联用尿道电切镜和腹腔镜行膀胱袖套状切除及肾输尿管全切
作者：张旭 叶章群 李家贵 杨为民 陈忠 宋晓东 周四维 庄乾元 杜广辉 陈志强
单位：同济医科大学附属同济医院泌尿外科 武汉，430033
关键词：
临床泌尿外科杂志000716 我科新近开展了经尿道和腹腔途径联合采用尿道膀胱镜和腹腔镜行肾输尿管全切及膀胱部分切除术，经1例临床试用，证明手术设计合理，方法相对简便，患者损伤小，术后恢复快，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，男，33岁。反复无痛性肉眼血尿1年，X线检查提示左侧输尿管占位性病变，肾积水，肾功能减退；右侧肾、输尿管及膀胱未见异常。尿脱落细胞学检查发现移行上皮癌细胞。术前辅助检查无手术禁忌证。
, 百拇医药
1.2 手术方法
首先取截石位，用膀胱镜观察膀胱内有无肿瘤病变，并从患侧输尿管开口插入输尿管导管。在该导管的指引下用钩形电刀环绕输尿管导管行输尿管袖套状切除。将输尿管壁内段与膀胱壁完全游离。拔除输尿管导管，撤出电切镜，膀胱内留置F22双腔导尿管。再将患者转为患侧向上的全侧卧位，常规制备人工气腹，腹腔内压力为1.33～2.00 kPa。在脐旁(患侧)、脐和髂前上棘连线与腹外斜肌外缘交点、脐和肋弓连线与腹外斜肌外缘交点分别插入10 cm、10 cm和5 cm套管，并置入相应的腔内操作器械。根据手术要求，在第12肋下缘和髂前上棘连线中点平面与腋前线交点处加插1个5 cm的操作套管。从结肠脾屈开始，沿降结肠旁沟全程切开侧腹膜和脾结肠韧带。用电剪刀纵行剪开肾周筋膜，游离肾脏下极，找到输尿管，在病变部位以下用钛夹夹闭输尿管。分离输尿管至输尿管末端，将输尿管从膀胱游离下来。分离肾脏周边的纤维脂肪组织，完全游离肾脏，显露肾动、静脉及精索静脉，用钛夹分别钳夹并离断。将肾输尿管放入垃圾袋，扩大脐与髂前上棘连线间切口，从该切口取出垃圾袋，并经该切口留置肾窝橡皮引流管1根。放出腹腔内气体，常规缝合腹壁切口。手术历时4.5 h。
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术后常规抗感染处理，不作膀胱冲洗。术后24～48 h拔除腹腔引流管，术后6 d拔除导尿管。
2 结果
患者术后10 h即可下床活动，18 h肠道通气，7 d出院。病理报告为左输尿管上段移行上皮癌Ⅰ级。
3 讨论
上尿路移行细胞癌的经典手术方式为经腰部和下腹部切口行肾输尿管全切及膀胱壁部分切除术。这种手术方式繁琐，对患者的损伤重、创伤大，患者术后卧床时间长、恢复慢。Clayman于1991年首次采用腹腔镜技术治疗肾盂移行细胞癌，其适应证包括肾盂及输尿管上段移行细胞癌、有症状的输尿管反流等。这种手术方式具有微创、患者术后恢复快、住院时间短等优点。但由于肾输尿管解剖位置的原因，其手术难度大，技术要求较高，制约了此项技术的广泛推广。
本手术的要点主要为输尿管末端和肾蒂血管的处理。对本患者采用了钩形刀作患侧输尿管口袖套状切除，使腹腔镜下输尿管末端切除更加容易。我们在输尿管口作袖套状电切后及时放置导尿管引流膀胱，尽早夹闭输尿管以阻断患侧尿液，减少漏尿和术中肿瘤种植的可能。在肾蒂血管的处理上，我们在分离肾下极及输尿管后即分离肾动、静脉，然后游离肾脏其他部分，以减少出血，使术野更清晰。
虽然采用腹腔镜技术行肾输尿管全切加膀胱壁部分切除的时间不长，其手术技能及方法还有许多值得改进之处，但已显露出较大优越性。随着腔内操作器械的改进和手术医生操作技能的提高，将会有越来越多的患者接受这种手术方式的治疗。
