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编号:10206060
准分子激光屈光性角膜切削术治疗近视一年疗效分析
http://www.100md.com 《中国激光医学杂志》 2000年第1期
     赫天耕 史秀茹 王力军 吴世英

    摘 要:目的:评价准分子激光屈光性角膜切削术治疗近视及近视散光的有效性和稳定性。方法:对近视度数在-1.50~-16.00 D近视及近视散光患者130例211眼采用扫描式准分子激光进行治疗。患眼按术前屈光度分为3组: 低中度组:-1.50~ -6.00 D,75眼;高度组:-6.25~-9.00D,84眼;超高度组:-9.25~-16.00 D,52眼。术后随访裸眼视力、矫正视力、屈光度、眼压与角膜地形图。结果:术后1年,低中度、高度、超高度近视3组裸眼视力在0.5以上者分别为 97.3%、84.5%、53.8%,在1.0以上者分别为93.3%、64.3%、34.6%,屈光度在±0.50 D以内者分别为88.0%、64.3%、25.0%,在±1.00 D以内者分别为 94.7%、81.0%、28.2%。角膜上皮下雾状混浊、屈光回退和激素性高眼压是主要的术后并发症,而且矫正的度数越高,并发症的发生率越高。术后角膜地形图主要为均匀圆形者占60.2%,钥匙孔或半圆形占12.3%,规则领结形占23.7%,不规则形占3.8%。结论:准分子激光屈光性角膜切削术治疗低、中、高度近视散光效果较好,对于超高度近视的治疗有效性、稳定性和安全性较差。
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    关键词:近视 角膜切削术,光性屈光性 准分子激光

    准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)治疗近视及近视散光近年来在国内外普遍开展,治疗的安全性,有效性较好[1]。现将我院PRK治疗病人的资料总结并分析如下。

    资料与方法

    一、一般资料

    近视患者130例211眼,其中男性61例102眼,女性69例109眼。患者年龄18~45岁,平均26岁±6岁。患眼按术前预矫正等值球镜度分为3组:(1)低中度近视组,-1.00~-6.00 D,平均-4.12 D±1.54 D,75眼;(2)高度近视组,-6.25~9.00 D,平均-7.33 D±1.12 D,84眼;(3)超高度近视组,-9.25~-16.00 D,平均-12.87 D±2.55 D,52眼。术前均作角膜地形图检查、超声角膜测厚和非接触眼压计、裂隙灯、眼底镜检查。
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    二、手术方法

    准分子激光治疗仪,治疗方式为扫描式切削,每次激光扫描切削0.6 μm,频率30 Hz。根据输入计算机的患眼验光数据确定治疗参数。光学区直径为4.5~6.5 mm,修边区直径5.5~7.0 mm,切削厚度30~100 μm,切削时间15~50 s。0.4%表麻滴瞳眼水(oxybuprocain hudrochloride)滴眼表面麻醉后,机械刮除角膜上皮,先进行柱镜扫描方式矫正散光,再矫正球镜近视度数。术后涂泰利必妥眼药膏包眼,或直接戴角膜接触镜。上皮愈合后点0.1%艾氟龙眼液,第1 个月每天4 次,逐月递减1 次,共持续4 个月。

    三、术后随访

    术后1、3天和1、2、3、6、12个月来我院复查。

    结 果

    一、术后一般情况
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    绝大多数术眼术后48~72 h内角膜上皮全部愈合,4眼(1.9%)术后早期出现角膜上皮卷丝,均在3~7天内自愈。

    二、近视矫正情况

    术前低中度、高度和超高度近视组最佳矫正视力均大于0.5,大于1.0者分别占各组的95.0%、92.8%、58.9%;术后1年各组裸眼视力大于0.5者分别占97.3%、84.5%、53.8%,大于1.0者分别占93.3%、64.3%、34.6%。

    术后1年各组经散瞳验光,剩余屈光度在±0.50 D和±1.00 D之内的眼数分别占88.0%、64.3%、25.0%和94.7%、81.0%、28.2%。

    术后3组平均屈光度随时间变化情况见表1。中低度近视组及高度近视组在12个月时屈光度基本稳定,而超高度近视组仍向近视方向发展。haze发生的严重程度与近视度数有关(r=0.71,P<0.01),预矫正的近视度数越高,haze越严重。通过比较术后6个月与12个月haze发生率,可见haze随时间发展有自然减轻的趋势。
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    表1 3组近视患者PRK术后平均屈光度变化(X±s)

    Tab.1 Mean refration change after PRK in 3 groups(X±s)

    分组

    Groups

    眼数

    Eyes

    术前屈光度

    Diopter before

    PRK

    (D)

    术后屈光度
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    Diopter after PRK(D)

