纤维增生性膀胱出口梗阻(附50例报告)
作者：李文圃 水冰 何翔 潘毓呜
单位：杭州市第一人民医院泌尿外科 杭州，310006
关键词：前列腺增生症；膀胱出口梗阻；前列腺切除术
临床泌尿外科杂志000704摘要 目的：探讨纤维增生性膀胱出口梗阻(FBOO )的诊断和开放手术的处理原则。方法：从317例开放手术治疗前列腺增生症(BPH )的病例中筛选出FBOO 50例，进行分析。结果：27例(54.0%)有膀胱颈挛缩，43例(86.0%)有膀胱颈后唇抬高。本组FBOO占同期BPH开放手术的15.8%。31例行腺体切除加Y-V成形加后唇楔形切除术，16例行腺体切除加后唇切除术，3例仅行腺体切除，结果以接受Y-V成形术者疗效最佳。结论：膀胱颈挛缩和膀胱颈后唇抬高是FBOO的主要原因，当BPH患者行B超、膀胱镜、直肠指检提示前列腺体积小，无中叶增生，膀胱颈后唇抬高时应高度怀疑有FBOO可能。开放手术治疗以腺体切除加Y-V成形加后唇楔形切除术疗效最佳。
, 百拇医药
Basic understanding of fibrotic BPH′s bladder outlet obstruction (Report of 50 cases)
LI Wen-pu SHUI Bing HE Xiang PAN Yu-ming
(Department of Urology,Hangzhou First Hospital,Hangzhou,310006)
Abstract Purpose:To discuss the diagnosis and open operation management principles of bladder outlet obstruction(BOO) due to prostatic fibrosis. Methods:50 prostate fibrosis cases are selected from 317 open operation cases of BPH and carefully analysed.Results:This type BOO cases are often accompanied with bladder neck diseases,such as bladder neck constraction(27 cases ,54.0%) and the elevation of bladder neck rear lip(43 cases,86.0%),etc.Conclusions:15.8% of all open operations of BPH are FBOO,they are not rare.To diagnose before operation and to handle during operation are difficult,it has its own character. We call it fibrotic bladder outlet obstruction(FBOO) in order to be more enlighting and practical to us.
, 百拇医药
Key words Benign prostatic hyperplasia Baldder outlet obstruction Prostatectomy
1991～1996年我们共行开放手术治疗前列腺增生症(BPH)317例，其中纤维增生性膀胱出口梗阻(FBOO)50例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组50例，其中5例为再次入院，3例为外院转入。年龄56～74岁，平均62.7岁。诊断标准：①有下尿路梗阻症状并排除前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱；②术中因无“外科性包膜”产生的间隙，无法完整地剥离出增生的腺体；③病理诊断为前列腺增生48例，其中8例伴有炎症，另2例为前列腺组织。符合上述三项条件者入选。
B超检查：大多显示为前列腺偏大，轻度增大，可有回声欠均、细小光点等情况，未发现突入膀胱的情况。
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尿道膀胱镜检查：34例，5例因无法通过尿道前列腺部而失败。膀胱颈口常有阻力感，弹性差，后唇抬高十分常见，表现为三角区及后尿道呈下陷状，颈部后唇突起，必须下压膀胱颈部才能见到输尿管嵴和输尿管开口，两侧叶均有不同程度的增生，但均不严重，有时可见后尿道炎症表现。
术前43例IPSS评分，平均(24.5±2.6)分。
1.2 手术方法