收稿 2000-05-08, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院泌尿外科 武汉，430033
关键词：
临床泌尿外科杂志000716 我科新近开展了经尿道和腹腔途径联合采用尿道膀胱镜和腹腔镜行肾输尿管全切及膀胱部分切除术，经1例临床试用，证明手术设计合理，方法相对简便，患者损伤小，术后恢复快，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，男，33岁。反复无痛性肉眼血尿1年，X线检查提示左侧输尿管占位性病变，肾积水，肾功能减退；右侧肾、输尿管及膀胱未见异常。尿脱落细胞学检查发现移行上皮癌细胞。术前辅助检查无手术禁忌证。
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1.2 手术方法
首先取截石位，用膀胱镜观察膀胱内有无肿瘤病变，并从患侧输尿管开口插入输尿管导管。在该导管的指引下用钩形电刀环绕输尿管导管行输尿管袖套状切除。将输尿管壁内段与膀胱壁完全游离。拔除输尿管导管，撤出电切镜，膀胱内留置F22双腔导尿管。再将患者转为患侧向上的全侧卧位，常规制备人工气腹，腹腔内压力为1.33～2.00 kPa。在脐旁(患侧)、脐和髂前上棘连线与腹外斜肌外缘交点、脐和肋弓连线与腹外斜肌外缘交点分别插入10 cm、10 cm和5 cm套管，并置入相应的腔内操作器械。根据手术要求，在第12肋下缘和髂前上棘连线中点平面与腋前线交点处加插1个5 cm的操作套管。从结肠脾屈开始，沿降结肠旁沟全程切开侧腹膜和脾结肠韧带。用电剪刀纵行剪开肾周筋膜，游离肾脏下极，找到输尿管，在病变部位以下用钛夹夹闭输尿管。分离输尿管至输尿管末端，将输尿管从膀胱游离下来。分离肾脏周边的纤维脂肪组织，完全游离肾脏，显露肾动、静脉及精索静脉，用钛夹分别钳夹并离断。将肾输尿管放入垃圾袋，扩大脐与髂前上棘连线间切口，从该切口取出垃圾袋，并经该切口留置肾窝橡皮引流管1根。放出腹腔内气体，常规缝合腹壁切口。手术历时4.5 h。
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术后常规抗感染处理，不作膀胱冲洗。术后24～48 h拔除腹腔引流管，术后6 d拔除导尿管。
2 结果
患者术后10 h即可下床活动，18 h肠道通气，7 d出院。病理报告为左输尿管上段移行上皮癌Ⅰ级。
3 讨论
上尿路移行细胞癌的经典手术方式为经腰部和下腹部切口行肾输尿管全切及膀胱壁部分切除术。这种手术方式繁琐，对患者的损伤重、创伤大，患者术后卧床时间长、恢复慢。Clayman于1991年首次采用腹腔镜技术治疗肾盂移行细胞癌，其适应证包括肾盂及输尿管上段移行细胞癌、有症状的输尿管反流等。这种手术方式具有微创、患者术后恢复快、住院时间短等优点。但由于肾输尿管解剖位置的原因，其手术难度大，技术要求较高，制约了此项技术的广泛推广。
本手术的要点主要为输尿管末端和肾蒂血管的处理。对本患者采用了钩形刀作患侧输尿管口袖套状切除，使腹腔镜下输尿管末端切除更加容易。我们在输尿管口作袖套状电切后及时放置导尿管引流膀胱，尽早夹闭输尿管以阻断患侧尿液，减少漏尿和术中肿瘤种植的可能。在肾蒂血管的处理上，我们在分离肾下极及输尿管后即分离肾动、静脉，然后游离肾脏其他部分，以减少出血，使术野更清晰。
虽然采用腹腔镜技术行肾输尿管全切加膀胱壁部分切除的时间不长，其手术技能及方法还有许多值得改进之处，但已显露出较大优越性。随着腔内操作器械的改进和手术医生操作技能的提高，将会有越来越多的患者接受这种手术方式的治疗。
收稿 2000-05-08, 百拇医药