失败也和采用术式早期病例选择不当有关。本组中2例术后尿失禁术前即表现为尿频、尿急和尿失禁，尿道压力低。
, 百拇医药 本组结果表明，如严格掌握手术适应证，膀胱腹直肌间置术可达到预期目的，大多数病例残余尿明显减少。但远期效果如何，尚需进一步随访。
赵继懋(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科 100050 北京市)
张玉海(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科 100050 北京市)
王金铭(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科 100050 北京市)
参考文献
[1]Zhang Yu-hai,Shao Qiang,Wang Ji-ming.Enveloping the bladder with displacement of flap of the rectus abdominis muscle for the treatment of neurogenic bladder[J].J Urol,1990,144:1194-1196.
[2]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社,1993.832-834., 百拇医药
摘 要 目的：评价膀胱腹直肌间置术治疗神经膀胱的临床效果。方法：通过尿流动力学检查选择无反射膀胱患者54例，通过手术将膀胱置于腹直肌及其前后鞘之间，观察手术后患者症状、排尿情况及残余尿量的改变。结果：手术后81.5%的患者可自行排尿，症状好转或消失；手术后残余尿量较手术前有显著性减少。结论：膀胱腹直肌间置术是治疗神经膀胱的有效方法之一，有利于患者的康复。
关键词：神经膀胱 膀胱腹直肌间置术 残余尿
脊髓损伤或其它原因导致的神经膀胱目前尚无满意的治疗方法。1985年6月～1998年8月，作者采用膀胱腹直肌间置术治疗无反射性神经膀胱54例，取得较满意效果，报告如下。
1 临床资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
因下尿路症状经临床初步检查怀疑为神经膀胱者均行尿流动力学检查，诊断为神经膀胱者197例，选择其中无反射性膀胱54例行膀胱腹直肌间置术。其中男性41例，女性13例，年龄5～60岁，平均30.7岁，病史4个月～25年，平均5.5年。手术患者中有明确病因者33例，其中脊柱裂、脊膜膨出者9例，隐性骶尾裂9例，有腰椎外伤或手术史者12例，脊髓手术史者3例；病因不明者21例。临床表现以排尿困难及尿潴留为主就诊者39例，尿频、尿急、尿失禁为主者11例，因尿毒症就诊者4例。在外院就诊留置导尿管或膀胱造瘘后转我院者18例。
术前检查伴有肛门括约肌松弛者46例，尿培养结果提示尿路感染者29例，肾积水17例。膀胱造影检查提示膀胱输尿管返流者19例，在行膀胱腹直肌间置术的同时进行输尿管口交错固定抗返流手术。因尿道压高，术前行经尿道膀胱颈部电切者13例。
1.2 手术方法
, 百拇医药
膀胱腹直肌间置术[1]主要步骤：①采用硬膜外麻醉。②患者平卧，行下腹正中切口。③切开腹直肌前鞘，分离腹直肌使其与前鞘和后鞘分离，向上至近脐部，向下至耻骨联合；在近耻骨联合处将腹直肌肌腱内侧的1/2切断，保留外侧的1/2。④游离膀胱两侧、顶部及顶后部，将腹膜返折向上推开。⑤游离后鞘，将其下缘与膀胱顶后部缝合；腹直肌断端分别与膀胱颈侧壁及耻骨后方的骨膜缝合；腹直肌的内侧与膀胱的侧后壁缝合。⑥缝合腹直肌前鞘和切口。
对行输尿管口交错固定术抗返流者，在上述步骤④后将膀胱前壁纵行切开，充分暴露膀胱三角区，置入输尿管支架管作为标记；在输尿管口间横行切开粘膜，并向两侧延伸：右侧向下绕过右侧输尿管口，左侧向上绕过左侧输尿管口，潜行游离粘膜后，将输尿管向对侧牵引，使两侧输尿管口交错固定。去除输尿管支架，剪除多余膀胱粘膜。缝合粘膜及关闭膀胱，然后进行上述步骤⑤ 。
1.3 疗效判定及统计学处理
, 百拇医药
病人术后3～6周拔除导尿管并测量残余尿量。根据手术后残余尿量和症状的改善情况，将手术疗效分为：①效果佳，残余尿量<100ml，症状缓解；②改善，残余尿量减少，但在100～200ml之间，症状好转；③无效，残余尿量同治疗前或≥200ml，症状无改善。统计学处理采用SPSS软件进行χ2分析，检验水准0.05。
2 结果
病人术后3～6周拔尿管后，残余尿量较术前明显减少，与术前相比有显著性差异(附表)。排尿困难症状减轻或消失，能自行排尿或蹲位手按下腹协助排尿者44例(81.5%)，其中效果佳者39例，占手术患者的72.2%。改善者5例，占手术患者的9.3%。无效者10例，占手术患者的18.5%，其中经产妇2人；5岁儿童1例；术后测尿道压力高者3例，留置导尿管；不能正确掌握排尿动作者2例，长期膀胱造瘘；手术前即有尿失禁，拔管后仍然存在者2例(其中1例有明确的脊髓手术神经根损伤史)。
