肝门蒂及其内容的应用解剖
丁家明 李惠君
摘 要 目的：为肝大部切除和活体近亲肝移植提供解剖学基础。方法：在30例成人尸体肝门附近切开肝实质，测量切口深度，即肝表面至深方Glisson囊的距离，门静脉及其左、右支末端直径和长度，观察肝动脉的分支及毗邻。结果：①切口Ⅰ～Ⅴ深度分别为13.4±0.5、13.5±0.5、12.9±0.4、13.9±0.4和16.8±0.4 mm；②门静脉末端直径11.9±0.3 mm，左支横部及右支长度分别为27.9±0.7和19.0±0.7 mm；③罕见的门静脉右前支起于左支者占3.3%(1例)；④肝动脉Couinaud Ⅳ段支经脐静脉窝右缘和Ⅱ、Ⅲ段支经门静脉左支后下方或上方者，共占51.7%。结论：①肝下面各切口15～20 mm深可达Glisson囊，但切口位置和深度随手术类型及肝外形而异；②肝流入血管的分支和走行在Glisson囊内无特定规律，手术前肝动脉、门静脉造影，术中仔细解剖十分重要。
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关键词：肝 肝切除术 肝切开术 肝段 肝的血管
在肝大部分切除或肝移植切取活体供肝手术中，流入血管的准确显露和阻断，减少术中出血是手术成功的重要环节之一。手术中常在肝门附近切开肝实质。Yanaga[1]和Fong[2]先后报道了切开肝实质显露肝门蒂，并用TA型系列血管钳阻断肝流入血管。陈小迅[3]和曾志诚等[4]先后在肝脏下面剥离肝实质，观察了出入肝的3种管道间的关系，但在肝门区指定部位切开肝实质，直达深方Glisson囊，显露肝门蒂深度的资料不全。为给肝外科提供解剖学基础，对肝门附近肝实质进行了解剖学切开及观测。
1 材料和方法
选取甲醛固定、外观无病变的成人尸体肝30例，观察和解剖肝门及附近结构。依据Glisson系统走行规律，并参考Fong的方法，确定切口Ⅰ～Ⅴ的位置，从肝表面切开肝实质直达Glisson囊，测量各切口深度，门静脉及左、右支外径，观察肝动脉分支及毗邻。各切口位置见图1。
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图1 肝门附近切口位置图
2 结果
2.1 肝切开的位置及深度
各切口深度达Glisson囊，见表1。
表1 肝切开的位置及深度表 X±s(min～max)mm
切口名称
切口位置
切口深度
切口Ⅰ
肝门右缘至下腔静脉窝右缘
13.4±0.5(5～22)
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切口Ⅱ
肝门右缘向右后方或沿肝门右侧切迹
13.5±0.5(5～27)
切口Ⅲ
平行于胆囊窝管、颈部
12.9±0.4(7～25)
切口Ⅳ
距肝门前缘0.9±0.23(5～13)
13.9±0.4(7～23)
切口Ⅴ
距肝门左缘0.91±0.24(5～15)
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16.8±0.4(5～22)
2.2 门静脉及左、右支
门静脉末端外径11.9±0.3 (6.4～20) mm， 左支横部长27.9±0.7(14～44) mm；末端外径9.9±0.3(6～18) mm；右支长19.0±0.7(9～41) mm；尾叶支：左支发2支者占60%，1支者占23.3%，在静脉韧带窝右缘发1支者占93.3%；右支发1支者占83.3%；罕见的门静脉左支分支变异1例，占3.3%，由门静脉左支距离起点17 mm处发起端直径8 mm的门静脉右前支，经左右肝管之间向右前方进入Couinaud Ⅴ段(图2)。
图2 门静脉分支变异
