一氧化氮在门静脉高压症发病中的作用
朱继业 王东 冷希圣 张忠明 王福顺 彭吉润 杜如昱
摘 要：目的：探讨一氧化氮在门静脉高压症发病中的作用。 方法：75例门静脉高压症患者，术中胃网膜静脉插管测定门静脉压力，检测外周动静脉和门静脉血中内毒素和NO2-/NO3-的含量。 结果：(1)门静脉高压症患者的血中内毒素和NO2-/NO3-的水平[(0.249±0.112)Eu/ml和(55.9±26.2)μmol/L]均显著高于对照组，且门静脉血中水平最高。(2)门静脉高压症患者门静脉压力[(35.5±4.4)cm H2O]与门静脉血NO2-/NO3-的水平呈显著正相关(n=25，r=0.55，P<0.01)，二者在术后的变化量也呈正相关(r=0.57，P<0.05)。(3)门静脉高压症患者白蛋白水平与NO2-/NO3-呈负相关(n=75，r=-0.35，P<0.01)，且有腹水组的NO2-/NO3-水平[(72.4±20.3)μmol/L]较无腹水组[(50.3±21.0)μmol/L]为高。 结论：门静脉高压症患者血中内毒素和NO的水平升高，后者可能参与了门静脉压力的异常升高且与肝功能损害有关。
, 百拇医药
关键词：一氧化氮 高血压，门静脉 内毒素类
门静脉高压症是以门静脉系统血流动力学异常为特征，主要表现为门静脉压力的异常增高、脾大、腹水和门体侧支循环形成等的一组临床综合征，其治疗困难，并发症多，预后不佳。近年围绕一氧化氮(nitric oxide，NO)在门静脉高压症发病中的作用研究较多。我们通过测定血中内毒素和NO的水平并结合临床资料进一步探讨NO在门静脉高压症发病中的机制。
资料与方法
1.临床资料：我院1997年9月至1998年11月收治的门静脉高压症患者75例，男50例，女25例，平均年龄(52.8±12.8)岁。全组患者乙型肝炎和(或)丙型肝炎病毒检测阳性，有25例接受外科手术治疗，B超、CT及手术均证实为肝硬化，其中19例行脾切除及食管胃底周围血管离断术，术中经胃网膜右静脉插管。
另外随机选择同期住院的无肝脏疾病手术患者20例作为对照，男12例，女8例，平均年龄(53.6±11.6)岁，术前肝肾功能检查及术中探查肝脏均无异常。
, 百拇医药
2.标本采集：术前分别抽取患者的肘静脉、股动脉血，术中经网膜静脉插管测自由门静脉压(FPP)并抽取门静脉血。插管患者于手术完毕关腹前游离一段胃网膜右静脉，插入硅胶管约15 cm，经腹壁引出体外，用于术后测量门静脉压力和抽取门静脉血，管内每日注入稀释肝素，插管于术后2～3周后拔除，无出血及感染等并发症发生。
3.检测方法：采用铜离子活化镉还原法测定血NO2-/NO3-水平，由于NO在生物体内半衰期短，因而在医学研究中常用NO代谢终产物NO2- /NO3-来间接反映体内NO的含量，试剂盒由解放军总医院生化科提供，选用仪器为BT-224型半自动生化分析仪(意大利科学仪器厂)。采用浊度比色法测定血内毒素水平，试剂盒由上海伊华临床医学科技公司提供，所有的器材均经去热原处理，选用仪器为微量酶联分光光度计NJ-2000。
, http://www.100md.com
4.统计学处理：本组资料数据采用t检验和相关分析。
结果
1.血内毒素和NO2-/NO3-的测定：75例门静脉高压症患者的外周静脉血中内毒素和NO2-/NO3-的水平分别为(0.249±0.112)Eu/ml 和(55.9±26.2)μmol/L，显著高于对照组患者的(0.187±0.068)Eu/ml和(36.3±19.5)μmol/L(P<0.01)；门静脉高压症患者NO2-/NO3-与内毒素水平呈显著正相关(n=75，r=0.71，P<0.01)。25例手术患者门静脉血的内毒素和NO2-/NO3-水平均显著高于外周动脉和静脉血(表1)。
, 百拇医药
表1 门静脉高压症患者外周动、静脉和门静脉血中内毒素和NO2-/NO3-水平的比较(x±s，n=75)
血 管
内毒素(Eu/ml)
NO2-/NO3-(μmol/L)
外周动脉
0.227±0.083
54.9±19.5
外周静脉
0.242±0.077
, 百拇医药
53.3±25.2
门静脉