    1个月

    1st Month

    6个月

    6th Month

    12个月

    12th Month

    低中度近视

    Low-medium

    myopia

    75

    -4.12±1.54
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    1.05±0.87

    0.50±0.76

    0.03±0.50

    高度近视

    High myopia

    84

    -7.33±1.12

    0.87±0.56

    -0.52±1.10

    -0.62±0.98

    超高度近视

    Super-high
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    myopia

    52

    -12.8±2.55

    0.78±1.34

    -1.35±1.24

    -1.50±1.32

    三、散光矫正情况

    近视合并散光者术后1年散光矫正情况见表2。术前散光度<0.50 D组,术后散光度无明显变化(P>0.05);而>0.50 D组,术后散光度明显下降。 表2 近视合并散光眼PRK术前与术后1年散光度比较(X±s)

    Tab.2 The comparison of astigmatism in different groups between before and one year after PRK(X±s)
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    分组

    Groups

    眼数

    Eyes

    术前 Before PRK

    术后1年 1 year after PRK

    散光度 Astigmatism(D)

    轴向 Axis(°)

    散光度 Astigmatism(D)

    轴向 Axis(°)

    <0.05 D
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    79

    0.41±0.12

    164±28

    0.42±0.24

    167±21

    0.50 D~2.00 D

    112

    1.37±0.57

    134±62

    0.98±0.51*

    158±51

    >2.00 D
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    20

    2.78±0.45

    144±64

    1.97±0.70**

    153±54

    * 与术前比较 Compared with before PRK,P<0.05 ** 与术前比较, Compared with before PRK,P<0.01

    四、术后并发症

    1.角膜上皮下雾状混浊(haze) 根据Fantes分级法[2],将PRK后各组haze发生率总结如表3。

    表3 各组PRK术后角膜上皮下雾状混浊发生率
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    Tab.3 The rate of haze occurrence in different groups after PRK

    分组

    Groups

    眼数

    Eyes

    术后6个月 6 months after PRK

    术后12个月 12 months after PRK

    <0.5

    1

    2

    3
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    4

    <0.5

    1

    2

    3

    4

    低中度近视 Low-medium myopia

    75

    86.7

    12.0

    1.3

    0

    0
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    92.0

    8.0

    0

    0

    0

    高度近视 High myopia

    84

    72.6

    23.8

    3.6

    0

    0

    83.7
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    3.9

    2.4

    0

    0

    超高度近视 Super-high myopia

    52

    62.2

    27.5

    6.5

    3.8

    0

    73.1

    19.2
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    5.8

    1.9

    0

    注:<0.5、1、2、3、4表示角膜下雾状混浊分级 Denote the grade of haze

    2.其他并发症 其他并发症发生率见表4。屈光回退为PRK后欠矫的主要原因。屈光回退随近视度数增高而增加,超高度近视组71.2%的术眼屈光回退大于1 D,远远高于低中度和高度近视组(P<0.05)。激素性高眼压的发生率各组间差异无显著意义(P>0.05)。及时停用皮质类固醇激素并加用0.5%噻吗心安眼液后,眼压都能得到较好控制。眩光的发生率在高度近视和超高度近视组明显,病人主诉夜晚视力下降,复视,驾驶困难。最佳矫正视力下降的原因可能与严重的haze有关。

    表4 各组PRK术后其他并发症发生率
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    Tab.4 The rate of complications after PRK in different groups

    分组

    Groups

    眼数

    Eyes

    屈光回退>1D

    Regression >1D

    激素性高眼压

    Steroid-induced

    IOP hypertension

    眩光
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    Glare

    最佳矫正视力下降2行

    Lost 2 line of BCVA

    眼数

    Eyes

    发生率(%)

    Rate

    眼数

    Eyes

    发生率(%)

    Rate

    眼数

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    发生率(%)

    Rate

    眼数

    Eyes

    发生率(%)

    Rate

    低中度近视 Low-medium myopia

    75

    4

    5.3

    3

    4.0
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    9

    12.0

    0

    0.0

    高度近视 High myopia

    84

    16

    19.0*

    8

    9.5

    27

    32.1*

    6
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    7.1*

    超高度近视 Super-high myopia

    52

    37

    71.2

    5

    9.6

    27

    51.9*

    7

    13.5*

    合 计 Total
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    211

    57

    27.0

    16

    7.6

    63

    29.9

    13

    6.2

    * 与低中度近视组比较 Compared with low-medium myopia,P<0.05 Δ 与高度近视组比较 Compared with high myopia,P<0.05

