门静脉高压症患者冠状静脉解剖变异及临床意义
吴性江 曹建民 吴学豪 黎介寿
摘 要：目的：研究门静脉高压症患者冠状静脉解剖变异、返流情况及临床意义。 方法：采用直接和间接门静脉造影、测压和超声多普勒观察200例门静脉高压症患者冠状静脉解剖、门静脉压力和血流。 结果：门静脉高压症患者单支冠状静脉占79.46%，双支冠状静脉占20.54%，开口于门静脉主干、脾静脉和门脾静脉交汇处分别为62.33%、27.35%和8.07%，出血和断流术后再出血患者冠状静脉开口主要位于门静脉主干，顽固性腹水无出血者多数位于脾静脉；间接门静脉造影示Ⅱ、Ⅲ级、门静脉血栓和活动性出血患者冠状静脉显示率分别为26.19%、56.64%、100%和100%，出血静止期和无出血顽固性腹水者分别为47.79%和19.05%。 结论：冠状静脉解剖变异是影响食管静脉曲张出血的重要因素，返流是出血的重要标志。
关键词：高血压，门静脉 冠状静脉
在肝硬化门静脉高压症发展过程中，冠状静脉扭曲扩张形成门体循环的重要通路，也是导致食管静脉曲张破裂出血的解剖基础，彻底阻断冠状静脉或转流冠状静脉返常血流是治疗门静脉高压症的主要目标。为进一步提高门静脉高压症的临床疗效，我院于1993年7月至1998年7月对200例门静脉高压症患者进行间接和直接门静脉造影、门静脉直接测压和超声多普勒，观察冠状静脉解剖和返流，并分析这一病理解剖变化的临床意义。
, 百拇医药
资料与方法
1993年7月至1998年7月，我院收治200例晚期肝硬化门静脉高压症患者，男性164例，女性36例，平均年龄(46.97±10.39)岁。有出血史158例，其中大出血保守治疗无效急诊治疗30例，断流术后再出血31例，顽固性腹水无出血42例。肝功能按Child分级标准属A级10例，B级120例，C级70例，所有患者均因食管静脉曲张出血或顽固性腹水行经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)。根据TIPS围手术期准备，术前患者行门静脉系统的超声多普勒和选择性肠系膜上动脉造影，观察门静脉血流速度、肝脏血流灌注和冠状静脉返流；在TIPS操作过程中行直接门静脉造影和测压，进一步观察冠状静脉解剖变异。
结果
1.冠状静脉开口变异：在200例门静脉高压症患者中，除15例门静脉血栓外，行直接门静脉造影185例，显示冠状静脉223支，其中单支患者147例，双支38例，双支冠状静脉出现率为20.54%。在223支冠状静脉中，开口于门静脉主干、脾静脉和门脾静脉交汇部分别为62.33%、27.35%和8.07%，开口于肠系膜上静脉仅为2.24%。有出血史或断流术后再出血患者冠状静脉主要位于门静脉主干，无出血顽固性腹水患者冠状静脉多见于脾静脉(表1)。
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表1 直接门静脉造影示冠状静脉开口部位
病史
例数
冠状静脉
支数
冠 状 静 脉 开 口 部 位
门静脉主干
脾静脉
门脾静脉交叉
其它
支数
%
支数
, 百拇医药
%
支数
%
支数
%
出 血
112
133
91
68.42
23
17.29
16
, 百拇医药 12.03
3
2.26
无出血
42
50
14
28.00
36
72.00
0
0
0
0
, 百拇医药
再出血
31
40
34
85.00
2
5.00
2
5.00
2
5.00
合 计
185
, 百拇医药 223
139
62.33
61
27.35
18
8.07
5
2.24
