成人胆汁郁积性肝病
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国外医学消化系疾病分册 1999年第19卷第4期
成人胆汁郁积性肝病
徐正婕 范建高(编译) 王国良(审校)
摘 要 介绍胆汁郁积性肝病(CLD)的分类、诊断及治疗。
关健词：胆汁郁积性肝病 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 诊断 治疗
胆汁郁积性肝病(CLD)系多种病因引起的胆汁流出障碍，可引起血清碱性磷酸酶(AKP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)显著升高，胆红素、血清铜、血浆铜蓝蛋白不同程度的升高，伴有轻度或无转氨酶异常。患者偶有疲劳、瘙痒、黄色瘤、骨质疏松引起的背痛、脂肪泻、继发于维生素A或锌缺乏的味觉减退。CLD的诊断有赖于病史、实验室检查、肝活检、胆管造影(常为ER-CP、MRCP)。
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胆汁郁积性肝病可分为代谢性、免疫性、感染性和不明原因性4种类型。
1.1代谢性CLD
(1)药物性CLD 药物通过抑制代谢过程或特异反应(尤其是变态反应)损伤肝脏，几乎所有药物均可引起CLD。常见的有:抗生素、心血管药物、内分泌药物、胃肠道药物、免疫抑制剂、神经精神药物。代谢性CLD治疗的关健是明确致病药物并停止使用。
(2)全胃肠外营养(TPN)性CLD 此疾病的起因可能与禁食引起的代谢或生理改变有关。如果不能停用TPN，应使用循环法静脉输注(第天10小时)，并应避免热量输入过多。最近报道证实，服用熊去氧胆酸(UDCA)可改善胆汁郁积参数。
(3)妊娠性CLD 妊娠前3个月常由妊娠剧吐引起。后4～9个月以肝内胆汁郁积为主，流产和早产机会增加。消胆胺和UDCA治疗妊娠性CLD疗效较好，再次妊娠或口服避孕药可引起肝内胆汁郁积复发。
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(4)囊性纤维化相关性CLD 此为一种上皮细胞cAMP依赖氯离子通道——CFTR基因密码子突变、缺失引起的多系统病变，多见于呼吸道、胃肠道、胰腺。约15%的患者有胆管上皮细胞病变，影响胆汁分泌，表现为CLD。
1.2免疫性CLD
(1)原发性胆汁性肝硬化(PBC) PBC为一种进行性CLD，主要见于中年妇女，中位生存期为10～16年。通常起病时无典型病状，但已有生检查异常。较典型的症状有疲劳、瘙痒、右上腹痛，20%以下的患者有黄疸，5%以下的患者并发门脉高压。肝外表现有甲状腺功能低下、骨质疏松症等。多数患者同时存在其他自身免疫性疾病。95%的患者抗线粒体抗体(AMA)阳性，多数患者血清IgM、铜、血浆铜蓝蛋白升高，30%患者抗核抗体(ANA)阳性。M2抗体(抗线粒体内膜丙酮酸脱氢酶抗体)阳性对PBC诊断的敏感性为98%，特异性为96%。确诊有赖于肝活检，其病理分期如下:①破坏性非增生性胆管炎期；②胆管不典型增生伴胆汁性肝纤维化期；③胆汁性肝纤维化进展伴胆管减少期；④胆汁性肝硬化期。最有效的治疗方法为肝移植。UDCA是唯一能延长生存期、改善生化指标的药物，但它不能控制或改善肝脏的病理变化。