0.463±0.145*
75.6±26.7**
注：*与外周动静脉相比，门静脉血中内毒素水平显著升高，P<0.05，**与外周动静脉相比，门静脉血中NO2-/NO3-
水平显著升高，P<0.05
2.门静脉压力与NO2-/NO3-的关系：25例手术的门静脉高压症患者术中断流前经网膜静脉测FPP为(35.5±4.4)cm H2O，同时门静脉血中内毒素和NO2-/NO3-水平分别为(0.463±0.145)Eu/ml和(75.6±26.7)μmol/L，FPP与NO2-/NO3-显著相关(r=0.55，P<0.01)，内毒素与NO2-/NO3-亦相关(r=0.56，P<0.01)。另外，经胃网膜右静脉插管的患者术后第7天测得FPP为(29.3±5.3)cm H2O，较术前有显著的下降(P<0.01)，术后门静脉血内毒素和NO2-/NO3-的水平则分别由术前的(0.463
, http://www.100md.com
±0.145)Eu/ml和(75.6±26.7)μmol/L降至(0.257±0.074)Eu/ml和(46.8±23.6)μmol/L，差异均有极显著性意义(P<0.01)，但仍高于对照组。FPP的变化量与NO2-/NO3-的变化量呈显著正相关(r=0.57，P<0.05)。
3.NO与肝功能损害的关系：我们发现在75例门静脉高压症患者中，外周静脉血中白蛋白水平与NO2-/NO3-水平呈显著负相关(n=75，r=-0.37，P<0.05)，同时有腹水的47例患者血中的NO2-/NO3-水平为(72.4±20.3)μmol/L，较无腹水的28例患者的(50.3±21.0)μmol/L为高，差异有显著意义(P<0.05)。
, http://www.100md.com
讨论
1.门静脉高压症发病机理假说：自1894年意大利病理学家Banti提出门静脉高压症起源于脾脏的观点以来，人们对其进行了上百年的研究，目前其发病机理归纳为3种：(1)“背向性血流(backward flow)”学说是由Whipple[1]在1945年提出，认为门静脉阻力的增加可造成门静脉高压症，即门静脉高压症是一种被动性充血；(2)后来人们认为门静脉高压的维持至少有一部分是由于门静脉回流增加所致，形成“前向性血流(forward flow)”学说；(3)1982年，北京医科大学人民医院黄萃庭等[2]提出“液递物质”假说，推测当肝脏功能受损后，肝脏内很多酶系统发生不同程度的紊乱，引起一些血管活性物质的代谢障碍并在患者体内的水平升高，作用于躯体和内脏血管系统，引起门静脉系统的血流量或血管阻力的改变。1985年，Benoit等[3]用141Ce标记的微球测定结果表明血流量和阻力增加均参与了门静脉压力的升高。
, http://www.100md.com
2.NO在门静脉高压症发病中的作用：80年代在美国纽约州立大学药理系Furchgott教授的实验室中发现血管内皮可释放内皮细胞舒张因子(endothelium derived relaxing factor，EDRF)[4]，后来人们认为EDRF就是NO。NO已被发现具有强烈的扩血管、抑制血小板聚集及细胞毒性等作用。1991年有人提出门静脉高压症的高动力循环与NO有关[5]：NO通过激活鸟苷酸环化酶(sGC)，使细胞内cGMP的含量增高，Ca2+下降引起血管舒张，是门静脉高压症高动力循环的启动因素。
我们的试验发现门静脉高压症患者血中的内毒素和NO2-/NO3-水平显著升高，特别是门静脉血中最高，内毒素和NO2-/NO3-水平呈正相关。其原因在于，一方面门静脉高压症患者肠道内细菌数量增多，肠壁充血水肿，肠通透性增加，细菌移位增多；另一方面由于门静脉高压症患者的侧支循环，以及肝脏Kupffer细胞的吞噬能力下降使内毒素直接进入体循环而使血中的内毒素增加。内毒素是NO生成强烈的刺激因子，在我们的试验中二者呈一致性改变。NO通过其扩血管效应，使内脏血管充血，小动静脉间的交通支开放，增加了门静脉系统血流量，使门静脉压力持续性增高；另外我们还发现术后门静脉压力下降伴NO2-/NO3-的相应降低，二者呈一致性改变，也说明NO2-/NO3-与门静脉压力升高有关。