本组大多经耻骨上、耻骨后联合途经在直视下进行手术。先探查膀胱颈部、输尿管间嵴，再决定手术方案。如果无中叶增生，而示指又不能插入膀胱颈口则确诊为伴有膀胱颈挛缩，一般应同时进行Y-V 成形术。本组31例辅加了这一手术。在直视下锐性分次切除增生腺体，扩大尿道内径，使其可容纳一示指或更大一些。并使内面相对平整，后唇必须作楔形切除，并注意切断肌肉全层，使后唇与三角区持平。
本组切除腺体组织重量2～16 g，平均(6.5±3.0)g。
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2 结果
31例进行了腺体切除加Y-V 成形加后唇楔形切除术，16例进行腺体切除加后唇切除术，3例仅行腺体切除。术后结果：接受Y-V成形术者效果最好。5例再次入院者均为第1次未做成形手术者。21例得到随访，术后IPSS评分，平均(6.4±1.3)分。
3 讨论
FBOO在临床上并非少见，且有增多趋势，本组占全部BPH 开放手术的15.8% ，这类膀胱出口梗阻(BOO)常伴有膀胱颈口缩窄变小、后唇抬高、输尿管间嵴明显肥厚等病变情况，这在单纯性BPH较少见到。
3.1 有关疾病名称
FBOO有其特殊性，其发病因素多种多样，形成机制尚不明确，诊断也无统一标准，因此有前列腺纤维化、纤维增生型BPH、纤维化小前列腺、小体积BPH 、萎缩性前列腺、曾患前列腺炎的BPH 等多个名称〔1～4〕，其基本含意是指术中无法完整地剥离出增生前列腺体的BPH。我们经长期临床观察认为，这些名称均欠妥当，未准确地反映本病的病理学特征，又忽略了一个十分重要且常见的问题，即膀胱颈部病变的存在，而这又是产生BOO 的主要原因，因此我们认为统称为FBOO更好。这一概念虽然外延较广，比较笼统，但有利于在诊治过程中开扩思路，避免仅注意前列腺而忽略膀胱颈部病变情况。
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3.2 有关诊断问题
我们认为膀胱颈挛缩是产生FBOO 的重要原因。膀胱颈挛缩又称为膀胱颈硬化症，至今其病因、病理尚缺乏统一认识〔5〕，也无共同认可的病理诊断标准。在女性易于诊断，但在男性，特别是50岁以上的男性，因前列腺增生的存在，易被混淆和忽略。我们主要参照小川秀弥〔6〕提出的“术中示指不能象正常那样容易插入膀胱颈口，达不到后尿道即可确诊”的诊断标准。术中可见，膀胱颈口常有明显缩窄变小、缺乏弹性，均未发现有向膀胱腔内凸的中叶增生，而在膀胱镜下观察，颈口的缩窄变小并不明显。这点可能是膀胱镜检下较难确诊本病的重要原因。但膀胱镜检易于发现后唇抬高，可使镜鞘插入困难，甚至无法进行。这是术前诊断膀胱颈挛缩较有参考价值的重要征象。因此当发现后唇抬高、无中叶增生、体积较小时，应高度怀疑有膀胱颈挛缩的可能。本组5例膀胱镜检查失败可能与此有关。本组伴有膀胱颈病变者为86.0% ，说明这类FBOO与前列腺纤维化和膀胱颈挛缩等病变有十分密切的关系，而且这两种病变可同时存在〔7〕(本组有25例)，偶尔也可单独发生(本组有2例)。如果认识不足或忽略，易发生误诊、漏诊，以至误治、漏治。我们相信有相当一部分病例，病理诊断虽然为前列腺增生，但不是BPH ，至少不完全是BPH，而主要是膀胱颈部病变引起的BOO，只是目前的检测方法还无法准确区分出来，这就是FBOO 的特殊性和复杂性所在。
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很多学者都强调尿动力学检查对于BOO的重要性，认为对于术前合理选择病例和提高手术疗效有重要意义〔3，8〕。单纯以病史和体检确定BOO 的诊断，误诊率可达30%，而对年轻患者可达47%〔3〕。有时即使进行了这一检查，仍有误诊的可能〔2〕。
术前诊断：就目前的检测方法，术前明确诊断本病仍有困难，一般需经手术和病理才能确诊。因无特异性的体征与B超图像，故应对临床资料综合考虑、分析。下列几点有参考价值：①50岁以上男性有下尿路梗阻症状，但药物疗效差；②B超、膀胱镜、直肠指检提示前列腺体积小，无中叶增生，膀胱颈后唇抬高；③尿动力学检查有条件应常规进行。如能排除前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱等情况，并符合以上条件者均应高度怀疑有FBOO的可能。本组的确诊，主要靠术中所见及病理检查。
3.3 有关手术的几点认识
目前比较一致的观点是，经尿道腔内技术处理是治疗FBOO的首选方法。由于诊断不一定准确，如果一个术者忽略了FBOO的膀胱颈部病变，其进行腔内手术的效果可能要比开放手术好，因为腔内手术时会自觉不自觉地扩大膀胱颈口，而开放手术则不然，后者可能使病情变得更加复杂。