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(2)原发性硬化性胆管炎(PSC) PSC亦为进行性疾病，病程多变，多见于青年男性,常合并炎症性肠病。其发病机制不明，可能为免疫介导的胆管上皮细胞损伤。患者有肝功能异常，以AKP升高最有诊断价值，偶表现为黄疸，门脉高压少见。约80%患者抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性，IgM也可升高。PSC诊断的金标准为胆管造影。胆管系统可见串珠样、枯树枝样、狭窄、憩室等改变。通常肝内外胆管均可被累及，部分患者疾病局限于肝门区外胆管。肝活检有助于小胆管型PSC的诊断，也有助于估计预后及肝移植的时间。其病理同样分为4期:①胆管细胞变性伴有淋巴细胞浸润；②汇管区扩展，炎病、肝细胞坏死、纤维化加重；③胆管减少伴桥样坏死；④胆汗性肝硬化。反复发作的胆管炎显著增加PSC的病死率。致死性的并发症还包括胆管癌和结肠癌。PSC最有效的治疗为肝移植。UDCA可能仅对小部分患者有效，或根本无效。FK506、秋水仙碱、激素也无明显效果。
(3)全身性免疫疾病并发CLD 结节病和移植抗宿主反应有时可出现胆汁郁积。肝移植后出现胆汁郁积可能与术后胆管功能紊乱、感染、原发病复发、药物或移植本身有关。
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1.3感染性CLD
在AIDS相关性胆管病中，隐孢子菌感染是最常见的病因。病情严重者有乳头狭窄。黄疸少见，如存在黄疸，更可能是药物、酒精、肿瘤引起的其他疾病。
1.4原因不明性CLD
(1)特发性成人胆管扩张 该病少见，表现为瘙痒或黄疸。肝活检见50%以上的汇管区胆汁郁积、胆管减少。UDCA可改善生化指标。
(2)良性复发性肝内CLD 该病在儿童期出现典型表现，成人期可多次复发。通常隔年发作，持续时间不等。血清AKP和胆红素升高，转氨酶正常，不会发展至肝硬化。
2 诊断步骤
肝功能检查发现血清AKP、胆红素、转氨酶、铜或γ-GT异常，无论有无瘙痒、疲劳、黄疸，均可初步诊断为CLD。进一步测定胆红素组成和免疫球蛋白，并按如下步骤进行诊断：①有HIV感染，行胆管造影；②如在妊娠期，前3个月考虑妊娠剧吐所致，3个月后考虑妊娠性肝内肝内胆汁郁积；③如口服避孕药，停药并随访；④有使用新药史(尤其在近6个月内)查PT，停药并随访，必要时行肝活检；⑤如使用TPN，尽可能停用并随访；⑥如有结节病史，行肝活检和胆管造影；⑦如有囊性纤维化病史，行量管造影；⑧如有骨髓移植史，可行皮肤病变活检或乙状结肠镜下活检；⑨如有炎症性肠病史、行胆管造影并可测定ANCA；⑩测定AMA和ANA，如果仅AMA阳性，可诊断为PBC；如仅ANA阳性，需行肝活检以明确具是自身免疫性胆管病抑或是AMA阴性的PBC，并可行胆管造影；如两者均阳性，也需行肝活检，了解PBC的病理阶段以及有无合并自身免疫性肝炎；如两者均阴性，行胆管造影了解除有无PSC，并行肝活检诊断AMA阴性的PBC。
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3 对症治疗
(1)瘙痒 临床应用纳洛酮治疗有效，也有人提倡使用纳美芬或纳曲酮等传统药物治疗，包括消胆胺、UDCA、利福平。有关on-dansetron一种5羟色按拮抗剂的疗效则报道不一。
(2)疲劳 有报道一种新型5HT受体拮抗剂可明显提高体力。
(3)维生素缺乏 可相应补充维生素A、D、E、K来治疗。
(4)代谢性骨病 此症在PBC中最常见，可表现为脊椎骨或肋骨的自发性骨折。近来报道etidronate(一种二磷酸盐)与维生素D、钙联合使用可有效预防骨质丢失。
总之，CLD是一组通过多种机制影响胆汁分泌，继而影响肝细胞和胆管树的相关性疾病。其确切病因尚不明确，因而缺乏有效疗法。相信随着细胞、分子生物学研究的发展将会给此病带来新的治疗药物。, http://www.100md.com