    五、角膜地形图术后表现
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    术后角膜地形图127眼(60.2%)呈均匀圆形,50眼(23.7%)呈规则领结形,26眼(12.3%)呈钥匙孔形或半圆形,8眼(3.8%)呈不规则形。平均偏心0.57 mm±0.23 mm,最大偏心距离1.20 mm,偏心多偏向鼻上方和上方。偏心切削也可能是造成术后最佳矫正视力下降的原因。

    讨 论

    一、PRK治疗近视的有效性和稳定性

    由于准分子激光性能的差别和切削方式不同,术后结果可能会有较大差异。早期激光治疗使用单区切削和较小的光学区,术后回退和haze均较重。本组病例采用扫描式切削方式及独特的修边区设计,预后情况优于Salz等[3]和Talamo等[4]的早期报道。关于PRK的疗效,国内外报道结论不一[3-6],但都显示低中度近视治疗效果优于高度近视。本组病例的随访结果也显示高度近视及超高度近视组术后1年裸眼视力远不及低中度近视组,手术矫正的有效性较差。各组术后1个月都呈轻度的过矫状态,随后屈光度逐渐向近视方向移动,低中度近视组
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    3~6个月逐渐稳定,而超高度近视组12个月时仍在波动,而且由于角膜上皮的过度增生和角膜基质的重新塑形,近视度数的回退仍在增加。

    二、PRK治疗散光的效果

    准分子激光矫正散光,现在常用的方法是以扫描式激光先作圆枕状切削矫正散光,然后作圆形切削矫正近视。本组病人术后各组散光度较术前减小,其中>2.00 D组散光减小明显,而<0.50 D组散光未见减小。分析激光不能完全矫正散光的原因:(1)激光切削后角膜上皮和基质的不规则愈合造成角膜前表面的不均匀;(2)病人手术取卧位时散光的轴向会发生变化,有报道病人坐位与卧位散光轴向改变达到30°[7,8];(3)激光切削偏心及病人的配合不佳;(4)近视度数的回退伴随着散光度数的回退。

    三、PRK治疗近视及散光的并发症

    主要有haze、屈光回退、激素性高眼压和眩光等。本组病人haze的发生率随着预矫屈光度的增加而严重。屈光回退发生于术后1~3个月,常伴有haze,角膜地形图形状不规则,这可能与角膜上皮过度增生及角膜前基质重新塑形有关。激素性高眼压的发生主要与用激素类药物过量及个体反应差异有关,本组病人3组间激素性高眼压的发生率无明显差异。眩光的发生率在高度近视病人显著,可能与高度近视光区过小有关。
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    四、PRK术后角膜地形图分析

    通过角膜地形图术后随访,可以解释术后视力恢复不良的原因[9]。均匀圆形和规则领结形地形图与半圆形、钥匙孔形地形图相比,术后裸眼视力好,而不规则形地形图术后裸视力最差[10]。术后角膜地形图大多偏离角膜光学中心,偏向鼻上方和上方居多。偏心0.5 mm以内不影响视力恢复。

    综上所述,PRK治疗低、中、高度近视及近视散光效果较好,但对于-9.00 D以上的超高度近视,治疗有效性、安全性、稳定性相对较差。

    作者简介:赫天耕(1972-),男,天津人,天津医科大学总医院眼科主治医师,在读硕士研究生,主要从事角膜病、屈光学、眼科激光、白内障等临床应用和研究。

    作者单位:赫天耕(天津医科大学总医院眼科 300052)
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    史秀茹(天津医科大学总医院眼科 300052)

    王力军(天津医科大学总医院眼科 300052)

    吴世英(天津医科大学总医院眼科 300052)

    参考文献:

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    [4] Talamo JH, Seibert K. Multicenter study of excimer photorefractive keratectomy for moderate myopia[J]. J Refract Surg, 1995, 11:238-247.

    [5] 刘双珍,夏晓波,黄佩刚,等. 准分子激光屈光性角膜切削术治疗近视和近视散光翌年临床观察[J]. 中国实用眼科杂志,1997,6:349-352.

    [6] 范忠义,蓝平,夏国英,等. 准分子激光角膜切削术治疗轻、中度近视一年疗效分析[J]. 中国实用眼科杂志,1998,7:432-434.
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    [7] Smith EM, Talamo JH, Assil KK, et al. Comparison of astigmatic axis in the seated and supine positions[J]. J Refract Corneal Surg, 1994, 10:615-620.

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    [9] Hursh PS, Schwartz-Goldstein BH. Corneal topography of phrase Ⅲ excimer laser PRK[J]. Ophthalmology, 1995, 102:963-977.

    [10] Almendral DF, Waller SG, Talamo JH. Corneal topography after single and multiple zone excimer PRK for moderate and high myopia[J]. Ophthalmology, 1993, 100(Suppl):108-114., 百拇医药