, http://www.100md.com
门静脉高压症患者常出现低蛋白血症，部分原因是由于肝细胞合成能力下降所致。近来有证据表明NO由于其细胞毒性而导致肝细胞合成蛋白能力的下降。Billiar等[6]首先证实在肝脏中存在典型的NO合成通路，肝细胞合成蛋白质的能力与其产生NO的量成反比。我们以前的试验也发现[7]，门静脉高压症患者肝组织中诱导型一氧化氮合酶(iNOS)的含量增高，且在白蛋白水平较低的一组患者更明显，提示门静脉高压症患者肝细胞中的NO可能是低蛋白血症的一个重要原因。本试验还显示有腹水的患者外周静脉血中NO2-/NO3-的水平较无腹水组为高，NO由于同时参与门静脉压力升高和肝功能的损害，可能对腹水的形成也起了重要的作用。白蛋白水平的下降和腹水的出现均是肝功能失代偿的表现，我们认为门静脉高压症患者血中NO2-/NO3-的水平与肝脏储备能力密切相关。
, 百拇医药
3.NO的临床应用前景：由于NO在门静脉高压症发病中的重要作用，临床上已有使用NO抑制剂尝试性治疗门静脉高压症的报道[8]，在动物试验中也发现NO抑制剂可纠正门静脉高压症动物的血流动力学紊乱状态[9]，但临床上如何正确使用NO抑制剂治疗门静脉高压症还存在一定的困难，有待进一步的研究。
作者单位：朱继业 100044 北京医科大学人民医院普外科
王 东 100044 北京医科大学人民医院普外科
冷希圣 100044 北京医科大学人民医院普外科
张忠明 100044 北京医科大学人民医院普外科
王福顺 100044 北京医科大学人民医院普外科
, http://www.100md.com
彭吉润 100044 北京医科大学人民医院普外科
杜如昱 100044 北京医科大学人民医院普外科
参考文献
[1] Whipple AO. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies. Ann Surg，1945，122：449-453.
[2] Huang CT，Du RY，Leng XS. Humoral mechanism in pathogenesis of portal hypertension. Chin Med J，1982，95：409-411.
[3] Benoit JN，Womack WA，Hernandez L，et al.“Forward”and “Backward”flow mechamisms of portal hypertension. Gastroenterology， 1985，89：1092-1102.
, 百拇医药
[4] Furchgott RF，Zawadaski JV. The obligatory role of the endothelial cells on the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature，1980，288:273-276.
[5] Vallance P，Moncada S. Hyperdynamic circulation in cirrhosis：a role for nitric oxide？ Lancet，1991，337：776-778.
[6] Billiar TR，Curran RD，Ferrari FK，et al. Kupffer cell：heptocyte coculture rslease nitric oxide in response to bacterial endotoxin. J Surg Res，1990.48：349-353.
, 百拇医药
[7] 王东，朱继业，冷希圣，等.肝硬变门静脉高压症患者肝组织一氧化氮合酶的检测及意义.中华普通外科杂志，1999，14：31-33.
[8] Petros A，Bennett D，Vallance P. Effect of nitric oxide synthase inhibitors on hypotension in patients with septic shock. Lancet，1991,338：1557-1558.