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2.3 肝动脉Ⅱ～Ⅳ段支 ①Ⅳ段支经门静脉左支前内侧，脐静脉窝右缘前行进入肝者占51.7%，其余类型占48.3%，如有1例(3.3%)Ⅲ、Ⅳ段支共干，在脐静脉窝内前行，距离肝前缘15 mm处发Ⅳ段支，而Ⅲ段支则在脐静脉窝内向左后方入肝；Ⅲ、Ⅳ段支共干，走行于脐静脉窝右缘分叉；Ⅳ段支单行在门静脉左支横部上方或下方前行入肝，此种类型靠近脐静脉窝左缘横断肝时不易伤及Ⅳ段支。②Ⅱ、Ⅲ段支或Ⅱ～Ⅳ段支共干，然后分支经门静脉左支横部后下方或上方入肝者，共占51.7%，其余类型占48.3%。
3 讨论
肝切口的位置和深度在肝门蒂显露中尤其重要。Fong[2]在游离肝门蒂时，在肝门附近作了6个切口，但未详述各切口深度。本文依据Glisson′s系统经肝门入肝实质后的走行规律，并参考Fong的方法，在肝门附近设置切口Ⅰ～Ⅴ，各切口位置及深度详见图1、表1。
3.1 肝门区手术切口应用解剖要点
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①切口Ⅰ深度15 mm，其前端邻右主蒂或右后蒂起端，后端邻下腔静脉和门静脉尾叶支，显露和阻断右主蒂时应防止伤及。②切口Ⅱ处如有宽、深的肝门右侧切迹，可直接分离至沟底显露右后蒂。如无此切迹，应先解剖出右主蒂末端，再沿其末端向右后方斜行切开，以显露右前、后蒂，深15 mm。③切口Ⅲ：在胆囊切除术后，切口平行于胆囊窝管、颈部，深13 mm。此切口深面或前端有时有表浅的肝中静脉或门静脉Ⅴ段支(本文发现2例，占6.7%)，肝切开时容易损伤。④切口Ⅳ距肝门前缘10 mm，深15 mm，切口两端邻左右肝管和肝动脉Ⅳ段支。⑤切口Ⅴ距离肝门左缘10 mm，深20 mm，深面为左主蒂末端或门静脉左支后3部及肝动脉Ⅱ、Ⅲ段支。此切口过深容易伤及这些结构。上述可见：①各切口深度在15～20 mm之内较好，切口底部即达Glisson囊。但切口位置及深度取决于手术类型和肝外型。②一般认为Glisson囊内有3种管道伴行，但3者的具体方位无特定规律。因此，切口达Glisson囊之后，再仔细解剖，确定3者的位置关系，以免误伤，减少术中出血。
3.2 肝切开术的应用解剖要点
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3.2.1 肝门左蒂的显露和阻断 ①切口Ⅳ、Ⅴ显露左主蒂，但要避免肝蒂内结构损伤。因Ⅱ、Ⅲ段较薄，左主蒂较长(本文门静脉左支横部长27.9 mm)，显露和阻断较右侧容易。②在Ⅱ～Ⅳ段或Ⅱ、Ⅲ段切除，或活体肝移植获取Ⅱ、Ⅲ段时，左蒂阻断靠近静脉韧带窝左缘横断肝较好，因为门静脉左支横部靠近静脉韧带窝右缘发1支到尾叶者，占93.3%，亦可避免伤及Ⅳ段动脉。③切口Ⅴ深面主体结构是门静脉左支后3部，肝动脉Ⅱ、Ⅲ段支，且动、静脉间的关系变化多端，应注意切口深度[3，4]。左主蒂游离、阻断和肝横断时还要防止伤及下腔静脉和脐静脉[2，5]。④本文门静脉左支分支变异的例子(见图2)，在Ⅱ～Ⅳ段切除欲阻断左蒂时，无疑容易阻断Ⅴ、Ⅷ段的门静脉血供。
3.2.2 肝门右蒂的显露和阻断 右半肝(Ⅴ～Ⅷ段)切除时，显露右主蒂较左主蒂难度大。因右半肝较厚，右主蒂较短(本文门静脉右支长19 mm)，或因病变对肝外形的影响。因此，在肝切开之前，要适时游离肝右叶[2],术中应仔细解剖出右主蒂起端，依手术类型和肝外形决定切口Ⅰ～Ⅲ的位置和深度。切口Ⅰ、Ⅱ显露右后蒂，切口Ⅱ、Ⅲ显露右前蒂。术中适时采用Pringle手法，可进一步减少术中出血。尤其值得注意的是，本文发现1例(3.3%)门静脉右前支起于门静脉左支(见图2)。在此种情况下，Ⅴ、Ⅷ段切除阻断门静脉右前支时，沿右主蒂追踪则难以发现，此时应仔细解剖确定。
