羊水栓塞的诊断进展
羊水栓塞的诊断进展
杨鉴 余艳红
关键词：羊水栓塞 诊断 免疫学 单克隆抗体
羊水栓塞(AFE)是一种发病率低但死亡率极高的产科并发症。由于迄今为止尚无公认的诊断金标准，所以临床诊断十分混乱，往往殆误抢救时机。近年来，随着免疫学技术的不断发展，对AFE的诊断有了一些新的方法。现就AFE诊断的新进展进行简要综述。
一、传统的AFE诊断方法
从Meyer最早报道AFE以来，临床上要早期、准确地诊断AFE，仍是十分困难的。目前，在临床上仍然主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查协助诊断，而确诊往往需要死后尸解[1,2]。由于传统的观念认为，AFE的发生主要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此，人们把在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准[3，4]。因此在临床上多用油红染色查找胎儿脂肪，用Ayoub-Shklar染色角蛋白，或抽取孕产妇腔静脉血检测羊水的有形成分[5]，认为只要找到这些胎儿成分，AFE的诊断便可明确，但因缺乏敏感性和操作复杂未得到临床广泛应用。后来随着免疫学技术的发展，用抗人角蛋白血清通过免疫过氧化物酶方法能检测母体肺组织中角蛋白的存在[6]，可用于AFE患者死后确诊，并认为这是一种较为敏感的检测技术，通过这种方法发现AFE的发病率比人们预料中的要高。但不少学者对此方法持相反意见，Clark等[7]学者观察了大量临床病例和动物实验，发现正常孕妇血中带有鳞状上皮细胞和其他羊水成分，而不发生AFE，提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态，因此，单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断AFE。
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二、 抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆抗体(TKH-2)诊断AFE
1.检测母血清中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialyl Tn)抗原：神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Neu Aca 2-6 Gal NAc)又称为Sialyl Tn抗原。现发现有5种类型的粘液性糖蛋白的单克隆抗体(TKH-2、MA54、MA61、B72.3和CC49)能通过免疫组织化学(免疫组化)检测血清中的糖蛋白抗原，在临床上已用于粘膜上皮癌的诊断[8,9]。其中TKH-2是抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆抗体，因为其能识别粘液性糖蛋白的糖结构，已被临床用于诊断早期上皮性卵巢肿瘤和结肠癌。
Kobayashi等[10]研究发现，TKH-2能识别羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖结构，用免疫印迹技术，TKH-2能检测到胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原。能被TKH-2识别的抗原不但在胎粪中大量存在，同时也可出现在清亮的羊水中。通过免疫组化检测发现，在胎儿小肠、结肠、呼吸道粘膜上皮细胞中包含有与TKH-2发生反应的抗原。用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到Sialyl Tn抗原，但前者明显高于后者。现发现Sialyl Tn抗原是胎粪和羊水中的特征性成分之一，Sialyl Tn抗原大约占了胎粪的十分之一。羊水中Sialyl Tn抗原的来源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的粘膜上皮都有Sialyl Tn抗原的表达，认为除了胎粪是羊水中Sialyl Tn抗原的主要来源外，部分可能来源于胎儿呼吸道的粘液蛋白。约在妊娠16～20周羊水中Sialyl Tn抗原开始升高，持续至分娩期[11]。
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通过放射免疫竞争抑制法，能检测到血清中的Sialyl Tn抗原，Kobayashi等[12]报道，在上皮性卵巢癌的病人血清中，Sialyl Tn抗原升高，而正常非妊娠的妇女血清中也有Sialyl Tn抗原，其浓度大约在(19.4±6.6)U/ml之间，与正常妊娠后血清中Sialyl Tn抗原的浓度无明显差异。妊娠后孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度有所不同，如果羊水中有胎粪污染，孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度[(20.3±15.4)U/ml]稍高于羊水清亮者[(11.8±5.6) U/ml]。但具有诊断价值的是在AFE患者或有AFE样症状者的血清中，Sialyl Tn抗原显著升高，约为(105.6±59.0 )U/ml[11]。妊娠后血清中Sialyl Tn抗原主要来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清中的Sialyl Tn经过胎盘到母体血循环。羊水中的Sialyl Tn抗原少量进入母血循环，不足以导致AFE，似乎提示AFE的发生与进入母血循环的Sialyl Tn抗原量有关。