2.冠状静脉返流：在200例门静脉高压症患者中，间接门静脉造影显示冠状静脉107例，冠状静脉返流率为53.50%。间接门静脉造影显示肝内门静脉分支伴肝实质染色者42例，门静脉1～2级分支显示而无肝实质染色者143例，按门静脉血管造影评分标准前者属Ⅱ级，后者属Ⅲ级，两者门静脉进肝血流、冠状静脉返流率差异有显著意义；门静脉血栓者冠状静脉返流率为100%(表2)。食管静脉曲张急性大出血患者门静脉压力为(45.44±5.73) cm H2O，冠状静脉反流率100%，出血静止期门静脉压力低于出血活动期(P<0.05)，冠状静脉返流率明显降低(P<0.01)，顽固性腹水无出血患者冠状静脉返流率显著低于有出血史患者(P<0.01)(表3)。
, 百拇医药
表2 门静脉血流对冠状静脉返流的影响(x±s)
门静脉造影评分
例数
血流速度
(cm/s)
冠状静脉返流率
(%)
Ⅱ
42
23.86±5.58
26.19
Ⅲ
, http://www.100md.com 143
15.57±3.58*
56.64*
门静脉血栓
15
0
100.00＃*
合 计
200
18.19±5.59
53.50
注：*与Ⅱ级比较P<0.01；＃与Ⅲ级比较P<0.01表3 出血对冠状静脉返流的影响(x±s)
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病 史
例数
门静脉压力
(cm H2O)
冠状静脉返流率
(%)
出血活动期
30
45.44±5.73
100.00
出血静止期
113
, http://www.100md.com 38.28±3.66*
47.79*
顽固性腹水
42
39.51±3.13
19.05#*
注：*与出血活动期比较P<0.05;＃与出血静止期比较P<0.01讨论
一、门静脉高压症患者冠状静脉解特点
冠状静脉又称胃左静脉，是门静脉系统中最具有临床重要性的交通血管，它与食管下段静脉丛相吻合，并与上腔静脉属支奇静脉和半奇静脉相交通。正常人冠状静脉分为5型，以胃左静脉优势型最为常见，冠状静脉开口于门静脉主干和脾静脉分别为47.9%～51.2%和40.1%～42.7%，其余冠状静脉位于门脾静脉交汇部[1]。然而，在门静脉高压症患者，冠状静脉的作用有了根本性变化。冠状静脉已成为缓解门静脉高压的重要侧支血管，代偿性分流门静脉瘀滞血流，其血流方向由向肝流动转为逆肝流动。为了更有效地引流门静脉血流，冠状静脉的解剖结构发生了显著性变化，通过食管、胃壁穿支血管形成静脉曲张[2]。直接门静脉造影显示门静脉高压症患者冠状静脉具有以下特征：(1)冠状静脉于食管贲门连接处分为前支和后支，前支形成食管胃底静脉曲张，后支与半奇静脉和奇静脉相连，两者之间存在交通血管支；(2)冠状静脉可为单支，亦可是双支；(3)冠状静脉主要开口于门静脉主干，其次为脾静脉和门脾静脉交汇部，出血和断流术后再出血患者位于门静脉主干的冠状静脉显著多于无出血顽固性腹水患者。门静脉高压症患者冠状静脉解剖特点反映了门静脉与冠状静脉开口的相互关系，冠状静脉开口于门静脉主干且与门静脉血流方向一致，受门静脉高压作用早而显著。高流量门静脉血流经粗大曲张的冠状静脉进入体循环，一旦门静脉压力超过一定阈值，缺乏组织支撑的食管下段曲张静脉就易发生破裂出血。位于脾静脉的冠状静脉距门静脉主干远，又有脾脏的缓冲作用，对门静脉压力承受大，既使出现顽固性腹水，也不一定发生食管静脉曲张破裂出血。
, 百拇医药
二、影响冠状静脉返流的因素
冠状静脉返流是门静脉高压症重要的病理现象，间接门静脉造影显示冠状静脉或超声多普勒发现逆肝血流均提示冠状静脉返流存在。门静脉高压症患者冠状静脉显影和逆肝血流发现率为70%～80%[3]。我们对200例门静脉高压症患者间接门静脉造影显示冠状静脉仅为53.50%。影响冠状静脉显示因素除开口位置外，还与门静脉血管分级和门静脉向肝血流速度有关。间接门静脉造影将门静脉血流分为4级[4]，Ⅰ级为正常向肝血流，门静脉肝内分支显示清晰，肝实质染色；Ⅱ级示门静脉肝内分支显示，未梢分支末能显示，肝实质染色；Ⅲ级示门静脉1～2级分支显示，肝实质无染色；Ⅳ级为离肝血流，门静脉未能显示。