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3.2.3 肝动脉Ⅱ～Ⅳ段支 ①根据本文和陈小迅[3]对Ⅳ段支走行及来源观察，活体近亲肝移植获取或切除Ⅱ、Ⅲ段时，肝实质横断平面应于静脉韧带窝底部左缘较理想，可防止伤及Ⅳ段动脉，同时也可保护尾状叶的血供[2]。②Ⅱ、Ⅲ段支起点及行程变化多样，但一般以单干或共干经门静脉左支后下方或上方左行。因此，手术前肝动脉和门静脉造影，术中仔细解剖，注意切口深度均显得尤其重要。
作者单位：丁家明(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
李惠君(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
参考文献
1，Yanaga k,Nishizaki T,Yamamoto K,et al.Simplified inflow using stapling devices for major hepatic resection. Arch Surg,1996,131(1):104
, 百拇医药
2，Fong Y,Blumgart L H.Useful stapling techniques in liver surgery. J Am Coll Surg,1997,185(1):93
3，陈小迅.肝动脉的解剖学观测及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1995，13(4)：263
4，曾志诚，王 渺，杨科球，等.左肝管全程剖开胆肠吻合术的应用解剖学研究.中国临床解剖学杂志，1991，9(2)：69
5，Strasberg S M.Ter minology of liver anatomy and liver resections: Coming to grips with hepatic babel.J Am Coll Surg,1997,184(4):413, http://www.100md.com
摘 要 目的：为肝大部切除和活体近亲肝移植提供解剖学基础。方法：在30例成人尸体肝门附近切开肝实质，测量切口深度，即肝表面至深方Glisson囊的距离，门静脉及其左、右支末端直径和长度，观察肝动脉的分支及毗邻。结果：①切口Ⅰ～Ⅴ深度分别为13.4±0.5、13.5±0.5、12.9±0.4、13.9±0.4和16.8±0.4 mm；②门静脉末端直径11.9±0.3 mm，左支横部及右支长度分别为27.9±0.7和19.0±0.7 mm；③罕见的门静脉右前支起于左支者占3.3%(1例)；④肝动脉Couinaud Ⅳ段支经脐静脉窝右缘和Ⅱ、Ⅲ段支经门静脉左支后下方或上方者，共占51.7%。结论：①肝下面各切口15～20 mm深可达Glisson囊，但切口位置和深度随手术类型及肝外形而异；②肝流入血管的分支和走行在Glisson囊内无特定规律，手术前肝动脉、门静脉造影，术中仔细解剖十分重要。
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关键词：肝 肝切除术 肝切开术 肝段 肝的血管
在肝大部分切除或肝移植切取活体供肝手术中，流入血管的准确显露和阻断，减少术中出血是手术成功的重要环节之一。手术中常在肝门附近切开肝实质。Yanaga[1]和Fong[2]先后报道了切开肝实质显露肝门蒂，并用TA型系列血管钳阻断肝流入血管。陈小迅[3]和曾志诚等[4]先后在肝脏下面剥离肝实质，观察了出入肝的3种管道间的关系，但在肝门区指定部位切开肝实质，直达深方Glisson囊，显露肝门蒂深度的资料不全。为给肝外科提供解剖学基础，对肝门附近肝实质进行了解剖学切开及观测。
1 材料和方法