, http://www.100md.com 传统的诊断AFE方法，主要是通过查找患者血清中的羊水或胎儿有形成分，但由于假阳性率高或操作复杂而影响诊断的准确性，难以推广实施。Kobayashi等[10]的研究证实，AFE患者血清中，Sialyl Tn抗原的水平显著高于非AFE患者。因此用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的Sialyl Tn抗原，是一种简单、敏感、非创伤性的诊断AFE的手段。
2.免疫组化检测肺组织中的Sialyl Tn抗原：测量血清中的Sialyl Tn抗原可用于AFE的早期诊断，但孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要。过去曾对肺组织切片进行苏木精-伊红染色，在肺组织中寻找羊水和胎儿成分，但因选材部位难以确定和敏感性差，易出现漏诊和误诊。尽管国外有学者用抗角蛋白血清通过免疫过氧化酶技术检测肺组织中角蛋白，用于AFE患者死亡后的诊断，但有不少学者对此有不同的看法，认为正常人和正常孕妇的肺循环中存在鳞状上皮细胞，角蛋白检查可呈阳性，而且肺循环中的鳞状上皮细胞是来源于母体自身或是胎儿，不易鉴别。
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用TKH-2进行免疫组化染色肺组织，发现AFE或有AFE样症状的患者，肺血管出现明显的强阳性染色，且这种强阳性染色可被羊颌下腺粘液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特异性[13]。有研究还发现，在阳性染色区域白细胞明显增多，而且主要是大量的中性粒细胞聚集在小动脉处，提示羊水可激活血浆中的补体系统，发生凝集反应，补体和这些凝集颗粒可能是导致肺循环功能障碍的主要原因。但值得注意的是，在支气管的杯状上皮细胞和支气管管腔表面出现阳性染色，不表示有AFE的发生，正常情况下也可出现。粘液栓塞于肺循环时，TKH-2出现的阳性染色有两种类型，一种出现浓染，另一种为淡染。浓染色区域用传统的Alcain染色可出现阳性，而淡染色区域Alcain染色阴性，淡染色区域可能是羊水或胎粪中粘液蛋白进入血液循环被稀释后再栓塞肺循环。常规的苏木精-伊红染色往往不能检测到栓塞的粘液。因此，与Alcain染色和苏木精-伊红染色方法相比，用TKH-2免疫组化染色肺组织，诊断AFE更敏感、准确。
三、检测母血中的组织因子辅助诊断AFE
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近年来对AFE的研究充分显示，羊水中的有形成分不是引起AFE的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质，白三烯等参与其病理、生理改变。AFE 发生后大约40%的病人出现致死性的凝血功能障碍。目前对AFE后DIC的诊断，主要通过临床表现和凝血功能障碍检查。由于病理产科出现DIC的情况较多，有时从临床表现很难鉴别。有文献报道，羊水中含有大量的凝血因子如：因子Ⅹa、Ⅱa、Ⅶa等，而且羊水中可能含有启动外源性凝血系统的组织因子，羊水诱发母体的凝血活性随孕龄增加而增加。Lockwood等[14]用酶联免疫法和功能性检测方法证实羊水中含有组织因子和其他凝血因子，组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗。羊水中组织因子的来源不十分清楚，认为可能主要来源于羊膜细胞合成[15]，胎儿皮肤、呼吸道、消化道、甚至生殖道的粘膜含有的组织因子也可能是其重要的来源[16]。尽管现阶段尚未见到通过检测母血中的组织因子作为DIC病因学诊断的报道，但从理论上看似乎具有可行性。
四、免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶诊断AFE
, http://www.100md.com
近年来，对AFE的发生机理有大量文献报道，认为AFE的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病理、生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分。Fineschi等[17]用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因AFE和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高，两者之间无差异，死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于AFE和过敏性休克者，存在显著的差异。表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断AFE。
AFE发病凶险，死亡率极高，及时正确地诊断，尽早组织抢救治疗，是AFE抢救存活的关键。因此探索一种简单、方便、准确的诊断方法，积极应用于临床，对改善AFE的预后非常重要。
作者单位：杨 鉴( 广东省从化市卫生学校 510900)
, http://www.100md.com 余艳红(第一军医大学南方医院妇产科)
参考文献
1，Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol, 1996, 39:101-106.