[9] Claria J，Jimenez W，Ros J，et al. Pathogenesis of arterial hypertension in cirrhotic rats with ascites：role of endogenous nitric oxide. Hepatology，1992，15：343-349., 百拇医药
摘 要：目的：探讨一氧化氮在门静脉高压症发病中的作用。 方法：75例门静脉高压症患者，术中胃网膜静脉插管测定门静脉压力，检测外周动静脉和门静脉血中内毒素和NO2-/NO3-的含量。 结果：(1)门静脉高压症患者的血中内毒素和NO2-/NO3-的水平[(0.249±0.112)Eu/ml和(55.9±26.2)μmol/L]均显著高于对照组，且门静脉血中水平最高。(2)门静脉高压症患者门静脉压力[(35.5±4.4)cm H2O]与门静脉血NO2-/NO3-的水平呈显著正相关(n=25，r=0.55，P<0.01)，二者在术后的变化量也呈正相关(r=0.57，P<0.05)。(3)门静脉高压症患者白蛋白水平与NO2-/NO3-呈负相关(n=75，r=-0.35，P<0.01)，且有腹水组的NO2-/NO3-水平[(72.4±20.3)μmol/L]较无腹水组[(50.3±21.0)μmol/L]为高。 结论：门静脉高压症患者血中内毒素和NO的水平升高，后者可能参与了门静脉压力的异常升高且与肝功能损害有关。
, 百拇医药
关键词：一氧化氮 高血压，门静脉 内毒素类
门静脉高压症是以门静脉系统血流动力学异常为特征，主要表现为门静脉压力的异常增高、脾大、腹水和门体侧支循环形成等的一组临床综合征，其治疗困难，并发症多，预后不佳。近年围绕一氧化氮(nitric oxide，NO)在门静脉高压症发病中的作用研究较多。我们通过测定血中内毒素和NO的水平并结合临床资料进一步探讨NO在门静脉高压症发病中的机制。
资料与方法
1.临床资料：我院1997年9月至1998年11月收治的门静脉高压症患者75例，男50例，女25例，平均年龄(52.8±12.8)岁。全组患者乙型肝炎和(或)丙型肝炎病毒检测阳性，有25例接受外科手术治疗，B超、CT及手术均证实为肝硬化，其中19例行脾切除及食管胃底周围血管离断术，术中经胃网膜右静脉插管。
另外随机选择同期住院的无肝脏疾病手术患者20例作为对照，男12例，女8例，平均年龄(53.6±11.6)岁，术前肝肾功能检查及术中探查肝脏均无异常。
, 百拇医药
2.标本采集：术前分别抽取患者的肘静脉、股动脉血，术中经网膜静脉插管测自由门静脉压(FPP)并抽取门静脉血。插管患者于手术完毕关腹前游离一段胃网膜右静脉，插入硅胶管约15 cm，经腹壁引出体外，用于术后测量门静脉压力和抽取门静脉血，管内每日注入稀释肝素，插管于术后2～3周后拔除，无出血及感染等并发症发生。
3.检测方法：采用铜离子活化镉还原法测定血NO2-/NO3-水平，由于NO在生物体内半衰期短，因而在医学研究中常用NO代谢终产物NO2- /NO3-来间接反映体内NO的含量，试剂盒由解放军总医院生化科提供，选用仪器为BT-224型半自动生化分析仪(意大利科学仪器厂)。采用浊度比色法测定血内毒素水平，试剂盒由上海伊华临床医学科技公司提供，所有的器材均经去热原处理，选用仪器为微量酶联分光光度计NJ-2000。
, http://www.100md.com
4.统计学处理：本组资料数据采用t检验和相关分析。
结果
1.血内毒素和NO2-/NO3-的测定：75例门静脉高压症患者的外周静脉血中内毒素和NO2-/NO3-的水平分别为(0.249±0.112)Eu/ml 和(55.9±26.2)μmol/L，显著高于对照组患者的(0.187±0.068)Eu/ml和(36.3±19.5)μmol/L(P<0.01)；门静脉高压症患者NO2-/NO3-与内毒素水平呈显著正相关(n=75，r=0.71，P<0.01)。25例手术患者门静脉血的内毒素和NO2-/NO3-水平均显著高于外周动脉和静脉血(表1)。
, 百拇医药
表1 门静脉高压症患者外周动、静脉和门静脉血中内毒素和NO2-/NO3-水平的比较(x±s，n=75)
血 管
内毒素(Eu/ml)
NO2-/NO3-(μmol/L)
外周动脉
0.227±0.083
54.9±19.5
外周静脉
0.242±0.077