门静脉血流Ⅱ级者向肝血流快，冠状静脉显示率仅为26.19%，Ⅲ级者向肝血流速度慢，冠状静脉显示率为56.64%，门静脉血栓者冠状静脉显示率高达100%；此外，活动性出血亦对冠状静脉显影有重要的影响，急性大出血患者门静脉压力显著升高，冠状静脉显示率为100%，而出血静止期门静脉压力下降，冠状静脉显示率仅为47.79%。冠状静脉显影是食管静脉曲张破裂出血的重要标志，逆肝血流存在表明肝脏门静脉血流灌注差，门静脉压力高，食管静脉曲张严重，患者发生大出血的危险性极大，应采取积极措施预防出血[5]。
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三、冠状静脉解剖变异对门静脉治疗的临床价值
冠状静脉是形成食管静脉曲张出血的解剖基础，彻底阻断或完全转流冠状静脉血流是治疗和预防食管静脉曲张出血的关键。断流术是治疗门静脉高压症的有效方法，通过阻断冠状静脉胃支、食管支和高位食管支，同时阻断胃短静脉和胃后静脉，有效地控制出血。然而，断流术后仍有一定的出血复发率，断流不彻底和新的侧支血管形成是导致出血复发的主要原因。既往认为冠状静脉高位食管支遗漏是断流不彻底的主要因素。我们对31例断流术后再出血患者直接门静脉造影发现，再出血除遗漏高位食管支外，还与冠状静脉开口位置和多支冠状静脉有关。再出血患者冠状静脉开口主要位于门静脉主干，与开口于脾静脉相比，位于门静脉的冠状静脉增加了断流术的难度，常规的手术操作难以阻断冠状静脉主干；门静脉高压症患者多支冠状静脉发生率为20.54%，可表现为共同位于门静脉主干或分别位于门静脉主干、脾静脉和肠系膜上静脉，遗漏任何一支都会导致出血复发。因此，断流术前除需熟悉冠状静脉的一般解剖，还需了解冠状静脉的个体差异，根据冠状静脉的解剖特点进行手术，确保断流的彻底性。识别冠状静脉的方法有超声多普勒、CT、MRI等，这些方法难以显示冠状静脉的走向，更难以辨认冠状静脉开口的位置，对断流术的实施无指导作用[6]；间接门静脉造影受门静脉向肝血流的影响，冠状静脉显示率低；直接门静脉造影是显示冠状静脉的有效方法[7]。进行直接门静脉造影的途径有经脾、经肝和经颈内静脉，前二种途径有腹腔内出血的危险性，慎用于晚期肝硬化患者，经颈内静脉途径创伤小、并发症低、安全性高。在了解冠状静脉解剖和指导断流术的同时，还可在肝内建立小口径分流道，降低门静脉压力，改善门静脉循环，减少断流术并发症，预防断流术后新的侧支血管形成，进一步提高治疗门静脉高压症的临床疗效。术前了解冠状静脉解剖还有助于冠状静脉栓塞和冠腔分流术的进行，保证栓塞治疗的安全性和彻底性，提高冠腔分流术的成功率。
, 百拇医药
作者单位：吴性江 210002 南京军区南京总医院外科
曹建民 210002 南京军区南京总医院外科
吴学豪 210002 南京军区南京总医院外科
黎介寿 210002 南京军区南京总医院外科
参考文献
[1]高根五，姜均本.门静脉高压症手术治疗的应用解剖.见：夏穗生，田雨霖，谭毓铨，主编.腹部外科手术经验文集.第1版.沈阳：沈阳出版社，1995.135-140.
[2]Dhiman PK, Choudhuri C, Saraswar VA, et al. Role of paraoesophageal collaterals and perforating veins on outcome of endoscopic sclerotheraphy for esophageal varices: an endosonographic study. Gut, 1996, 38:759-764.
, 百拇医药
[3]彭志海，戴植本.门静脉造影与彩色多普勒用于门静脉动力学研究.中华医学杂志，1993,73:403-405.