2，Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review. Gynecol Obstet Surv, 1990, 45: 360-368.
3，Clark SL, Pavlova Z, Greenspoon J, et al. Squamous cells in the maternal pulmonary circulation. Am J Obstet Gynecol, 1986, 154: 104-106.
, http://www.100md.com
4，Esposito RA, Grossi EA,Coppa G, et al. Successful treatment of post- partum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and pulmonary artery thromboembolectomy. Am J Obstet Gynecol, 1990, 163: 572-574.
5，Musson RG. Amniotic fluid embolism. Clin Chest Med, 1992, 13: 657.
6，Thompson IG. Diagnosis of amniotic fluid embolism using an antiserum to human keratin. J Clin Pathol, 1983, 36: 625-627.
, 百拇医药
7，Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172: 1158-1169.
8，Hakomori S.Abberant glycosylation in tumors and tumor-associated carbohydrate antigens. Adv Cancer Res, 1989, 52:257-331.
9，Kobayashi H, Terao T, Kawashima Y. Serum sialyl Tn as an independent predictor of poor prognosis in patients with epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol, 1992, 10: 95-101.
, 百拇医药
10，Kobayashi H, Ohi H, Tero T. Analysis of monoclonal antibodies reactive with meconium and amniotic fluid-derived mucin. J Clin Lab Anal. 1994, 8:27-34.
11，Kobayashi H, Ohi T, Tero T. A simple, noninvasive,sensitive method for diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recognizes Neu Aca 2-6 Gal NAC. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168: 848-853.
12，Kobayashi H, Tero T, Kawashima Y. Clinical evalution of circulating serum sialyl Tn antigen levels in patients with epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol, 1991, 9: 983-987.
, 百拇医药
13，Kobayashi H, Ohi H, Hayakawa H, et al. Histological diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recognizes NeuAc a 2-6GalNAC epitope. Human Pathology, 1997, 28: 428-435.
14，Lockwood CJ, Bach R, Guha A, et al. Amniotic fluid contains tissue factor, a potent initiator of coagulation. Am J Obstet Gynecol, 1991, 165:1335-1441.
15，Bach RR. Initiation of coagulation by tissue factor. CRC Crit Rev Biochem, 1988, 23: 339-368.
, 百拇医药
16，Drake TA, Morrissey JH, Edgington TS. Selective cellular expression of tissue factor in human tissues. Am J Pathol, 1989, 134: 1087-1097.
