有限椎板切除腰椎管扩大术
李平生 何向阳 阮雄星 谢晓勇 黄波
关键词：部分切除腰椎管扩大术 治疗 腰椎管狭窄症 中央型腰椎间盘突出症 疗效 我院采用保留棘突、腰椎板部分切除腰椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症及中央型腰椎间盘突出症56例，疗效满意，报告如下。
临床资料 男38例，女18例；年龄34～60岁，平均47.5岁；病程2～20年，平均4.8年。中央型腰椎管狭窄症(获得性)26例，均有腰痛及间歇性跛行，部分患者伴单侧或双下肢麻木，下肢畏冷感、小腿皮肤感觉减退、跟腱反射减弱或消失、伸肌力下降、部分尿道括约肌功能障碍、直腿抬高试验阳性。中央型腰椎间盘突出症30例，其中L4/5 19例，L5/S1 11例。30例均有腰痛，腰部活动受限，部分表现有双下肢放射痛、间歇性跛行、马鞍区感觉减退及跟腱反射减弱。
腰椎X线片显示退变42例，小关节增生20例，紊乱34例，病变节段椎间隙狭窄26例，假性腰椎滑脱7例，腰椎侧弯36例。CT扫描47例，21例显示椎管狭窄呈三叶草状，小关节内聚、增生；骨赘形成9例，中央型间盘突出18例。9例行Omnipaque腰椎管造影，示侧方充盈缺损，病变间隙呈蜂腰状改变5例，中断3例。
, http://www.100md.com
手术方法 以病变节段为中心，自棘突根部切断，保留上位棘间韧带，将棘上韧带向上翻转用巾钳固定于上位棘突旁。扩大椎板间隙，部分切除上、下椎板的边缘部分，对内聚增生的小关节酌情切除内侧1/3～1/4，以扩大侧隐窝，松解神经根。中央型椎间盘突出症患者分别从两侧切取髓核组织，遇有椎间隙狭窄的可选用小骨凿开窗，仔细分离椎板下的粘连，用3.5mm宽口椎板咬骨钳小心扩大椎板间隙，避免咬破硬膜囊。椎管内静脉丛出血时，不主张用明胶海绵压迫，一般用棉柱压迫止血即可达到术野清晰的效果。椎间盘组织摘除彻底，椎板减压充分，神经根能移动1cm左右，认为手术目的达到。仔细冲洗后取皮下脂肪片覆盖于硬膜、神经根裸露处，防止粘连。置入抗生素，将棘突复位，用7号线缝合，重建棘上韧带完整性。注意在缝合时将腰背筋膜与棘突缝合固定，以防止棘突移动。术后卧床2周，佩戴皮腰围下床活动。
结果 全部病例随访2～10年，平均4年，其中优34例，术前症状、体征消失，恢复正常工作、生活；良18例，术前症状、体征基本消失，偶在劳累后有轻微症状，但不影响日常工作；可4例，术前症状体征大部消失，但仍残留腰痛及轻微下肢麻木不适感，不能从事体力劳动。42例复查X线平片，未发现继发性腰椎滑脱，棘突愈合良好。
, 百拇医药
讨论 脊柱的前、中、后柱在脊柱的稳定作用中各占有重要的地位。本术式采用保留棘突、部分切除除椎板，术后重建棘间、棘上韧带的方法，使腰椎后部结构的破坏减至最小。目前治疗腰椎管狭窄症的手术方法各异，但避免无谓的“广泛减压”以减少后柱结构的损失，已成为众多学者的共识[1]。从腰椎管狭窄的病理特点来看，其造成压迫的病理变化主要在盘黄间隙[2]，治疗的重点应在处理盘黄间隙的压迫因素。保留棘突、部分椎板切除减压治疗腰椎管狭窄症可直接切除导致椎管狭窄的组织，解除病理压迫因素，在术中结合有限的小关节内1/3切除，可同时解放侧隐窝，并不过多破坏脊柱的稳定性。棘突复位、棘上韧带重建后，咬除的棘间韧带可很快出现纤维组织增生而将两个棘突连结起来，切断的棘突重新骨性连结，恢复后部结构的稳定性。本术式避免了双侧开窗术式时棘间黄韧带处理不充分，减压不足的缺点，同时最大限度保留了骨组织，减少了“椎板切除膜”形成的空间。在操作中，术野较宽阔，减少损伤硬膜、神经根的可能性。
治疗中央型腰椎间盘突出以往多采用全椎板切除或双侧椎板开窗方法摘除突出的椎间盘组织。全椎板切除损伤大，术后有可能发生腰椎不稳，甚至滑脱。广泛的椎板切除减压后，术野暴露好，但疤痕组织增生可造成医源性腰椎管狭窄。双侧开窗法摘取中央型突出间盘，虽然损伤较全椎板切除要小，但术野暴露有限，视野不佳，遇有巨大的突出伴粘连时，常常处理棘手，造成马尾神经或神经根损伤的屡有报道。而采用保留棘突、部分椎板切除摘除中央型突出间盘，避免了以上缺点。
, http://www.100md.com
作者单位：李平生(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
何向阳(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
阮雄星(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
谢晓勇(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
黄波(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
参考文献：
[1]田慧中，王以进，李永年.后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究[J].中华骨科杂志，1994，14：557.