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开放手术的基本原则：根据FBOO的临床特点，应适当扩大膀胱颈口和尿道前列腺部的内径，使其可容纳一示指，对抬高的后唇必须行楔形切除并切断全层肌肉，使其成漏斗状。要保证达到上述要求，常需同时进行Y-V成形术。本组手术失败病例的主要原因可能是手法粗暴、盲目操作，既损伤撕裂前列腺包膜、膀胱颈部，甚至损伤直肠，又使膀胱颈部后尿道内表面粗糙不平，造成血液循环不畅，同时又忽略了膀胱颈部病变的处理。因此在处理这类FBOO时不应只注意前列腺而忽略了膀胱颈部问题。合理的开放手术其临床效果可以不亚于腔内手术。
参考文献
1，卫中庆，周志耀，陈承志，等.纤维增生型前列腺增生症.中华泌尿外科杂志，1997，18：146～148
2，周芳坚，齐芯，申鹏飞，等.小体积前列腺增生所致膀胱颈部梗阻的诊治体会.中华泌尿外科杂志，1998，19：104～106
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3，尚平，马永江.膀胱出口梗阻的动力学诊断.中华泌尿外科杂志，1992，13：68～89
4，鲁功成.前列腺增生症外科治疗的部分问题.临床泌尿外科杂志，1999.14：1～2
5，骆毅，于兰馥，骆曼林，主编.女性泌尿科学.北京：人民卫生出版社，1987.96～98
6，小川秀弥，张衡译，张启良校.膀胱颈部硬化症——概念、诊断与治疗.国外医学泌尿系统分册.1986，5：33～34
7，吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.944～944
8，周芳坚，谢晋良，申鹏飞，等.尿动力学检查在处理前列腺增生中的意义.中华泌尿外科杂志，1998，19：271～273
收稿 1999-09-27
修回 2000-02-18, http://www.100md.com
单位：杭州市第一人民医院泌尿外科 杭州，310006
关键词：前列腺增生症；膀胱出口梗阻；前列腺切除术
临床泌尿外科杂志000704摘要 目的：探讨纤维增生性膀胱出口梗阻(FBOO )的诊断和开放手术的处理原则。方法：从317例开放手术治疗前列腺增生症(BPH )的病例中筛选出FBOO 50例，进行分析。结果：27例(54.0%)有膀胱颈挛缩，43例(86.0%)有膀胱颈后唇抬高。本组FBOO占同期BPH开放手术的15.8%。31例行腺体切除加Y-V成形加后唇楔形切除术，16例行腺体切除加后唇切除术，3例仅行腺体切除，结果以接受Y-V成形术者疗效最佳。结论：膀胱颈挛缩和膀胱颈后唇抬高是FBOO的主要原因，当BPH患者行B超、膀胱镜、直肠指检提示前列腺体积小，无中叶增生，膀胱颈后唇抬高时应高度怀疑有FBOO可能。开放手术治疗以腺体切除加Y-V成形加后唇楔形切除术疗效最佳。
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Basic understanding of fibrotic BPH′s bladder outlet obstruction (Report of 50 cases)
LI Wen-pu SHUI Bing HE Xiang PAN Yu-ming
(Department of Urology,Hangzhou First Hospital,Hangzhou,310006)
Abstract Purpose:To discuss the diagnosis and open operation management principles of bladder outlet obstruction(BOO) due to prostatic fibrosis. Methods:50 prostate fibrosis cases are selected from 317 open operation cases of BPH and carefully analysed.Results:This type BOO cases are often accompanied with bladder neck diseases,such as bladder neck constraction(27 cases ,54.0%) and the elevation of bladder neck rear lip(43 cases,86.0%),etc.Conclusions:15.8% of all open operations of BPH are FBOO,they are not rare.To diagnose before operation and to handle during operation are difficult,it has its own character. We call it fibrotic bladder outlet obstruction(FBOO) in order to be more enlighting and practical to us.