徐正婕 范建高(编译) 王国良(审校)
摘 要 介绍胆汁郁积性肝病(CLD)的分类、诊断及治疗。
关健词：胆汁郁积性肝病 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 诊断 治疗
胆汁郁积性肝病(CLD)系多种病因引起的胆汁流出障碍，可引起血清碱性磷酸酶(AKP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)显著升高，胆红素、血清铜、血浆铜蓝蛋白不同程度的升高，伴有轻度或无转氨酶异常。患者偶有疲劳、瘙痒、黄色瘤、骨质疏松引起的背痛、脂肪泻、继发于维生素A或锌缺乏的味觉减退。CLD的诊断有赖于病史、实验室检查、肝活检、胆管造影(常为ER-CP、MRCP)。
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胆汁郁积性肝病可分为代谢性、免疫性、感染性和不明原因性4种类型。
1.1代谢性CLD
(1)药物性CLD 药物通过抑制代谢过程或特异反应(尤其是变态反应)损伤肝脏，几乎所有药物均可引起CLD。常见的有:抗生素、心血管药物、内分泌药物、胃肠道药物、免疫抑制剂、神经精神药物。代谢性CLD治疗的关健是明确致病药物并停止使用。
(2)全胃肠外营养(TPN)性CLD 此疾病的起因可能与禁食引起的代谢或生理改变有关。如果不能停用TPN，应使用循环法静脉输注(第天10小时)，并应避免热量输入过多。最近报道证实，服用熊去氧胆酸(UDCA)可改善胆汁郁积参数。
(3)妊娠性CLD 妊娠前3个月常由妊娠剧吐引起。后4～9个月以肝内胆汁郁积为主，流产和早产机会增加。消胆胺和UDCA治疗妊娠性CLD疗效较好，再次妊娠或口服避孕药可引起肝内胆汁郁积复发。
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(4)囊性纤维化相关性CLD 此为一种上皮细胞cAMP依赖氯离子通道——CFTR基因密码子突变、缺失引起的多系统病变，多见于呼吸道、胃肠道、胰腺。约15%的患者有胆管上皮细胞病变，影响胆汁分泌，表现为CLD。
1.2免疫性CLD
(1)原发性胆汁性肝硬化(PBC) PBC为一种进行性CLD，主要见于中年妇女，中位生存期为10～16年。通常起病时无典型病状，但已有生检查异常。较典型的症状有疲劳、瘙痒、右上腹痛，20%以下的患者有黄疸，5%以下的患者并发门脉高压。肝外表现有甲状腺功能低下、骨质疏松症等。多数患者同时存在其他自身免疫性疾病。95%的患者抗线粒体抗体(AMA)阳性，多数患者血清IgM、铜、血浆铜蓝蛋白升高，30%患者抗核抗体(ANA)阳性。M2抗体(抗线粒体内膜丙酮酸脱氢酶抗体)阳性对PBC诊断的敏感性为98%，特异性为96%。确诊有赖于肝活检，其病理分期如下:①破坏性非增生性胆管炎期；②胆管不典型增生伴胆汁性肝纤维化期；③胆汁性肝纤维化进展伴胆管减少期；④胆汁性肝硬化期。最有效的治疗方法为肝移植。UDCA是唯一能延长生存期、改善生化指标的药物，但它不能控制或改善肝脏的病理变化。