17，Fineschi V, Gambassi R, Gherardi M, et al. The diagnosis of amniotic fluid embolism: an immunohistochemical study for the quantification of pulmonary mast cell tryptase. Int J Legal Med, 1998, 111: 238-243., 百拇医药
杨鉴 余艳红
关键词：羊水栓塞 诊断 免疫学 单克隆抗体
羊水栓塞(AFE)是一种发病率低但死亡率极高的产科并发症。由于迄今为止尚无公认的诊断金标准，所以临床诊断十分混乱，往往殆误抢救时机。近年来，随着免疫学技术的不断发展，对AFE的诊断有了一些新的方法。现就AFE诊断的新进展进行简要综述。
一、传统的AFE诊断方法
从Meyer最早报道AFE以来，临床上要早期、准确地诊断AFE，仍是十分困难的。目前，在临床上仍然主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查协助诊断，而确诊往往需要死后尸解[1,2]。由于传统的观念认为，AFE的发生主要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此，人们把在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准[3，4]。因此在临床上多用油红染色查找胎儿脂肪，用Ayoub-Shklar染色角蛋白，或抽取孕产妇腔静脉血检测羊水的有形成分[5]，认为只要找到这些胎儿成分，AFE的诊断便可明确，但因缺乏敏感性和操作复杂未得到临床广泛应用。后来随着免疫学技术的发展，用抗人角蛋白血清通过免疫过氧化物酶方法能检测母体肺组织中角蛋白的存在[6]，可用于AFE患者死后确诊，并认为这是一种较为敏感的检测技术，通过这种方法发现AFE的发病率比人们预料中的要高。但不少学者对此方法持相反意见，Clark等[7]学者观察了大量临床病例和动物实验，发现正常孕妇血中带有鳞状上皮细胞和其他羊水成分，而不发生AFE，提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态，因此，单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断AFE。
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二、 抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆抗体(TKH-2)诊断AFE
1.检测母血清中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialyl Tn)抗原：神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Neu Aca 2-6 Gal NAc)又称为Sialyl Tn抗原。现发现有5种类型的粘液性糖蛋白的单克隆抗体(TKH-2、MA54、MA61、B72.3和CC49)能通过免疫组织化学(免疫组化)检测血清中的糖蛋白抗原，在临床上已用于粘膜上皮癌的诊断[8,9]。其中TKH-2是抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆抗体，因为其能识别粘液性糖蛋白的糖结构，已被临床用于诊断早期上皮性卵巢肿瘤和结肠癌。
Kobayashi等[10]研究发现，TKH-2能识别羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖结构，用免疫印迹技术，TKH-2能检测到胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原。能被TKH-2识别的抗原不但在胎粪中大量存在，同时也可出现在清亮的羊水中。通过免疫组化检测发现，在胎儿小肠、结肠、呼吸道粘膜上皮细胞中包含有与TKH-2发生反应的抗原。用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到Sialyl Tn抗原，但前者明显高于后者。现发现Sialyl Tn抗原是胎粪和羊水中的特征性成分之一，Sialyl Tn抗原大约占了胎粪的十分之一。羊水中Sialyl Tn抗原的来源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的粘膜上皮都有Sialyl Tn抗原的表达，认为除了胎粪是羊水中Sialyl Tn抗原的主要来源外，部分可能来源于胎儿呼吸道的粘液蛋白。约在妊娠16～20周羊水中Sialyl Tn抗原开始升高，持续至分娩期[11]。
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通过放射免疫竞争抑制法，能检测到血清中的Sialyl Tn抗原，Kobayashi等[12]报道，在上皮性卵巢癌的病人血清中，Sialyl Tn抗原升高，而正常非妊娠的妇女血清中也有Sialyl Tn抗原，其浓度大约在(19.4±6.6)U/ml之间，与正常妊娠后血清中Sialyl Tn抗原的浓度无明显差异。妊娠后孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度有所不同，如果羊水中有胎粪污染，孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度[(20.3±15.4)U/ml]稍高于羊水清亮者[(11.8±5.6) U/ml]。但具有诊断价值的是在AFE患者或有AFE样症状者的血清中，Sialyl Tn抗原显著升高，约为(105.6±59.0 )U/ml[11]。妊娠后血清中Sialyl Tn抗原主要来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清中的Sialyl Tn经过胎盘到母体血循环。羊水中的Sialyl Tn抗原少量进入母血循环，不足以导致AFE，似乎提示AFE的发生与进入母血循环的Sialyl Tn抗原量有关。