选取甲醛固定、外观无病变的成人尸体肝30例，观察和解剖肝门及附近结构。依据Glisson系统走行规律，并参考Fong的方法，确定切口Ⅰ～Ⅴ的位置，从肝表面切开肝实质直达Glisson囊，测量各切口深度，门静脉及左、右支外径，观察肝动脉分支及毗邻。各切口位置见图1。
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图1 肝门附近切口位置图
2 结果
2.1 肝切开的位置及深度
各切口深度达Glisson囊，见表1。
表1 肝切开的位置及深度表 X±s(min～max)mm
切口名称
切口位置
切口深度
切口Ⅰ
肝门右缘至下腔静脉窝右缘
13.4±0.5(5～22)
, 百拇医药
切口Ⅱ
肝门右缘向右后方或沿肝门右侧切迹
13.5±0.5(5～27)
切口Ⅲ
平行于胆囊窝管、颈部
12.9±0.4(7～25)
切口Ⅳ
距肝门前缘0.9±0.23(5～13)
13.9±0.4(7～23)
切口Ⅴ
距肝门左缘0.91±0.24(5～15)
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16.8±0.4(5～22)
2.2 门静脉及左、右支
门静脉末端外径11.9±0.3 (6.4～20) mm， 左支横部长27.9±0.7(14～44) mm；末端外径9.9±0.3(6～18) mm；右支长19.0±0.7(9～41) mm；尾叶支：左支发2支者占60%，1支者占23.3%，在静脉韧带窝右缘发1支者占93.3%；右支发1支者占83.3%；罕见的门静脉左支分支变异1例，占3.3%，由门静脉左支距离起点17 mm处发起端直径8 mm的门静脉右前支，经左右肝管之间向右前方进入Couinaud Ⅴ段(图2)。
图2 门静脉分支变异
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2.3 肝动脉Ⅱ～Ⅳ段支 ①Ⅳ段支经门静脉左支前内侧，脐静脉窝右缘前行进入肝者占51.7%，其余类型占48.3%，如有1例(3.3%)Ⅲ、Ⅳ段支共干，在脐静脉窝内前行，距离肝前缘15 mm处发Ⅳ段支，而Ⅲ段支则在脐静脉窝内向左后方入肝；Ⅲ、Ⅳ段支共干，走行于脐静脉窝右缘分叉；Ⅳ段支单行在门静脉左支横部上方或下方前行入肝，此种类型靠近脐静脉窝左缘横断肝时不易伤及Ⅳ段支。②Ⅱ、Ⅲ段支或Ⅱ～Ⅳ段支共干，然后分支经门静脉左支横部后下方或上方入肝者，共占51.7%，其余类型占48.3%。
3 讨论
肝切口的位置和深度在肝门蒂显露中尤其重要。Fong[2]在游离肝门蒂时，在肝门附近作了6个切口，但未详述各切口深度。本文依据Glisson′s系统经肝门入肝实质后的走行规律，并参考Fong的方法，在肝门附近设置切口Ⅰ～Ⅴ，各切口位置及深度详见图1、表1。
3.1 肝门区手术切口应用解剖要点
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①切口Ⅰ深度15 mm，其前端邻右主蒂或右后蒂起端，后端邻下腔静脉和门静脉尾叶支，显露和阻断右主蒂时应防止伤及。②切口Ⅱ处如有宽、深的肝门右侧切迹，可直接分离至沟底显露右后蒂。如无此切迹，应先解剖出右主蒂末端，再沿其末端向右后方斜行切开，以显露右前、后蒂，深15 mm。③切口Ⅲ：在胆囊切除术后，切口平行于胆囊窝管、颈部，深13 mm。此切口深面或前端有时有表浅的肝中静脉或门静脉Ⅴ段支(本文发现2例，占6.7%)，肝切开时容易损伤。④切口Ⅳ距肝门前缘10 mm，深15 mm，切口两端邻左右肝管和肝动脉Ⅳ段支。⑤切口Ⅴ距离肝门左缘10 mm，深20 mm，深面为左主蒂末端或门静脉左支后3部及肝动脉Ⅱ、Ⅲ段支。此切口过深容易伤及这些结构。上述可见：①各切口深度在15～20 mm之内较好，切口底部即达Glisson囊。但切口位置及深度取决于手术类型和肝外型。②一般认为Glisson囊内有3种管道伴行，但3者的具体方位无特定规律。因此，切口达Glisson囊之后，再仔细解剖，确定3者的位置关系，以免误伤，减少术中出血。