, 百拇医药
附表 膀胱腹直肌间置术前后残余尿量变化
残余尿量(ml)
≤50
50～100
100～200
≥200
术前
0
2
11
41
术后*
31
, 百拇医药
8
5
7
注：3例患者术后残余尿量不详，未计在内。*与术前相比P<0.005
术后随访3～6个月，尿道压增高者5例，其中3例术后早期即发现，行经尿道膀胱颈部电切术后，排尿好转、残余尿<100ml者2例；电切后无效、残余尿>100ml者3例(其中2例术前行经尿道膀胱颈部电切术)，改行膀胱造瘘。一侧腹直肌肌腱缝合线撕脱1例。膀胱输尿管返流1例，此例术前因输尿管积水，行膀胱腹直肌间置术前曾行输尿管膀胱再吻合术。
3 讨论
3.1 神经膀胱是由于神经系统病变导致的排尿功能障碍，是脊髓损伤患者主要的合并症之一。根据尿流动力学检查可分为低张力膀胱和高张力膀胱。前者主要是残余尿过多，从而导致一系列的病理生理的变化，最终因肾功能衰竭而死亡。国内唐山地震中374例脊髓损伤患者12年中，死于慢性肾功能衰竭者高达45%[2]，其中泌尿系并发症主要是尿路感染、膀胱输尿管返流、肾积水或积脓、结石形成和肾功能衰竭。
, 百拇医药
治疗神经膀胱应从解决膀胱残余尿入手。目前常用的方法有导尿、膀胱造瘘术和尿流改道手术。这些方法对于解决残余尿问题确有效果，但易导致感染，亦给患者和家属带来不便，不利于患者的彻底恢复。膀胱腹直肌间置术可避免泌尿系的进一步损害，解决患者自行排尿问题，可避免导尿或膀胱造瘘带来的不便。手术后膀胱位于腹直肌前后鞘之间，可避免膀胱的过度膨胀；排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量，同时用手外压膀胱协助排尿亦很方便。该术式这一优点使一些截瘫病人可利用其健存的上肢功能自行排尿。另外，手术后膀胱与尿道后角的改变降低了膀胱出口阻力，利于排尿。
3.2 膀胱腹直肌间置术适用于膀胱逼尿肌无反射或反射低下，同时尿道压力正常者。尿道压力高于正常者一般先行经尿道膀胱颈部电切术，使其压力降至正常后再行间置术；尿道压力低者不宜采用此术式。术前应常规进行膀胱造影，以明确是否存在膀胱输尿管返流。对于合并返流者，在行间置术同时采用输尿管口交错固定术抗返流。
对有严重尿路感染或者肾积水以及肾功能损害者，应先行留置导尿或膀胱造瘘，同时应用敏感抗生素，待感染治愈及肾功能好转后再行手术。本组术前行尿液引流及抗感染者33例。由于病人就诊时多为巨大膀胱，先引流尿液也有利于膀胱体积减小，便于手术操作。
, 百拇医药
对于术中行抗返流术者，以及曾有肾积水者，术后要严密观察，防止肾积水发生或加重而使肾功能进一步损害。对于已行输尿管膀胱再吻合术者，则为膀胱腹直肌间置术的禁忌。术后病人应卧床3周，体质虚弱者应适当延长，过早下床或过早腹部肌肉收缩可导致腹直肌肌腱缝合部位撕脱。由于再次修补困难，所以术后应加强护理。术前应清洁洗肠，术后服用缓泻剂，以免术后便秘增加腹压，造成手术失败。本组1例一侧腹直肌撕脱，没有对患者的排尿造成太大的影响。
本组5例在术后发生尿道压力升高。早期有3例尿道压力增高，其原因与腹直肌肌腱缝合位置不当有关。当术后发现患者排尿困难加重，残余尿增多时，需及早行膀胱测压及膀胱颈内括约肌切开术，早期解决排尿阻力。
本术式用于小儿及经产妇效果不佳，可能与其腹直肌薄弱，术后不能增加排尿力量有关。手术失败也和采用术式早期病例选择不当有关。本组中2例术后尿失禁术前即表现为尿频、尿急和尿失禁，尿道压力低。
, 百拇医药 本组结果表明，如严格掌握手术适应证，膀胱腹直肌间置术可达到预期目的，大多数病例残余尿明显减少。但远期效果如何，尚需进一步随访。
赵继懋(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科 100050 北京市)
张玉海(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科 100050 北京市)
王金铭(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科 100050 北京市)
参考文献
[1]Zhang Yu-hai,Shao Qiang,Wang Ji-ming.Enveloping the bladder with displacement of flap of the rectus abdominis muscle for the treatment of neurogenic bladder[J].J Urol,1990,144:1194-1196.
[2]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社,1993.832-834., 百拇医药