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(2)原发性硬化性胆管炎(PSC) PSC亦为进行性疾病，病程多变，多见于青年男性,常合并炎症性肠病。其发病机制不明，可能为免疫介导的胆管上皮细胞损伤。患者有肝功能异常，以AKP升高最有诊断价值，偶表现为黄疸，门脉高压少见。约80%患者抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性，IgM也可升高。PSC诊断的金标准为胆管造影。胆管系统可见串珠样、枯树枝样、狭窄、憩室等改变。通常肝内外胆管均可被累及，部分患者疾病局限于肝门区外胆管。肝活检有助于小胆管型PSC的诊断，也有助于估计预后及肝移植的时间。其病理同样分为4期:①胆管细胞变性伴有淋巴细胞浸润；②汇管区扩展，炎病、肝细胞坏死、纤维化加重；③胆管减少伴桥样坏死；④胆汗性肝硬化。反复发作的胆管炎显著增加PSC的病死率。致死性的并发症还包括胆管癌和结肠癌。PSC最有效的治疗为肝移植。UDCA可能仅对小部分患者有效，或根本无效。FK506、秋水仙碱、激素也无明显效果。
(3)全身性免疫疾病并发CLD 结节病和移植抗宿主反应有时可出现胆汁郁积。肝移植后出现胆汁郁积可能与术后胆管功能紊乱、感染、原发病复发、药物或移植本身有关。
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1.3感染性CLD
在AIDS相关性胆管病中，隐孢子菌感染是最常见的病因。病情严重者有乳头狭窄。黄疸少见，如存在黄疸，更可能是药物、酒精、肿瘤引起的其他疾病。
1.4原因不明性CLD
(1)特发性成人胆管扩张 该病少见，表现为瘙痒或黄疸。肝活检见50%以上的汇管区胆汁郁积、胆管减少。UDCA可改善生化指标。
(2)良性复发性肝内CLD 该病在儿童期出现典型表现，成人期可多次复发。通常隔年发作，持续时间不等。血清AKP和胆红素升高，转氨酶正常，不会发展至肝硬化。
2 诊断步骤
肝功能检查发现血清AKP、胆红素、转氨酶、铜或γ-GT异常，无论有无瘙痒、疲劳、黄疸，均可初步诊断为CLD。进一步测定胆红素组成和免疫球蛋白，并按如下步骤进行诊断：①有HIV感染，行胆管造影；②如在妊娠期，前3个月考虑妊娠剧吐所致，3个月后考虑妊娠性肝内肝内胆汁郁积；③如口服避孕药，停药并随访；④有使用新药史(尤其在近6个月内)查PT，停药并随访，必要时行肝活检；⑤如使用TPN，尽可能停用并随访；⑥如有结节病史，行肝活检和胆管造影；⑦如有囊性纤维化病史，行量管造影；⑧如有骨髓移植史，可行皮肤病变活检或乙状结肠镜下活检；⑨如有炎症性肠病史、行胆管造影并可测定ANCA；⑩测定AMA和ANA，如果仅AMA阳性，可诊断为PBC；如仅ANA阳性，需行肝活检以明确具是自身免疫性胆管病抑或是AMA阴性的PBC，并可行胆管造影；如两者均阳性，也需行肝活检，了解PBC的病理阶段以及有无合并自身免疫性肝炎；如两者均阴性，行胆管造影了解除有无PSC，并行肝活检诊断AMA阴性的PBC。
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3 对症治疗
(1)瘙痒 临床应用纳洛酮治疗有效，也有人提倡使用纳美芬或纳曲酮等传统药物治疗，包括消胆胺、UDCA、利福平。有关on-dansetron一种5羟色按拮抗剂的疗效则报道不一。
(2)疲劳 有报道一种新型5HT受体拮抗剂可明显提高体力。
(3)维生素缺乏 可相应补充维生素A、D、E、K来治疗。
(4)代谢性骨病 此症在PBC中最常见，可表现为脊椎骨或肋骨的自发性骨折。近来报道etidronate(一种二磷酸盐)与维生素D、钙联合使用可有效预防骨质丢失。
总之，CLD是一组通过多种机制影响胆汁分泌，继而影响肝细胞和胆管树的相关性疾病。其确切病因尚不明确，因而缺乏有效疗法。相信随着细胞、分子生物学研究的发展将会给此病带来新的治疗药物。, http://www.100md.com