[4]Nelson RC, Lovett KE, Chezmar JL, et al. Comparison of pulsed Doppler sonography and angiography in patients with portal hypertension. AJR,1987,149:77-81.
[5]Wachsberg RH, Simmons MZ. Coronary vein diameter and flow direction in patients with portal hypertension: evaluation with Dupler sonography and correlation with variceal bleeding. AJR, 1994, 162:637-642.
[6]Nghiem HV, Winter III TC, Mountford MC, et al. Evaluation of the portal venous system before liver transplantation: value of phase-contrast MR angiography.AJR, 1995, 164:871-878.
[7]Ahn J, Cooper JM, Silberzweig JE, et al. Venographic appearance of portosystemic collateral pathways. Br J Radiol, 1997,70:1302-1306., 百拇医药
摘 要：目的：研究门静脉高压症患者冠状静脉解剖变异、返流情况及临床意义。 方法：采用直接和间接门静脉造影、测压和超声多普勒观察200例门静脉高压症患者冠状静脉解剖、门静脉压力和血流。 结果：门静脉高压症患者单支冠状静脉占79.46%，双支冠状静脉占20.54%，开口于门静脉主干、脾静脉和门脾静脉交汇处分别为62.33%、27.35%和8.07%，出血和断流术后再出血患者冠状静脉开口主要位于门静脉主干，顽固性腹水无出血者多数位于脾静脉；间接门静脉造影示Ⅱ、Ⅲ级、门静脉血栓和活动性出血患者冠状静脉显示率分别为26.19%、56.64%、100%和100%，出血静止期和无出血顽固性腹水者分别为47.79%和19.05%。 结论：冠状静脉解剖变异是影响食管静脉曲张出血的重要因素，返流是出血的重要标志。
关键词：高血压，门静脉 冠状静脉
在肝硬化门静脉高压症发展过程中，冠状静脉扭曲扩张形成门体循环的重要通路，也是导致食管静脉曲张破裂出血的解剖基础，彻底阻断冠状静脉或转流冠状静脉返常血流是治疗门静脉高压症的主要目标。为进一步提高门静脉高压症的临床疗效，我院于1993年7月至1998年7月对200例门静脉高压症患者进行间接和直接门静脉造影、门静脉直接测压和超声多普勒，观察冠状静脉解剖和返流，并分析这一病理解剖变化的临床意义。
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资料与方法
1993年7月至1998年7月，我院收治200例晚期肝硬化门静脉高压症患者，男性164例，女性36例，平均年龄(46.97±10.39)岁。有出血史158例，其中大出血保守治疗无效急诊治疗30例，断流术后再出血31例，顽固性腹水无出血42例。肝功能按Child分级标准属A级10例，B级120例，C级70例，所有患者均因食管静脉曲张出血或顽固性腹水行经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)。根据TIPS围手术期准备，术前患者行门静脉系统的超声多普勒和选择性肠系膜上动脉造影，观察门静脉血流速度、肝脏血流灌注和冠状静脉返流；在TIPS操作过程中行直接门静脉造影和测压，进一步观察冠状静脉解剖变异。
结果
1.冠状静脉开口变异：在200例门静脉高压症患者中，除15例门静脉血栓外，行直接门静脉造影185例，显示冠状静脉223支，其中单支患者147例，双支38例，双支冠状静脉出现率为20.54%。在223支冠状静脉中，开口于门静脉主干、脾静脉和门脾静脉交汇部分别为62.33%、27.35%和8.07%，开口于肠系膜上静脉仅为2.24%。有出血史或断流术后再出血患者冠状静脉主要位于门静脉主干，无出血顽固性腹水患者冠状静脉多见于脾静脉(表1)。