, http://www.100md.com 传统的诊断AFE方法，主要是通过查找患者血清中的羊水或胎儿有形成分，但由于假阳性率高或操作复杂而影响诊断的准确性，难以推广实施。Kobayashi等[10]的研究证实，AFE患者血清中，Sialyl Tn抗原的水平显著高于非AFE患者。因此用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的Sialyl Tn抗原，是一种简单、敏感、非创伤性的诊断AFE的手段。
2.免疫组化检测肺组织中的Sialyl Tn抗原：测量血清中的Sialyl Tn抗原可用于AFE的早期诊断，但孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要。过去曾对肺组织切片进行苏木精-伊红染色，在肺组织中寻找羊水和胎儿成分，但因选材部位难以确定和敏感性差，易出现漏诊和误诊。尽管国外有学者用抗角蛋白血清通过免疫过氧化酶技术检测肺组织中角蛋白，用于AFE患者死亡后的诊断，但有不少学者对此有不同的看法，认为正常人和正常孕妇的肺循环中存在鳞状上皮细胞，角蛋白检查可呈阳性，而且肺循环中的鳞状上皮细胞是来源于母体自身或是胎儿，不易鉴别。
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用TKH-2进行免疫组化染色肺组织，发现AFE或有AFE样症状的患者，肺血管出现明显的强阳性染色，且这种强阳性染色可被羊颌下腺粘液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特异性[13]。有研究还发现，在阳性染色区域白细胞明显增多，而且主要是大量的中性粒细胞聚集在小动脉处，提示羊水可激活血浆中的补体系统，发生凝集反应，补体和这些凝集颗粒可能是导致肺循环功能障碍的主要原因。但值得注意的是，在支气管的杯状上皮细胞和支气管管腔表面出现阳性染色，不表示有AFE的发生，正常情况下也可出现。粘液栓塞于肺循环时，TKH-2出现的阳性染色有两种类型，一种出现浓染，另一种为淡染。浓染色区域用传统的Alcain染色可出现阳性，而淡染色区域Alcain染色阴性，淡染色区域可能是羊水或胎粪中粘液蛋白进入血液循环被稀释后再栓塞肺循环。常规的苏木精-伊红染色往往不能检测到栓塞的粘液。因此，与Alcain染色和苏木精-伊红染色方法相比，用TKH-2免疫组化染色肺组织，诊断AFE更敏感、准确。
三、检测母血中的组织因子辅助诊断AFE
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近年来对AFE的研究充分显示，羊水中的有形成分不是引起AFE的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质，白三烯等参与其病理、生理改变。AFE 发生后大约40%的病人出现致死性的凝血功能障碍。目前对AFE后DIC的诊断，主要通过临床表现和凝血功能障碍检查。由于病理产科出现DIC的情况较多，有时从临床表现很难鉴别。有文献报道，羊水中含有大量的凝血因子如：因子Ⅹa、Ⅱa、Ⅶa等，而且羊水中可能含有启动外源性凝血系统的组织因子，羊水诱发母体的凝血活性随孕龄增加而增加。Lockwood等[14]用酶联免疫法和功能性检测方法证实羊水中含有组织因子和其他凝血因子，组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗。羊水中组织因子的来源不十分清楚，认为可能主要来源于羊膜细胞合成[15]，胎儿皮肤、呼吸道、消化道、甚至生殖道的粘膜含有的组织因子也可能是其重要的来源[16]。尽管现阶段尚未见到通过检测母血中的组织因子作为DIC病因学诊断的报道，但从理论上看似乎具有可行性。
四、免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶诊断AFE
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近年来，对AFE的发生机理有大量文献报道，认为AFE的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病理、生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分。Fineschi等[17]用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因AFE和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高，两者之间无差异，死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于AFE和过敏性休克者，存在显著的差异。表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断AFE。
AFE发病凶险，死亡率极高，及时正确地诊断，尽早组织抢救治疗，是AFE抢救存活的关键。因此探索一种简单、方便、准确的诊断方法，积极应用于临床，对改善AFE的预后非常重要。
作者单位：杨 鉴( 广东省从化市卫生学校 510900)
, http://www.100md.com 余艳红(第一军医大学南方医院妇产科)
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7，Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172: 1158-1169.
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10，Kobayashi H, Ohi H, Tero T. Analysis of monoclonal antibodies reactive with meconium and amniotic fluid-derived mucin. J Clin Lab Anal. 1994, 8:27-34.
11，Kobayashi H, Ohi T, Tero T. A simple, noninvasive,sensitive method for diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recognizes Neu Aca 2-6 Gal NAC. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168: 848-853.
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