, 百拇医药
53.3±25.2
门静脉
0.463±0.145*
75.6±26.7**
注：*与外周动静脉相比，门静脉血中内毒素水平显著升高，P<0.05，**与外周动静脉相比，门静脉血中NO2-/NO3-
水平显著升高，P<0.05
2.门静脉压力与NO2-/NO3-的关系：25例手术的门静脉高压症患者术中断流前经网膜静脉测FPP为(35.5±4.4)cm H2O，同时门静脉血中内毒素和NO2-/NO3-水平分别为(0.463±0.145)Eu/ml和(75.6±26.7)μmol/L，FPP与NO2-/NO3-显著相关(r=0.55，P<0.01)，内毒素与NO2-/NO3-亦相关(r=0.56，P<0.01)。另外，经胃网膜右静脉插管的患者术后第7天测得FPP为(29.3±5.3)cm H2O，较术前有显著的下降(P<0.01)，术后门静脉血内毒素和NO2-/NO3-的水平则分别由术前的(0.463
, http://www.100md.com
±0.145)Eu/ml和(75.6±26.7)μmol/L降至(0.257±0.074)Eu/ml和(46.8±23.6)μmol/L，差异均有极显著性意义(P<0.01)，但仍高于对照组。FPP的变化量与NO2-/NO3-的变化量呈显著正相关(r=0.57，P<0.05)。
3.NO与肝功能损害的关系：我们发现在75例门静脉高压症患者中，外周静脉血中白蛋白水平与NO2-/NO3-水平呈显著负相关(n=75，r=-0.37，P<0.05)，同时有腹水的47例患者血中的NO2-/NO3-水平为(72.4±20.3)μmol/L，较无腹水的28例患者的(50.3±21.0)μmol/L为高，差异有显著意义(P<0.05)。
, http://www.100md.com
讨论
1.门静脉高压症发病机理假说：自1894年意大利病理学家Banti提出门静脉高压症起源于脾脏的观点以来，人们对其进行了上百年的研究，目前其发病机理归纳为3种：(1)“背向性血流(backward flow)”学说是由Whipple[1]在1945年提出，认为门静脉阻力的增加可造成门静脉高压症，即门静脉高压症是一种被动性充血；(2)后来人们认为门静脉高压的维持至少有一部分是由于门静脉回流增加所致，形成“前向性血流(forward flow)”学说；(3)1982年，北京医科大学人民医院黄萃庭等[2]提出“液递物质”假说，推测当肝脏功能受损后，肝脏内很多酶系统发生不同程度的紊乱，引起一些血管活性物质的代谢障碍并在患者体内的水平升高，作用于躯体和内脏血管系统，引起门静脉系统的血流量或血管阻力的改变。1985年，Benoit等[3]用141Ce标记的微球测定结果表明血流量和阻力增加均参与了门静脉压力的升高。
, http://www.100md.com
2.NO在门静脉高压症发病中的作用：80年代在美国纽约州立大学药理系Furchgott教授的实验室中发现血管内皮可释放内皮细胞舒张因子(endothelium derived relaxing factor，EDRF)[4]，后来人们认为EDRF就是NO。NO已被发现具有强烈的扩血管、抑制血小板聚集及细胞毒性等作用。1991年有人提出门静脉高压症的高动力循环与NO有关[5]：NO通过激活鸟苷酸环化酶(sGC)，使细胞内cGMP的含量增高，Ca2+下降引起血管舒张，是门静脉高压症高动力循环的启动因素。
我们的试验发现门静脉高压症患者血中的内毒素和NO2-/NO3-水平显著升高，特别是门静脉血中最高，内毒素和NO2-/NO3-水平呈正相关。其原因在于，一方面门静脉高压症患者肠道内细菌数量增多，肠壁充血水肿，肠通透性增加，细菌移位增多；另一方面由于门静脉高压症患者的侧支循环，以及肝脏Kupffer细胞的吞噬能力下降使内毒素直接进入体循环而使血中的内毒素增加。内毒素是NO生成强烈的刺激因子，在我们的试验中二者呈一致性改变。NO通过其扩血管效应，使内脏血管充血，小动静脉间的交通支开放，增加了门静脉系统血流量，使门静脉压力持续性增高；另外我们还发现术后门静脉压力下降伴NO2-/NO3-的相应降低，二者呈一致性改变，也说明NO2-/NO3-与门静脉压力升高有关。
, http://www.100md.com