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表1 直接门静脉造影示冠状静脉开口部位
病史
例数
冠状静脉
支数
冠 状 静 脉 开 口 部 位
门静脉主干
脾静脉
门脾静脉交叉
其它
支数
%
支数
, 百拇医药
%
支数
%
支数
%
出 血
112
133
91
68.42
23
17.29
16
, 百拇医药 12.03
3
2.26
无出血
42
50
14
28.00
36
72.00
0
0
0
0
, 百拇医药
再出血
31
40
34
85.00
2
5.00
2
5.00
2
5.00
合 计
185
, 百拇医药 223
139
62.33
61
27.35
18
8.07
5
2.24
2.冠状静脉返流：在200例门静脉高压症患者中，间接门静脉造影显示冠状静脉107例，冠状静脉返流率为53.50%。间接门静脉造影显示肝内门静脉分支伴肝实质染色者42例，门静脉1～2级分支显示而无肝实质染色者143例，按门静脉血管造影评分标准前者属Ⅱ级，后者属Ⅲ级，两者门静脉进肝血流、冠状静脉返流率差异有显著意义；门静脉血栓者冠状静脉返流率为100%(表2)。食管静脉曲张急性大出血患者门静脉压力为(45.44±5.73) cm H2O，冠状静脉反流率100%，出血静止期门静脉压力低于出血活动期(P<0.05)，冠状静脉返流率明显降低(P<0.01)，顽固性腹水无出血患者冠状静脉返流率显著低于有出血史患者(P<0.01)(表3)。
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表2 门静脉血流对冠状静脉返流的影响(x±s)
门静脉造影评分
例数
血流速度
(cm/s)
冠状静脉返流率
(%)
Ⅱ
42
23.86±5.58
26.19
Ⅲ
, http://www.100md.com 143
15.57±3.58*
56.64*
门静脉血栓
15
0
100.00＃*
合 计
200
18.19±5.59
53.50
注：*与Ⅱ级比较P<0.01；＃与Ⅲ级比较P<0.01表3 出血对冠状静脉返流的影响(x±s)
, 百拇医药
病 史
例数
门静脉压力
(cm H2O)
冠状静脉返流率
(%)
出血活动期
30
45.44±5.73
100.00
出血静止期
113
, http://www.100md.com 38.28±3.66*
47.79*
顽固性腹水
42
39.51±3.13
19.05#*
注：*与出血活动期比较P<0.05;＃与出血静止期比较P<0.01讨论
一、门静脉高压症患者冠状静脉解特点
冠状静脉又称胃左静脉，是门静脉系统中最具有临床重要性的交通血管，它与食管下段静脉丛相吻合，并与上腔静脉属支奇静脉和半奇静脉相交通。正常人冠状静脉分为5型，以胃左静脉优势型最为常见，冠状静脉开口于门静脉主干和脾静脉分别为47.9%～51.2%和40.1%～42.7%，其余冠状静脉位于门脾静脉交汇部[1]。然而，在门静脉高压症患者，冠状静脉的作用有了根本性变化。冠状静脉已成为缓解门静脉高压的重要侧支血管，代偿性分流门静脉瘀滞血流，其血流方向由向肝流动转为逆肝流动。为了更有效地引流门静脉血流，冠状静脉的解剖结构发生了显著性变化，通过食管、胃壁穿支血管形成静脉曲张[2]。直接门静脉造影显示门静脉高压症患者冠状静脉具有以下特征：(1)冠状静脉于食管贲门连接处分为前支和后支，前支形成食管胃底静脉曲张，后支与半奇静脉和奇静脉相连，两者之间存在交通血管支；(2)冠状静脉可为单支，亦可是双支；(3)冠状静脉主要开口于门静脉主干，其次为脾静脉和门脾静脉交汇部，出血和断流术后再出血患者位于门静脉主干的冠状静脉显著多于无出血顽固性腹水患者。门静脉高压症患者冠状静脉解剖特点反映了门静脉与冠状静脉开口的相互关系，冠状静脉开口于门静脉主干且与门静脉血流方向一致，受门静脉高压作用早而显著。高流量门静脉血流经粗大曲张的冠状静脉进入体循环，一旦门静脉压力超过一定阈值，缺乏组织支撑的食管下段曲张静脉就易发生破裂出血。位于脾静脉的冠状静脉距门静脉主干远，又有脾脏的缓冲作用，对门静脉压力承受大，既使出现顽固性腹水，也不一定发生食管静脉曲张破裂出血。