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Key words Benign prostatic hyperplasia Baldder outlet obstruction Prostatectomy
1991～1996年我们共行开放手术治疗前列腺增生症(BPH)317例，其中纤维增生性膀胱出口梗阻(FBOO)50例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组50例，其中5例为再次入院，3例为外院转入。年龄56～74岁，平均62.7岁。诊断标准：①有下尿路梗阻症状并排除前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱；②术中因无“外科性包膜”产生的间隙，无法完整地剥离出增生的腺体；③病理诊断为前列腺增生48例，其中8例伴有炎症，另2例为前列腺组织。符合上述三项条件者入选。
B超检查：大多显示为前列腺偏大，轻度增大，可有回声欠均、细小光点等情况，未发现突入膀胱的情况。
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尿道膀胱镜检查：34例，5例因无法通过尿道前列腺部而失败。膀胱颈口常有阻力感，弹性差，后唇抬高十分常见，表现为三角区及后尿道呈下陷状，颈部后唇突起，必须下压膀胱颈部才能见到输尿管嵴和输尿管开口，两侧叶均有不同程度的增生，但均不严重，有时可见后尿道炎症表现。
术前43例IPSS评分，平均(24.5±2.6)分。
1.2 手术方法
本组大多经耻骨上、耻骨后联合途经在直视下进行手术。先探查膀胱颈部、输尿管间嵴，再决定手术方案。如果无中叶增生，而示指又不能插入膀胱颈口则确诊为伴有膀胱颈挛缩，一般应同时进行Y-V 成形术。本组31例辅加了这一手术。在直视下锐性分次切除增生腺体，扩大尿道内径，使其可容纳一示指或更大一些。并使内面相对平整，后唇必须作楔形切除，并注意切断肌肉全层，使后唇与三角区持平。
本组切除腺体组织重量2～16 g，平均(6.5±3.0)g。
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2 结果
31例进行了腺体切除加Y-V 成形加后唇楔形切除术，16例进行腺体切除加后唇切除术，3例仅行腺体切除。术后结果：接受Y-V成形术者效果最好。5例再次入院者均为第1次未做成形手术者。21例得到随访，术后IPSS评分，平均(6.4±1.3)分。
3 讨论
FBOO在临床上并非少见，且有增多趋势，本组占全部BPH 开放手术的15.8% ，这类膀胱出口梗阻(BOO)常伴有膀胱颈口缩窄变小、后唇抬高、输尿管间嵴明显肥厚等病变情况，这在单纯性BPH较少见到。
3.1 有关疾病名称
FBOO有其特殊性，其发病因素多种多样，形成机制尚不明确，诊断也无统一标准，因此有前列腺纤维化、纤维增生型BPH、纤维化小前列腺、小体积BPH 、萎缩性前列腺、曾患前列腺炎的BPH 等多个名称〔1～4〕，其基本含意是指术中无法完整地剥离出增生前列腺体的BPH。我们经长期临床观察认为，这些名称均欠妥当，未准确地反映本病的病理学特征，又忽略了一个十分重要且常见的问题，即膀胱颈部病变的存在，而这又是产生BOO 的主要原因，因此我们认为统称为FBOO更好。这一概念虽然外延较广，比较笼统，但有利于在诊治过程中开扩思路，避免仅注意前列腺而忽略膀胱颈部病变情况。
, 百拇医药
3.2 有关诊断问题