[2]戴力扬，杜晓冰.黄韧带退行性改变的组织学观察及其与腰椎管狭窄症的关系[J].中华骨科杂志，1993，3：145., 百拇医药
关键词：部分切除腰椎管扩大术 治疗 腰椎管狭窄症 中央型腰椎间盘突出症 疗效 我院采用保留棘突、腰椎板部分切除腰椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症及中央型腰椎间盘突出症56例，疗效满意，报告如下。
临床资料 男38例，女18例；年龄34～60岁，平均47.5岁；病程2～20年，平均4.8年。中央型腰椎管狭窄症(获得性)26例，均有腰痛及间歇性跛行，部分患者伴单侧或双下肢麻木，下肢畏冷感、小腿皮肤感觉减退、跟腱反射减弱或消失、伸肌力下降、部分尿道括约肌功能障碍、直腿抬高试验阳性。中央型腰椎间盘突出症30例，其中L4/5 19例，L5/S1 11例。30例均有腰痛，腰部活动受限，部分表现有双下肢放射痛、间歇性跛行、马鞍区感觉减退及跟腱反射减弱。
腰椎X线片显示退变42例，小关节增生20例，紊乱34例，病变节段椎间隙狭窄26例，假性腰椎滑脱7例，腰椎侧弯36例。CT扫描47例，21例显示椎管狭窄呈三叶草状，小关节内聚、增生；骨赘形成9例，中央型间盘突出18例。9例行Omnipaque腰椎管造影，示侧方充盈缺损，病变间隙呈蜂腰状改变5例，中断3例。
, http://www.100md.com
手术方法 以病变节段为中心，自棘突根部切断，保留上位棘间韧带，将棘上韧带向上翻转用巾钳固定于上位棘突旁。扩大椎板间隙，部分切除上、下椎板的边缘部分，对内聚增生的小关节酌情切除内侧1/3～1/4，以扩大侧隐窝，松解神经根。中央型椎间盘突出症患者分别从两侧切取髓核组织，遇有椎间隙狭窄的可选用小骨凿开窗，仔细分离椎板下的粘连，用3.5mm宽口椎板咬骨钳小心扩大椎板间隙，避免咬破硬膜囊。椎管内静脉丛出血时，不主张用明胶海绵压迫，一般用棉柱压迫止血即可达到术野清晰的效果。椎间盘组织摘除彻底，椎板减压充分，神经根能移动1cm左右，认为手术目的达到。仔细冲洗后取皮下脂肪片覆盖于硬膜、神经根裸露处，防止粘连。置入抗生素，将棘突复位，用7号线缝合，重建棘上韧带完整性。注意在缝合时将腰背筋膜与棘突缝合固定，以防止棘突移动。术后卧床2周，佩戴皮腰围下床活动。
结果 全部病例随访2～10年，平均4年，其中优34例，术前症状、体征消失，恢复正常工作、生活；良18例，术前症状、体征基本消失，偶在劳累后有轻微症状，但不影响日常工作；可4例，术前症状体征大部消失，但仍残留腰痛及轻微下肢麻木不适感，不能从事体力劳动。42例复查X线平片，未发现继发性腰椎滑脱，棘突愈合良好。
, 百拇医药
讨论 脊柱的前、中、后柱在脊柱的稳定作用中各占有重要的地位。本术式采用保留棘突、部分切除除椎板，术后重建棘间、棘上韧带的方法，使腰椎后部结构的破坏减至最小。目前治疗腰椎管狭窄症的手术方法各异，但避免无谓的“广泛减压”以减少后柱结构的损失，已成为众多学者的共识[1]。从腰椎管狭窄的病理特点来看，其造成压迫的病理变化主要在盘黄间隙[2]，治疗的重点应在处理盘黄间隙的压迫因素。保留棘突、部分椎板切除减压治疗腰椎管狭窄症可直接切除导致椎管狭窄的组织，解除病理压迫因素，在术中结合有限的小关节内1/3切除，可同时解放侧隐窝，并不过多破坏脊柱的稳定性。棘突复位、棘上韧带重建后，咬除的棘间韧带可很快出现纤维组织增生而将两个棘突连结起来，切断的棘突重新骨性连结，恢复后部结构的稳定性。本术式避免了双侧开窗术式时棘间黄韧带处理不充分，减压不足的缺点，同时最大限度保留了骨组织，减少了“椎板切除膜”形成的空间。在操作中，术野较宽阔，减少损伤硬膜、神经根的可能性。
治疗中央型腰椎间盘突出以往多采用全椎板切除或双侧椎板开窗方法摘除突出的椎间盘组织。全椎板切除损伤大，术后有可能发生腰椎不稳，甚至滑脱。广泛的椎板切除减压后，术野暴露好，但疤痕组织增生可造成医源性腰椎管狭窄。双侧开窗法摘取中央型突出间盘，虽然损伤较全椎板切除要小，但术野暴露有限，视野不佳，遇有巨大的突出伴粘连时，常常处理棘手，造成马尾神经或神经根损伤的屡有报道。而采用保留棘突、部分椎板切除摘除中央型突出间盘，避免了以上缺点。
, http://www.100md.com
作者单位：李平生(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
何向阳(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
阮雄星(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
谢晓勇(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
黄波(解放军第95医院骨科 351100 福建省莆田市)
参考文献：
[1]田慧中，王以进，李永年.后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究[J].中华骨科杂志，1994，14：557.
[2]戴力扬，杜晓冰.黄韧带退行性改变的组织学观察及其与腰椎管狭窄症的关系[J].中华骨科杂志，1993，3：145., 百拇医药