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二、影响冠状静脉返流的因素
冠状静脉返流是门静脉高压症重要的病理现象，间接门静脉造影显示冠状静脉或超声多普勒发现逆肝血流均提示冠状静脉返流存在。门静脉高压症患者冠状静脉显影和逆肝血流发现率为70%～80%[3]。我们对200例门静脉高压症患者间接门静脉造影显示冠状静脉仅为53.50%。影响冠状静脉显示因素除开口位置外，还与门静脉血管分级和门静脉向肝血流速度有关。间接门静脉造影将门静脉血流分为4级[4]，Ⅰ级为正常向肝血流，门静脉肝内分支显示清晰，肝实质染色；Ⅱ级示门静脉肝内分支显示，未梢分支末能显示，肝实质染色；Ⅲ级示门静脉1～2级分支显示，肝实质无染色；Ⅳ级为离肝血流，门静脉未能显示。门静脉血流Ⅱ级者向肝血流快，冠状静脉显示率仅为26.19%，Ⅲ级者向肝血流速度慢，冠状静脉显示率为56.64%，门静脉血栓者冠状静脉显示率高达100%；此外，活动性出血亦对冠状静脉显影有重要的影响，急性大出血患者门静脉压力显著升高，冠状静脉显示率为100%，而出血静止期门静脉压力下降，冠状静脉显示率仅为47.79%。冠状静脉显影是食管静脉曲张破裂出血的重要标志，逆肝血流存在表明肝脏门静脉血流灌注差，门静脉压力高，食管静脉曲张严重，患者发生大出血的危险性极大，应采取积极措施预防出血[5]。
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三、冠状静脉解剖变异对门静脉治疗的临床价值
冠状静脉是形成食管静脉曲张出血的解剖基础，彻底阻断或完全转流冠状静脉血流是治疗和预防食管静脉曲张出血的关键。断流术是治疗门静脉高压症的有效方法，通过阻断冠状静脉胃支、食管支和高位食管支，同时阻断胃短静脉和胃后静脉，有效地控制出血。然而，断流术后仍有一定的出血复发率，断流不彻底和新的侧支血管形成是导致出血复发的主要原因。既往认为冠状静脉高位食管支遗漏是断流不彻底的主要因素。我们对31例断流术后再出血患者直接门静脉造影发现，再出血除遗漏高位食管支外，还与冠状静脉开口位置和多支冠状静脉有关。再出血患者冠状静脉开口主要位于门静脉主干，与开口于脾静脉相比，位于门静脉的冠状静脉增加了断流术的难度，常规的手术操作难以阻断冠状静脉主干；门静脉高压症患者多支冠状静脉发生率为20.54%，可表现为共同位于门静脉主干或分别位于门静脉主干、脾静脉和肠系膜上静脉，遗漏任何一支都会导致出血复发。因此，断流术前除需熟悉冠状静脉的一般解剖，还需了解冠状静脉的个体差异，根据冠状静脉的解剖特点进行手术，确保断流的彻底性。识别冠状静脉的方法有超声多普勒、CT、MRI等，这些方法难以显示冠状静脉的走向，更难以辨认冠状静脉开口的位置，对断流术的实施无指导作用[6]；间接门静脉造影受门静脉向肝血流的影响，冠状静脉显示率低；直接门静脉造影是显示冠状静脉的有效方法[7]。进行直接门静脉造影的途径有经脾、经肝和经颈内静脉，前二种途径有腹腔内出血的危险性，慎用于晚期肝硬化患者，经颈内静脉途径创伤小、并发症低、安全性高。在了解冠状静脉解剖和指导断流术的同时，还可在肝内建立小口径分流道，降低门静脉压力，改善门静脉循环，减少断流术并发症，预防断流术后新的侧支血管形成，进一步提高治疗门静脉高压症的临床疗效。术前了解冠状静脉解剖还有助于冠状静脉栓塞和冠腔分流术的进行，保证栓塞治疗的安全性和彻底性，提高冠腔分流术的成功率。
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作者单位：吴性江 210002 南京军区南京总医院外科
曹建民 210002 南京军区南京总医院外科
吴学豪 210002 南京军区南京总医院外科
黎介寿 210002 南京军区南京总医院外科
参考文献
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