我们认为膀胱颈挛缩是产生FBOO 的重要原因。膀胱颈挛缩又称为膀胱颈硬化症，至今其病因、病理尚缺乏统一认识〔5〕，也无共同认可的病理诊断标准。在女性易于诊断，但在男性，特别是50岁以上的男性，因前列腺增生的存在，易被混淆和忽略。我们主要参照小川秀弥〔6〕提出的“术中示指不能象正常那样容易插入膀胱颈口，达不到后尿道即可确诊”的诊断标准。术中可见，膀胱颈口常有明显缩窄变小、缺乏弹性，均未发现有向膀胱腔内凸的中叶增生，而在膀胱镜下观察，颈口的缩窄变小并不明显。这点可能是膀胱镜检下较难确诊本病的重要原因。但膀胱镜检易于发现后唇抬高，可使镜鞘插入困难，甚至无法进行。这是术前诊断膀胱颈挛缩较有参考价值的重要征象。因此当发现后唇抬高、无中叶增生、体积较小时，应高度怀疑有膀胱颈挛缩的可能。本组5例膀胱镜检查失败可能与此有关。本组伴有膀胱颈病变者为86.0% ，说明这类FBOO与前列腺纤维化和膀胱颈挛缩等病变有十分密切的关系，而且这两种病变可同时存在〔7〕(本组有25例)，偶尔也可单独发生(本组有2例)。如果认识不足或忽略，易发生误诊、漏诊，以至误治、漏治。我们相信有相当一部分病例，病理诊断虽然为前列腺增生，但不是BPH ，至少不完全是BPH，而主要是膀胱颈部病变引起的BOO，只是目前的检测方法还无法准确区分出来，这就是FBOO 的特殊性和复杂性所在。
, 百拇医药
很多学者都强调尿动力学检查对于BOO的重要性，认为对于术前合理选择病例和提高手术疗效有重要意义〔3，8〕。单纯以病史和体检确定BOO 的诊断，误诊率可达30%，而对年轻患者可达47%〔3〕。有时即使进行了这一检查，仍有误诊的可能〔2〕。
术前诊断：就目前的检测方法，术前明确诊断本病仍有困难，一般需经手术和病理才能确诊。因无特异性的体征与B超图像，故应对临床资料综合考虑、分析。下列几点有参考价值：①50岁以上男性有下尿路梗阻症状，但药物疗效差；②B超、膀胱镜、直肠指检提示前列腺体积小，无中叶增生，膀胱颈后唇抬高；③尿动力学检查有条件应常规进行。如能排除前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱等情况，并符合以上条件者均应高度怀疑有FBOO的可能。本组的确诊，主要靠术中所见及病理检查。
3.3 有关手术的几点认识
目前比较一致的观点是，经尿道腔内技术处理是治疗FBOO的首选方法。由于诊断不一定准确，如果一个术者忽略了FBOO的膀胱颈部病变，其进行腔内手术的效果可能要比开放手术好，因为腔内手术时会自觉不自觉地扩大膀胱颈口，而开放手术则不然，后者可能使病情变得更加复杂。
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开放手术的基本原则：根据FBOO的临床特点，应适当扩大膀胱颈口和尿道前列腺部的内径，使其可容纳一示指，对抬高的后唇必须行楔形切除并切断全层肌肉，使其成漏斗状。要保证达到上述要求，常需同时进行Y-V成形术。本组手术失败病例的主要原因可能是手法粗暴、盲目操作，既损伤撕裂前列腺包膜、膀胱颈部，甚至损伤直肠，又使膀胱颈部后尿道内表面粗糙不平，造成血液循环不畅，同时又忽略了膀胱颈部病变的处理。因此在处理这类FBOO时不应只注意前列腺而忽略了膀胱颈部问题。合理的开放手术其临床效果可以不亚于腔内手术。
参考文献
1，卫中庆，周志耀，陈承志，等.纤维增生型前列腺增生症.中华泌尿外科杂志，1997，18：146～148
2，周芳坚，齐芯，申鹏飞，等.小体积前列腺增生所致膀胱颈部梗阻的诊治体会.中华泌尿外科杂志，1998，19：104～106
, 百拇医药
3，尚平，马永江.膀胱出口梗阻的动力学诊断.中华泌尿外科杂志，1992，13：68～89
4，鲁功成.前列腺增生症外科治疗的部分问题.临床泌尿外科杂志，1999.14：1～2
5，骆毅，于兰馥，骆曼林，主编.女性泌尿科学.北京：人民卫生出版社，1987.96～98
6，小川秀弥，张衡译，张启良校.膀胱颈部硬化症——概念、诊断与治疗.国外医学泌尿系统分册.1986，5：33～34
7，吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.944～944
8，周芳坚，谢晋良，申鹏飞，等.尿动力学检查在处理前列腺增生中的意义.中华泌尿外科杂志，1998，19：271～273
收稿 1999-09-27
修回 2000-02-18, http://www.100md.com