3.2 肝切开术的应用解剖要点
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3.2.1 肝门左蒂的显露和阻断 ①切口Ⅳ、Ⅴ显露左主蒂，但要避免肝蒂内结构损伤。因Ⅱ、Ⅲ段较薄，左主蒂较长(本文门静脉左支横部长27.9 mm)，显露和阻断较右侧容易。②在Ⅱ～Ⅳ段或Ⅱ、Ⅲ段切除，或活体肝移植获取Ⅱ、Ⅲ段时，左蒂阻断靠近静脉韧带窝左缘横断肝较好，因为门静脉左支横部靠近静脉韧带窝右缘发1支到尾叶者，占93.3%，亦可避免伤及Ⅳ段动脉。③切口Ⅴ深面主体结构是门静脉左支后3部，肝动脉Ⅱ、Ⅲ段支，且动、静脉间的关系变化多端，应注意切口深度[3，4]。左主蒂游离、阻断和肝横断时还要防止伤及下腔静脉和脐静脉[2，5]。④本文门静脉左支分支变异的例子(见图2)，在Ⅱ～Ⅳ段切除欲阻断左蒂时，无疑容易阻断Ⅴ、Ⅷ段的门静脉血供。
3.2.2 肝门右蒂的显露和阻断 右半肝(Ⅴ～Ⅷ段)切除时，显露右主蒂较左主蒂难度大。因右半肝较厚，右主蒂较短(本文门静脉右支长19 mm)，或因病变对肝外形的影响。因此，在肝切开之前，要适时游离肝右叶[2],术中应仔细解剖出右主蒂起端，依手术类型和肝外形决定切口Ⅰ～Ⅲ的位置和深度。切口Ⅰ、Ⅱ显露右后蒂，切口Ⅱ、Ⅲ显露右前蒂。术中适时采用Pringle手法，可进一步减少术中出血。尤其值得注意的是，本文发现1例(3.3%)门静脉右前支起于门静脉左支(见图2)。在此种情况下，Ⅴ、Ⅷ段切除阻断门静脉右前支时，沿右主蒂追踪则难以发现，此时应仔细解剖确定。
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3.2.3 肝动脉Ⅱ～Ⅳ段支 ①根据本文和陈小迅[3]对Ⅳ段支走行及来源观察，活体近亲肝移植获取或切除Ⅱ、Ⅲ段时，肝实质横断平面应于静脉韧带窝底部左缘较理想，可防止伤及Ⅳ段动脉，同时也可保护尾状叶的血供[2]。②Ⅱ、Ⅲ段支起点及行程变化多样，但一般以单干或共干经门静脉左支后下方或上方左行。因此，手术前肝动脉和门静脉造影，术中仔细解剖，注意切口深度均显得尤其重要。
作者单位：丁家明(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
李惠君(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
参考文献
1，Yanaga k,Nishizaki T,Yamamoto K,et al.Simplified inflow using stapling devices for major hepatic resection. Arch Surg,1996,131(1):104
, 百拇医药
2，Fong Y,Blumgart L H.Useful stapling techniques in liver surgery. J Am Coll Surg,1997,185(1):93
3，陈小迅.肝动脉的解剖学观测及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1995，13(4)：263
4，曾志诚，王 渺，杨科球，等.左肝管全程剖开胆肠吻合术的应用解剖学研究.中国临床解剖学杂志，1991，9(2)：69
5，Strasberg S M.Ter minology of liver anatomy and liver resections: Coming to grips with hepatic babel.J Am Coll Surg,1997,184(4):413, http://www.100md.com