门静脉高压症患者常出现低蛋白血症，部分原因是由于肝细胞合成能力下降所致。近来有证据表明NO由于其细胞毒性而导致肝细胞合成蛋白能力的下降。Billiar等[6]首先证实在肝脏中存在典型的NO合成通路，肝细胞合成蛋白质的能力与其产生NO的量成反比。我们以前的试验也发现[7]，门静脉高压症患者肝组织中诱导型一氧化氮合酶(iNOS)的含量增高，且在白蛋白水平较低的一组患者更明显，提示门静脉高压症患者肝细胞中的NO可能是低蛋白血症的一个重要原因。本试验还显示有腹水的患者外周静脉血中NO2-/NO3-的水平较无腹水组为高，NO由于同时参与门静脉压力升高和肝功能的损害，可能对腹水的形成也起了重要的作用。白蛋白水平的下降和腹水的出现均是肝功能失代偿的表现，我们认为门静脉高压症患者血中NO2-/NO3-的水平与肝脏储备能力密切相关。
, 百拇医药
3.NO的临床应用前景：由于NO在门静脉高压症发病中的重要作用，临床上已有使用NO抑制剂尝试性治疗门静脉高压症的报道[8]，在动物试验中也发现NO抑制剂可纠正门静脉高压症动物的血流动力学紊乱状态[9]，但临床上如何正确使用NO抑制剂治疗门静脉高压症还存在一定的困难，有待进一步的研究。
作者单位：朱继业 100044 北京医科大学人民医院普外科
王 东 100044 北京医科大学人民医院普外科
冷希圣 100044 北京医科大学人民医院普外科
张忠明 100044 北京医科大学人民医院普外科
王福顺 100044 北京医科大学人民医院普外科
, http://www.100md.com
彭吉润 100044 北京医科大学人民医院普外科
杜如昱 100044 北京医科大学人民医院普外科
参考文献
[1] Whipple AO. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies. Ann Surg，1945，122：449-453.
[2] Huang CT，Du RY，Leng XS. Humoral mechanism in pathogenesis of portal hypertension. Chin Med J，1982，95：409-411.
[3] Benoit JN，Womack WA，Hernandez L，et al.“Forward”and “Backward”flow mechamisms of portal hypertension. Gastroenterology， 1985，89：1092-1102.
, 百拇医药
[4] Furchgott RF，Zawadaski JV. The obligatory role of the endothelial cells on the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature，1980，288:273-276.
[5] Vallance P，Moncada S. Hyperdynamic circulation in cirrhosis：a role for nitric oxide？ Lancet，1991，337：776-778.
[6] Billiar TR，Curran RD，Ferrari FK，et al. Kupffer cell：heptocyte coculture rslease nitric oxide in response to bacterial endotoxin. J Surg Res，1990.48：349-353.
, 百拇医药
[7] 王东，朱继业，冷希圣，等.肝硬变门静脉高压症患者肝组织一氧化氮合酶的检测及意义.中华普通外科杂志，1999，14：31-33.
[8] Petros A，Bennett D，Vallance P. Effect of nitric oxide synthase inhibitors on hypotension in patients with septic shock. Lancet，1991,338：1557-1558.
[9] Claria J，Jimenez W，Ros J，et al. Pathogenesis of arterial hypertension in cirrhotic rats with ascites：role of endogenous nitric oxide. Hepatology，1992，15：343-349., 百拇医药